Закономерности системных метаболических расстройств при дородовом излитии околоплодных вод, их значение как объективных критериев возможности пролонга

Преждевременное излитие околоплодных вод и патогенетическое обоснование возможности пролонгации беременности при указанной патологии остаются актуальными до настоящего момента. Наиболее частой причиной преждевременного излития околоплодных вод и инициации родовой деятельности является разрыв околоплодных оболочек, имеющий место от 30% до 60% всех преждевременных родов [1–3].

Особое внимание в последние годы отводится изучению проблем патогенеза и патогенетического обоснования новых принципов прогнозирования преждевременного отхождения околоплодных вод в сроки гестации 22–34 недели, когда еще не завершено формирование плода, его нервной, иммунной, эндокринной систем. Данные литературы свидетельствуют о том, что в ряде случаев дородового излития околоплодных вод в указанные сроки гестации возможна пролонгация беременности на фоне адекватной комплексной терапии [1, 2].

До настоящего момента нет единой концепции относительно формирования несостоятельности околоплодных оболочек, приводящей к их преждевременному разрыву. Как известно, типовые патологические процессы при различных формах патологии беременности инфекционной и неинфекционной природы сопровождаются зачастую системными или локальными нарушениями гемодинамики в маточно-плацентарном комплексе, развитием циркуляторной, гемической или тканевой гипоксии. В этих случаях дестабилизация биологических мембран клеток, межклеточного вещества, в том числе околоплодных оболочек, может явиться одним из пусковых механизмов индукции образования цитокинов клетками моноцитарно-макрофагальной и лимфоидной систем, а также развития цитокин-опосредованного синдрома системного воспалительного ответа [4–7].

Целью настоящего исследования явилось изучение характера системных метаболических расстройств при прежде­временном разрыве плодных оболочек (ПРПО), патогенетическое обоснование новых объективных критериев возможности пролонгирования беременности при указанной патологии на фоне адекватной комплексной терапии.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 64 пациенток, находившихся на лечении в ГУЗ Перинатальный центр Саратовской области в 2012–2014 гг. Критериями включения пациенток в исследование явилось осложнение беременности преждевременным разрывом плодных оболочек при сроках гестации 22–34 недели, отсутствие клинических и лабораторных признаков реализации восходящей инфекции, в частности лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом влево в периферической крови.

Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелые формы преэклампсии и экстрагенитальной патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гломерулонефрит и др.), наличие у пациентки синдрома задержки роста плода II и III степени.

Контрольную группу составили 40 женщин с физиологически протекающей беременностью с аналогичными сроками гестации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало оценку общего состояния беременных, 3-часовую термометрию, контроль гемодинамических параметров, количества и характера подтекающих вод, ежедневный клинический анализ крови, исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2–3 дня и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам, а также определение С-реактивного белка в крови 1 раз в 3 дня.

Для антенатальной диагностики состояния плода использовали ультразвуковую фетометрию и плацентометрию, ежедневную оценку индекса амниотической жидкости, а также допплерографическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии раз в 2–3 дня. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени и допплерометрию плодового и плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом аппарате Voluson e8 Еxpert, кардиотокографию проводили ежедневно аппаратом Sonicaid Team Cape.

Сравнительная оценка ряда клинико-лабораторных показателей проведена при поступлении беременной с преждевременным разрывом плодных оболочек в стационар (до проведения терапии) и в момент начала родовой деятельности.

Для выявления формирования и степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа проводился мониторинг температурной реакции, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лейкоцитарной формулы, белкового спектра крови.

Для реализации поставленной в работе цели, выявления возможности пролонгирования беременности при ПРПО, раннего выявления признаков системной воспалительной реакции проведена оценка содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида) общепринятыми спектрофотометрическими методами исследования, а также количественное определение перекисей (OxyStat) на иммуноферментном анализаторе «Alfa Prime» фирмы Meredith Diagnostics (реактивы фирмы Bender Medsystems). Одновременно изучены общий антиоксидантный статус, активность супероксиддисмутазы (СОД) и церулоплазмина с использованием соответственно реактивов «Bender Medsystems» (Австрия) и реактива «Sentinel» (Италия).

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. Статистически значимыми различия считали при уровне р ≤ 0,05.

