Влияние асфиксии на фибринолиз недоношенного новорожденного

Асфиксия новорожденного (лат. asphyxia) — удушье, патологический процесс, возникающий в связи с нарушением газового обмена новорожденного, сопровождающийся недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением углекислоты в организме.

Асфиксия является следствием многих видов акушерской патологии и различных заболеваний материнского организма и плода [1].

Асфиксии новорожденных делят по происхождению на первичные, или внутриутробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные), и по степени тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая). После рождения оценивается состояние ребенка на 1-й и 5-й минуте по шкале Апгар (1–9 баллов). Асфиксией легкой степени считают 7–8-9 баллов, среднетяжелой — 4–6 балла и тяжелой — 1–3 балла.

Причинами первичной асфиксии являются острая и хроническая внутриутробная гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), поздние токсикозы беременных, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.).

Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорожденных первых дней жизни являются так называемые пневмопатии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалиновые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внутриутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутри—утробной инфекцией и др. [2].

Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выражается в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности. Асфиксия является одной из ведущих причин мертворождаемости.

Кратковременная или умеренная гипоксия и гипоксемия вызывают включение компенсаторных адаптационных механизмов плода с активацией симпатико-адреналовой системы гормонами коры надпочечников и цитокинами. При этом увеличивается число циркулирующих эритроцитов, учащается сердечный ритм, возможно некоторое повышение систолического артериального давления без увеличения сердечного выброса.

Продолжающаяся гипоксия, гипоксемия, сопровождается снижением рО₂ ниже 40 мм рт. ст. и способствует включению энергетически невыгодного пути обмена углеводов — анаэробного гликолиза. Накапливаются продукты нарушенного метаболизма, оказывая повреждающее действие на органы и ткани. Сердечно-сосудистая система отвечает на данное состояние перераспределением циркулирующей крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (мозг, сердце, надпочечники, диафрагма), что приводит к кислородному голоданию кожи, легких, кишечника, мышечной ткани, почек и других органов. Сохранение фетального состояния легких является причиной шунтирования крови справа налево, которое приводит к перегрузке правых отделов сердца давлением, а левых — объемом, что способствует развитию сердечной недостаточности, усилению дыхательной и циркуляторной гипоксии. Централизация кровообращения, активация анаэробного гликолиза с накоплением лактата способствует развитию метаболического ацидоза.

В случае тяжелой и (или) продолжающейся гипоксии возникает срыв механизмов компенсации: гемодинамики, функции коры надпочечников, что, наряду с брадикардией и снижением минутного кровообращения, приводит к артериальной гипотензии вплоть до шока. Нарастание метаболического ацидоза способствует активации плазменных протеаз, провоспалительных факторов, что ведет к повреждению клеточных мембран, развитию дисэлектролитемии.

Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к сладжированию (склеиванию) эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов и кровоизлияниям. Выход жидкой части крови из сосудистого русла способствует развитию отека головного мозга и гиповолемии. Повреждение клеточных мембран усугубляет поражение центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы, почек, надпочечников с развитием полиорганной недостаточности. Указанные факторы приводят к изменению коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза.

В основе гипоксически-ишемического поражения головного мозга лежат цереброваскулярные расстройства и нарушения механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците кислорода.

Основные патогенетические механизмы формирования клинических проявлений гипоксии новорожденных, родившихся в асфиксии, со стороны системы гемостаза и эритропоэза — тромбоцитопения, витамин-К-дефицит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Асфиксия на фоне хронической антенатальной гипоксии развивается на фоне антенатальной патологии: пневмопатии, энцефалопатии, незрелости ферментативных систем печени, низких резервов надпочечников и щитовидной железы, а также патологического ацидоза и вторичного иммунодефицитного состояния. Основным метаболическим компонентом такой гипоксии является сочетание гипоксемии, гиперкапнии и метаболического ацидоза с момента рождения. Ацидоз рано вызывает повреждение клеточных мембран с развитием гемодинамических, гемостатических нарушений и транскапиллярного обмена, что определяет механизмы развития дыхательной недостаточности (ДН), правожелудочковой сердечной недостаточности, коллапса с падением артериального давления (АД), гиповолемии на фоне недостаточности симпато-адреналовой системы, ишемии миокарда и фазовых расстройств гемостаза, что еще больше ухудшает микроциркуляцию. Важнейшая роль нарушений гемостаза в общей патологии человека определяется не только частотой, разнообразием геморрагических и тромбоэмболических заболеваний и синдромов, но и является существенным звеном патогенеза других заболеваний — инфекционно-септических, иммунных [3] и т. д. Целью данной работы было изучение показателей фибринолиза у недоношенных новорожденных детей с разной оценкой по шкале Апгар и разработать методы профилактики развития геморрагического синдрома.

