Риск артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом в возрастном аспекте

На сегодняшний день ожирение представляет собой актуальную проблему для всего мира, что связано с его прогрессивным распространением [1]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозируют увеличение количества детей с избыточным весом и ожирением к 2020 г. до 9,1% (60 млн детей), при этом примерно половину из них составят дети в возрасте до 6 лет [2]. Результаты современных исследований позволяют найти младенческие истоки ожирения, которые связаны с состоянием здоровья и питания матери во время беременности, характером питания в раннем возрасте, и именно случаи ранней манифестации ожирения отличаются наиболее тяжелым течением и высокими степенями избытка массы тела [3, 4].

Ожирение ассоциируется с такими соматическими заболеваниями, как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, поражение опорно-двигательной системы, заболевания печени и желчевыводящих путей, дыхательной системы, злокачественные новообразования, депрессия, психические расстройства и другие, которые развиваются уже в молодом возрасте и приводят к формированию метаболического синдрома (МС).

Метаболический синдром — это совокупность гормональных и метаболических нарушений, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, объединенная общим патофизиологическим компонентом — инсулинорезистентностью [5]. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных в рамках синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важнейшим фактором инвалидизации и смертности населения [6, 7].

По многочисленным данным зарубежных и отечественных авторов доказано, что одним из самых ранних проявлений МС является артериальная гипертензия (АГ) [8].

Актуальными являются исследования, направленные на выявление факторов риска развития АГ при метаболическом синдроме и на диагностику отдельных компонентов МС у детей, особенно младшей возрастной группы, что будет способствовать своевременному началу профилактических мероприятий по предупреждению как его формирования в целом, так и развития АГ.

Цель исследования: выявить факторы риска АГ у детей с МС в возрастном аспекте.

Материалы и методы. Было проведено полное клинико-инструментальное обследование 100 детей с ожирением в возрасте 4–17 лет, из них 36 детей от 4 до 10 лет и 64 человек от 11 до 17 лет.

В обследование входило изучение жалоб, анамнеза заболевания. Оценивалось физическое развитие, включающее определение роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), стандартные отклонения (Standard deviation score, SDS) ИМТ, окружности талии (ОТ).

Состояние жирового обмена оценивалось по показателям биохимического анализа крови, таким как уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Углеводный обмен изучался по уровню глюкозы натощак с помощью биохимического анализатора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на аппарате Multiskan Ex (Thermo Elektron Финляндия), НОМА-индекс рассчитывали по формуле: HOMA = (ИРИ × Гл)/22,5, где ИРИ — концентрация инсулина в сыворотке натощак, мкЕД/мл, Гл — глюкоза плазмы натощак, ммоль/л.

Изучение эндокринной системы проводилось путем исследования гормонального профиля (уровень кортизола (К), пролактина (ПР), тестостерона (Т), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е)). Гормоны определяли стандартными методиками — иммуноферментным и радиоиммунным способами (набором РИО-Т

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы проводилась по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ЭКГ с помощью системы «Кардиотехника-4000 АД» (фирма «Инкарт», г. Санкт-Петербург, Россия). Ширина манжеты подбиралась в соответствии с окружностью плеча по общепринятым рекомендациям. Аппарат является автоматическим, программируемым монитором для определения артериального давления (АД), ЭКГ и пульса по осциллометрическому принципу.

Состояние сосудистой стенки оценивалось методом объемной сфигмографии с помощью прибора ПО BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия). Для выявления нарушения эластичности сосудистой стенки были использованы наиболее значимые показатели: 1) WVao (СРПВ) — скорость пульсовой волны в аорте, определенная по времени распространения отраженной волны; 2) ASI — индекс ригидности артерий; 3) Alx — индекс аугментации — показатель, который, в первую очередь, характеризует выраженность отраженной волны и ее вклад в увеличение пульсового АД; 4) ((dP/dt)max) — максимальная скорость нарастания артериального давления.