Результаты

Как показали результаты комплексного обследования беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, при поступлении пациенток в стационар (до проведения комплексной терапии) не было выявлено классических клинических симптомов развития синдрома системного воспалительного ответа. Тем не менее имелись определенные системные метаболические расстройства, в частности, выраженная диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и возрастания уровня в крови α1-, α2-, β-глобулиновых фракций крови (табл. 1). Между тем уровень γ-глобулинов в крови не отличался от показателя группы контроля, что являлось интегративным показателем отсутствия неспецифической поликлональной стимуляции В-лимфоцитов при указанной форме патологии.

В то же время имело место возрастание содержания в крови белков острой фазы, в частности, С-реактивного белка и фибриногена (табл. 1).

В соответствии с данными литературы, формирование несостоятельности околоплодных оболочек может быть обусловлено развитием воспалительного процесса в системе «мать–плацента–плод», характеризующегося типовым освобождением клеточных и гуморальных медиаторов альтерации с последующими нарушениями микроциркуляции, регионарного кровотока и системной гемодинамики, развитием гипоксического синдрома.

В свою очередь, эфферентным звеном деструкции мембран клеток, компонентов межклеточного вещества, образования модифицированных форм белковых и липидных компонентов плазмы крови, клеток и тканей является активация свободнорадикального окисления в связи с образованием активных форм кислорода в условиях гипоксии.

Вышеизложенное определило необходимость сравнительной оценки чувствительности традиционных критериев развития синдрома системного воспалительного ответа с интегративными показателями состояния процессов липопероксидации и антирадикальной защиты клеток при несостоятельности околоплодных оболочек в случаях осложнения гестации ПРПО.

Результаты проведенных нами исследований позволили выявить новую закономерность системных метаболических расстройств при беременности, осложненной дородовым излитием околоплодных вод. Как оказалось, преждевременный разрыв околоплодных мембран возникает на фоне системной активации процессов липопероксидации, о чем свидетельствовало возрастание содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида) и показателя суммарного оксидативного статуса (табл. 2).

Состояние антиоксидантной системы крови обнаруживало параллелизм с активацией свободнорадикального окисления, на что указывало возрастание показателя общего антиоксидантного статуса (TAS), активация СОД и повышение уровня церулоплазмина в сыворотке крови (табл. 2).

Таким образом, несмотря на компенсаторную активацию антирадикальных механизмов защиты, имела место интенсификация образования продуктов липопероксидации, свидетельствующая о деградации липидных компонентов мембран клеток и межклеточного вещества в связи с относительной недостаточностью антиоксидантной системы крови. Одновременно имело место повышение уровня молекул средней массы, свидетельствующее о развитии выраженной аутоинтоксикации у обследованных пациенток (табл. 2).

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что формирование несостоятельности околоплодных оболочек в случаях преждевременного излития околоплодных вод возникает на фоне системных метаболических расстройств в виде развития диспротеинемии, повышения уровня в крови острофазных белков, промежуточных продуктов липопероксидации, нарастания эндогенной интоксикации на фоне относительной недостаточности механизмов антирадикальной защиты биомембран и межклеточного вещества.

Как указывалось выше, одной из задач данного исследования явилось патогенетическое обоснование возможностей пролонгирования недоношенной беременности при ПРПО на основе мониторинга традиционных клинических и метаболических признаков синдрома системного воспалительного ответа и использованных нами показателей состояния процессов липопероксидации и антиоксидантной системы крови.

Для обеспечения возможности пролонгирования беременности пациенток с ПРПО госпитализировали в специализированные палаты, оборудованные бактерицидными лампами; проводилось исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2–3 дня, контроль количества и характера подтекающих вод, 3-часовая термометрия, оценка клеточного состава периферической крови и ее белкового спектра.

Всем пациенткам осуществлялась токолитическая терапия в течение 48–72 часов для проведения курса терапии глюкокортикоидами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Токолитическая терапия включала использование β2-адрено­миметика — Гинипрала, который вводился внутривенно со скоростью 0,075 мкг/мин и с последующим энтеральным приемом в дозе 2–3 мг/сут. Одновременно назначали антибиотики для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, наиболее часто использовали цефалоспорины III поколения (цефтриаксон в суточной дозе 2 г) в течение 5–7 дней.

Повторное комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с ПРПО позволило выявить определенную динамику системных метаболических расстройств в крови, характеризующуюся дальнейшим нарастанием уровня острофазных белков, аутоинтоксикации, усилением свободнорадикальной деградации биомембран клеток на фоне относительной недостаточности антиоксидантной системы крови. В то же время еще более снижалось содержание альбуминов в крови при одновременном преобладании α1-, α2-глобулиновых фракций на фоне дальнейшего возрастания уровня β-глобулинов (табл. 1, 2).