Материалы и методы исследования

На базе педиатрического отделения для недоношенных детей ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ (Москва) проводилось изучение показателей фибринолиза у новорожденных детей с различной оценкой по шкале Апгар. В исследовании приняли участие 60 новорожденных детей различного срока гестации, веса и половой принадлежности в возрасте до одного месяца жизни. Гестационный возраст детей был представлен 27–36 неделями. Вес обследуемых детей колебался в пределах 990–3000 г (табл. 1).

Все дети были разделены на три группы по интервалу оценки по шкале Апгар без учета веса и срока гестации (табл. 2).

При первичном осмотре изучался анамнез матерей, течения беременности и родов. Клинический осмотр новорожденных проводился на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе жизни. Оценивалось физическое развитие новорожденных по центильным таблицам. Особенное внимание уделялось выявлению признаков геморрагического синдрома и тромбоза. Основными диагнозами, с которыми наблюдались дети, были: внутриутробная пневмония, энтероколит, церебральная ишемия, внутрижелудочковое кровоизлияние.

Лабораторное изучение показателей фибринолиза проводилось без учета заболеваний и получаемого лечения. Взятие крови для исследования производился на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе жизни. Исследование препаратов крови проводилось в лаборатории ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ и лаборатории Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН г. Москвы на аппарате АСL-9000 с использованием хромогенного субстрата стрептокиназы [4, 5].

Результаты и обсуждение

Изучив материнский анамнез, было выявлено, что 70% женщин имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, часть из них имели обострения хронических болезней в период беременности. Большинство детей рождены от первой или второй беременности и первых родов. Оценивая физическое развитие детей при рождении, выявлено, что 12% новорожденных имеют задержку внутриутробного развития. В ходе клинического осмотра оценивалось состояние детей — наличие признаков геморрагического синдрома или тромбоза, выраженность ДН, уровень мышечного тонуса и рефлексов, менингеальные симптомы. В первой группе признаки геморрагического синдрома в виде желудочно-кишечного кровотечения отмечались у одного ребенка на 2-й неделе жизни, во второй группе у двух детей на 1-й неделе жизни и в третьей группе также у двух детей на 2-й неделе жизни. При рентгенографическом исследовании выявлены признаки энтероколита. Признаков тромбоза выявлено не было ни у одного ребенка. Проявления пневмонии отмечались у 8 детей первой группы в течение всего периода обследования, во второй группе у 6 детей до 3-й и 4-й недели жизни и в третьей группе у 5 новорожденных до 2-й и 3-й недели жизни в виде ДН различной степени выраженности и рентгенологической картины пневмонии. При нейросонографическом исследовании детей первой группы выявлены изменения ишемического характера у 8 детей и геморрагического (внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)) у 2 детей. Во второй группе ишемические изменения отмечены у 5 детей, ВЖК у 1 ребенка, а в третьей группе у 6 и 1 ребенка соответственно. Распределение заболеваний по группам приведено в табл. 3.

Взятие крови для лабораторного анализа показателей фибринолиза проводился 4-кратно, на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе жизни.

Диапазон полученных данных с учетом оценки по шкале Апгар представлен в табл. 4.

В данной таблице приведены результаты показателей фибринолиза, от минимального до максимального, полученные в ходе исследования. Сравнив средние показатели АТ-111, видим, что практически одинаковые значения представлены во второй и третьей группе, низкие в первой группе. Что касается плазминогена, то наибольшие значения в третьей группе, минимальные во второй группе. Максимальный уровень РАИ-1 наблюдается в первой группе, а вторая и третья группы имеют почти одинаковые значения.