Статистическая обработка производилась при помощи пакета статистической программы XL Statistics version 4.0 (Rodney Carr, Австралия, 1998). Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде медианы и 1–3 квартилей. Для сравнения групп с нормально распределенными показателями использовался t-критерий Стьюдента. Оценка наличия статистически значимых различий между сравниваемыми группами с неправильным распределением проводилась с использованием непараметического U-критерия Манна–Уитни. Различия между изучаемыми параметрами признавались достоверными при уровне статистической значимости p < 0,05. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону.

Результаты и обсуждение

При поступлении предъявляли жалобы на головные боли 65% пациентов, периодическое повышение артериального давления на фоне психоэмоционального перенапряжения 50% обследованных, наличие полос растяжения на коже отмечалось у 35%, избыточный вес и повышенный аппетит — у 22% детей.

По данным анамнеза заболевания избыточная прибавка массы тела в большинстве случаев наблюдалась с раннего возраста (у 70% пациентов), и примерно у 1/3 детей старшего возраста ожирение манифестировало в подростковом возрасте и было связано с началом полового созревания.

ИМТ у всех пациентов превышал значения 95-го перцентиля для данного пола и возраста, в I группе он достигал значений 24,5 [20; 29] кг/м², SDS ИМТ 3,5 [2,8; 4,2]; во II группе он был значительно выше 28 [23; 35] кг/м², SDS ИМТ 4,45 [3,3; 5,6]. ОТ в обеих группах был выше 90-го перцентиля и составил 69,5 [60; 79] и 96 [82; 110] см соответственно.

У 80% детей независимо от возраста выявлены дислипидемия и инсулинорезистентность.

20 детей были исключены из исследования, т. к. у них не было обнаружено изменений гормонально-метаболического статуса.

У детей I группы выявлены достоверные нарушения жирового и углеводного обмена в виде гипертриглицеридемии (у 75% обследованных) и увеличения индекса НОМА (85% детей), во II группе — более выраженные изменения в виде гиперхолестеринемии (77% пациентов), гипертриглицеридемии (у 45% детей), увеличение ЛПНП (у 30%), снижения липопротеидов высокой плотности ЛПВП (у 25%), увеличения иммунореактивного инсулина и индекса НОМА (у 90% больных) (табл. 1).

Уровни половых гормонов в обеих группах соответствовали стадиям полового развития по Таннеру, уровень пролактина у детей младшего и старшего возраста был в пределах нормы. У детей-подростков по сравнению с детьми раннего возраста был выявлен повышенный уровень кортизола, что, по-видимому, представляет собой физиологический гиперкортицизм.

Анализ СМАД выявил у 46% детей с МС (у 23 мальчиков и 14 девочек) АГ. У детей младшего возраста — средние значения АД составили систолическое артериальное давление (САД) 112,5 [90; 135] и диастолическое артериальное давление (ДАД) 74,5 [63; 86] мм рт. ст., лабильная АГ верифицирована у 11% обследованных детей. У детей старшего возраста — САД 122,5 [100; 145] и ДАД 90 [75; 105] мм рт. ст., диагноз АГ был выставлен 44% детей.

В последние годы большое значение в ранней диагностике АГ занимают точные, неинвазивные методы. В качестве основных показателей жесткости сосудов на Европейском конгрессе, посвященном артериальной гипертензии, в 2007 г. было рекомендовано измерение СРПВ, индекса аугментации, индекса ригидности артерий в рутинной врачебной деятельности наряду с такими «стандартными» тестами оценки состояния сердечно-сосудистой системы, как эхокардиография, 24-часовое измерение АД и др. [10].

Наибольшее распространение получил метод оценки эластичности сосудов с помощью определения в них СРПВ. СРПВ может быть определена как «волнообразное движение, которое происходит вследствие распространения образующейся в аорте первичной волны пульса» [11, 12]. Чем выше эта скорость, тем жестче сосуд, следовательно, можно исследовать сосуды на вероятность атеросклероза или иных поражений артерий, увеличивающих их жесткость, в том числе и на АГ. Этот показатель в настоящее время стал настолько важным, что был включен в 2008 г. в рекомендации по артериальной гипертонии для оценки поражения органов-мишеней [13, 14].