Как известно, нарастание уровня острофазных белков при развитии синдрома системного воспалительного ответа обеспечивает ряд защитно-приспособительных реакций, направленных на инактивацию свободных радикалов, инфекционных патогенных агентов и регуляцию коагуляционного потенциала крови [5].

В то же время возрастание уровня острофазных белков в крови, прогрессирующая диспротеинемия свидетельствовали об усилении цитокинопосредованного влияния на функциональную активность гепатоцитов.

В процессе мониторинга комплекса клинико-лабораторных показателей было обнаружено, что у наблюдаемых нами пациенток с ПРПО спустя 10–12 дней с момента начала излития вод отмечено прогрессирование системных метаболических сдвигов, свидетельствующих о развитии синдрома системного воспалительного ответа. Так, имела место дальнейшая активация процессов липопероксидации, достигающая максимума в период начала родовой деятельности у беременных с ПРПО, на что указывало нарастание уровня диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и суммарного количества перекисей в крови беременных с ПРПО (табл. 2).

Показатели общего антиоксидантного статуса, активности СОД и содержание церулоплазмина в крови оставались выше показателей группы контроля, как и в предыдущий период наблюдения (табл. 2).

Таким образом, проведенный нами мониторинг традиционных показателей синдрома системного воспалительного ответа и рекомендуемых нами критериев свободнорадикальной дестабилизации биосистем позволил дать объективную оценку общесоматического статуса матери и плода, свидетельствующую о необходимости завершения пролонгации беременности.

На фоне указанной терапии беременность у пациенток основной группы удалось пролонгировать в среднем на 10 дней (10,8 ± 2,4 дня), что привело к спонтанному развитию родовой деятельности, которая завершилась преждевременными родами через естественные родовые пути. Две беременных (3,2%) в связи с наличием рубца на матке при вступлении в роды были родоразрешены путем операции кесарева сечения.

Антенатальной и ранней неонатальной смертности у детей обследованных нами пациенток не было, послеродовый период у наблюдаемых пациенток протекал без осложнений.

Выводы

1. Адекватная комплексная терапия беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, создание необходимых условий для профилактики инфицирования матери и плода, а также постоянный мониторинг показателей общесоматического статуса, традиционных критериев синдрома системного воспалительного ответа и рекомендуемых нами показателей состояния процессов липопероксидации, аутоинтоксикации и антиоксидантной системы крови позволили пролонгировать беременность у пациенток с ПРПО на 10–12 дней без развития осложнений у матери и плода. Последнее способствовало повышению морфофункциональной зрелости недоношенных детей.
2. Одним из патогенетических факторов несостоятельности околоплодных оболочек и преждевременного излития вод является свободнорадикальная дестабилизация мембран клеток и межклеточного вещества, в качестве объективных критериев которой может быть использована оценка содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) и активности антиоксидантной системы крови.
3. Патогенетически обоснованными критериями прекращения пролонгации беременности у данного контингента пациенток явились возрастание интенсивности свободнорадикальной дестабилизации мембран клеток, усиление процессов аутоинтоксикации на фоне относительной недостаточности механизмов антирадикальной защиты клеток и межклеточного вещества, прогрессирующая диспротеинемия.

1. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с.
2. Максимович О. Н. Дородовое излитие околоплодных вод: причины, диагностика, ведение беременности и родов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2006. № 3 (49). С. 207–212.
3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. проф. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2000. 379 с.
4. Активация липопероксидации как ведущий патогенетический фактор развития типовых патологических процессов и заболеваний / Под ред. В. М. Попкова, Н. П. Чесноковой, М. Ю. Ледванова. Саратов: Изд-во СГМУ, 2012. 366 с.
5. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Ч. 1. СПб: ЭЛБИ, 1999. 618 с.
6. Кетлинский С. А., Симбирцев А. С. Цитокины. СПб: Изд-во Фолиант, 2008. 552 с.
7. Инфекционный процесс / Под ред. Н. П. Чесноковой, А. В. Михайлова. М.: Академия естествознания, 2006. 434 с.

Л. И. Дятлова*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Н. П. Чеснокова**, доктор медицинских наук, профессор
И. Е. Рогожина**, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Глухова**, доктор медицинских наук, профессор

* ГУЗ Перинатальный центр СО, Саратов
** ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

¹ Контактная информация: PCSO@yandex.ru