Чтобы оценить полученные данные относительно известных норм, обратимся к табл. 5.

При сравнении полученных данных с нормами для недоношенных детей видим, что уровень АТ-111 у обследуемых детей соответствует таковому во второй и третьей группе по данным Andrew. У недоношенных детей отмечается депрессия физиологических антикоагулянтов, особенно выраженная в первые сутки жизни [8]. Значения РАИ-1 имеют достаточно большой диапазон значений по сравнению с нормами у недоношенных. В каждой группе получены значения как меньше нормы, так и больше. Что касается плазминогена, то имеется тенденция к его снижению. Согласно данной таблице, приведены нормы для недоношенных детей 30–36 недели гестации, в то время как в исследовании участвовали дети с 27-й по 36,5-ю недели гестации. Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при α ≤ 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена [9].

Выводы

Сравнивая результаты показателей фибринолиза у детей трех групп, можем выделить особенности данных показателей при асфиксии и оценить влияние асфиксии на фибринолитическую систему недоношенного новорожденного.

1. Низкие значения РАИ-1 и АТ-111 наблюдаются у детей с геморрагическим синдромом (желудочно-кишечное кровотечение и ВЖК) как проявление гипокоагуляции. Данные изменения больше характерны для недоношенных из первой группы, то есть рожденных в асфиксии тяжелой степени.
2. Имея данные о депрессии фибринолитической системы у недоношенных новорожденных относительно доношенных, следует ожидать более частого проявления геморрагического синдрома. Однако в ходе исследования данных, подтверждающих это высказывание, не получено. Из всех обследованных детей (30 человек) только у 16,7% (5 человек) были проявления гипокоагуляции.
3. Относительно низкие значения плазминогена и встречающиеся в этот же возрастной период высокие цифры РАИ-1 во всех группах свидетельствует о периодах гиперкоагуляции, сменяющих гипокоагуляцию, но неподтвержденных клинически.
4. У детей, родившихся в асфиксии тяжелой степени, получены более низкие значения плазминогена и АТ-111, чем при среднетяжелой и легкой степени. Фибринолиз идет быстрее, чем выше локальная концентрация плазминогена в сгустках [10].
5. Уровень РАИ-1 во всех группах имеет тенденцию к возрастанию от первой недели к месяцу жизни.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать заключение о более выраженном ингибирующем влиянии асфиксии тяжелой степени, гипоксии на фибринолитическую систему недоношенных новорожденных в отличие от доношенных детей. Однако только имея данные особенности, касающиеся многих систем организма, недоношенный ребенок имеет больше возможности приспособиться к изменяющимся условиям среды и легче пережить период адаптации.

Литература

1. Рогалёва Т. Е. Состояние иммунитета и гемостаза при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами. Дис... к.м.н. Чита, 2009. С. 11–16.
2. Любименко В. А., Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., Ярославский В. К. Асфиксия новорожденных. 3-е изд-е. 2003. С. 9, 12, 15.
3. Дементьева И. И., Чарная М. А., Морозов Ю. А. Патология системы гемостаза. М.: ГЕОТАР- Медиа, 2011. С. 25, 27.
4. Баркаган З. С. Диагностики и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2008. С. 158–159, 277–278, 282.
5. Баркаган З. С, Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2011. С. 13.
6. Румянцев А. Г., Самочатова Е. В., Коколина В. Ф. Практическое руководство по детским болезням. Гематология/онкология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2004. С. 312, 318.
7. Доскин В. А., Келлер Х., Мураенко Н. М., Тонкова-Ямпольская Р. В. Морфофункциональные константы детского организма. М.: Медицина, 1997. С 226.
8. Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Чубарова А. И. Неонатология. Т. 1. М.: Династия, 2011. С. 159.
9. Гореева Н. М., Демидова Л. Н., Орехов С. А. Статистика. М.: Эксмо, 2010.
10. Булатов В. П., Черезова И. П., Макарова Т. П., Шаммасов Р. З. Гематология детского возраста. Ростов-на-Дону: Феникс. Казань: Казанский государственный медицинский университет, 2006. С. 37–39.

А. В. Катюхина

ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, Москва

Контактная информация: kav-81@list.ru