По результатам исследования состояния сосудистой стенки выявлены различия параметров, характеризующих эластичность сосудов, в I и II группах (табл. 2).

В работе был использован корреляционный анализ, по результатам которого выявлена прямая сильная корреляция между ОТ и СРПВ, ASI, Alx (r = 0,9) в обеих группах детей. С увеличением ОТ увеличивались СРПВ, индекс ригидности артерий и индекс аугментации в аорте. Кроме того, между СРПВ и гипертриглицеридемией, увеличением ИРИ, снижением ЛПВП, индексом НОМА установлена прямая средней силы корреляции (r = 0,6). Был проведен регрессионный анализ, в ходе которого факторы риска развития АГ для детей раннего возраста и подростков ранжированы по степени значимости.

Выводы

1) инсулинорезистентность;
2) СРПВ ≥ 8,5 м/с;
3) ОТ ≥ 69,5 см;
4) дислипидемия (гипертриглицеридемия).

Для подростков:

1) инсулинорезистентность;
2) СРПВ ≥ 10 м/с;
3) ОТ ≥ 96 см;
4) дислипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, увеличение ЛПНП, снижение ЛПВП).

Литература

1. Машанская А. В., Киргизова О. Ю. Метаболический синдром как комплексный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и немедикаментозные методы лечения и профилактики у детей и подростков // Сибирский медицинский журнал. 2013. Т. 121. № 6. С. 16–21.
2. Болотова Н. В. и др. Состояние сосудистой стенки у детей и подростков с метаболическим синдромом // Проблемы эндокринологии. 2014. Т. 60. № 2. С. 8–12.
3. Громнацкая Н. Н., Громнацкий Н. И. Грудное вскармливание как метод профилактики метаболического синдрома у детей // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13. № 2 S. С. 31–32.
4. Бокова Т. А. Метаболический синдром у детей: решенные и нерешенные вопросы этиопатогенеза (Обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013. № 1. С. 68–73.
5. Красноперова О. И., Смирнова Е. Н., Мерзлова Н. Б. Факторы, приводящие к развитию ожирения у детей и способствующие его трансформации в метаболический синдром // Фундаментальные исследования. 2012. № 4. С. 306–310.
6. Гребова Л. П., Варварина Ю. П. Избыточная масса тела у девочек на первом году жизни, как фактор риска развития ожирения в подростковом возрасте // Российский медико-биологический вестник имени И. П. Павлова. 2012. № 3. С. 111–115.
7. Нетребенко О. К. Ожирение у детей: истоки проблемы и поиски решений // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 6. С. 104–112.
8. Ахмедова Р. М., Софронова Л. В. Ожирение и метаболический синдром в детском возрасте: современный взгляд на проблему // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. № 4. С. 13–19.
9. Eker H. Evaluation of high blood pressure, body mass index and blood lipids in obese, athletes and sedentary children in terms of cardiovascular risk factors // Life Science Journal. 2013. № 10. P. 344–349.
10. Mitchell J. A. et al. Time spent in sedentary behavior and changes in childhood BMI: a longitudinal Study from ages 9 to 15 Years // 2012. № 41. P. 233–237.
11. Хидвеги Е. В. и др. Референтные значения скорости распространения пульсовой волны по аорте у здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет // Педиатрическая фармакология. 2013. № 2. С. 72–78.
12. Милягин В. А., Комиссаров В. Б. Современные методы определения жесткости сосудов // Артериальная гипертензия. 2010. Т. 16. № 2. С. 134–143.
13. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. J. Prediction of cardiovascular events and all cause mortality with arterial stiffness: a systematicreview and meta-analysis // Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 1318–1327.
14. Кроненберг Г. М., Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р. Ожирение и нарушение липидного обмена. Рук-во. Эндокринология по Вильямсу / Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 264 с.

Н. В. Болотова¹, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Посохова
Е. Г. Дронова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

¹ Контактная информация: kafedranv@mail.ru