Воспалительные заболевания органов малого таза: влияние на репродуктивное состояние женщин, перспективы лечения

В структуре гинекологической патологии воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующие позиции и составляют 60–65% всех гинекологических заболеваний [1]. С 1991 г. в России отмечается рост гинекологической патологии, в том числе и воспалительных заболеваний гениталий, с тех пор частота ВЗОМТ не имеет тенденции к снижению. Ежегодная частота развития сальпингитов и оофоритов среди женщин в США и в странах Европы составляет 10–13 случаев на 1000 женщин [2]. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ наблюдается у лиц от 15 до 24 лет, после 30 лет их частота значительно снижается, что может быть связано с изменением полового поведения женщин и появлением защитных антител в цервикальном канале [3, 4].

Термин «ВЗОМТ» объединяет следующие нозологии: эндометрит, сальпингит, оофорит, параметрит, тубо­овариальный абсцесс и пельвиоперитонит. Причиной ВЗОМТ в большинстве случаев являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). В 60–70% случаев ВЗОМТ вызываются сочетанием гонококков и хламидий [4]. Кроме того, частой причиной ВЗОМТ являются ассоциации грамотрицательных неспорообразующих (бактероиды, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки, клостридии), аэробной грамотрицательной флоры (кишечная палочка, протеи, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры [5]. Наиболее часто воспалительные заболевания органов репродуктивной системы являются следствием восходящей инфекции, однако возможна диссеминация инфекционных возбудителей из очагов первичной инфекции лимфогенным, гематогенным и контактным путями.

ВЗОМТ являются серьезным фактором риска нарушения репродуктивного здоровья женщин, обуславливая развитие синдрома хронических тазовых болей (24%), невынашивания беременности (45%), бесплодия (40%) и эктопической беременности (3%) [6]. Механизмы патогенного воздействия инфекционных агентов на репродуктивную функцию женщин многообразны: развитие воспалительных реакций обуславливает патологическую афферентацию в отделы центральной нервной системы (ЦНС), регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции. Изменения в яичниках приводят к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита — абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность. Хроническая ановуляция, являющаяся следствием ВЗОМТ, создает серьезный риск развития злокачественных новообразований яичников [7, 8]. В результате воспаления происходят морфологические изменения в ткани эндометрия и нарушение функции его рецепторов [7]. Помимо этого известно, что ВЗОМТ приводят к снижению активности иммунной системы, проявляющейся в угнетении интерфероногенеза и в снижении активности NK-клеток [8].

Развитие воспалительных процессов в период беременности может приводить к выработке аутоантител к аллоантигенам плода, в результате возникает гибель продукта зачатия в ранние сроки беременности. На поздних сроках гестации ВЗОМТ могут приводить к развитию плацентарной недостаточности (ПН), а также к различной патологии беременности [9]. А инфекционные возбудители ВЗОМТ имеют высокий удельный вес в структуре внутриутробного инфицирования (ВУИ) и врожденных пороков развития плода (ВПР) [7]. По данным Центров по контролю за заболеваниями (США), у беременных наиболее часто выявляется герпетическая, гонококковая, хламидийная инфекции, а также различные комбинации условно-патогенных микроорганизмов [9]. Однако риск перинатальной инфекции, связанный с отдельными инфекционными агентами, определяется не только их распространенностью в популяции, но и частотой передачи. Высокий риск перинатального инфицирования характерен для гонококковой (30%) и для хламидийной (20–40%) инфекций. Наибольшую опасность для перинатал��ного заражения новорожденного представляют острые первичные формы инфекции [10].

Для ВЗОМТ характерно длительное, рецидивирующее течение с нарушением функций репродуктивной, эндокринной и иммунной систем, а также со снижением компенсаторно-приспособительных возможностей организма [9]. В последнее время в большинстве случаев острое начало ВЗОМТ и яркая клиническая симптоматика сменяются субклиническим течением с постепенным переходом в хроническую форму, что значительно осложняет клиническую диагностику данных заболеваний [11]. При этом несвоевременная диагностика и лечение способствуют распространению воспалительного процесса в верхние отделы генитального тракта и формированию состояний, угрожающих репродуктивному здоровью женщин. Клинические проявления ВЗОМТ возможны в виде: периодических болей внизу живота, усиливающихся в начале или в конце менструаций (часто интенсивность болей не соответствует изменениям в репродуктивных органах); зуда в области промежности; изменения либидо, аноргазмии, вагинизма, диспареунии; белей (слизисто-гнойных, слизистых); резей при мочеиспускании; учащенной дефекации (следствие дисфункции прямой кишки) [12]. С учетом тяжести клинической диагностики и последствий недиагностированных случаев были предложены «малые критерии» ВЗОМТ, к которым относят болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области придатков и болезненные тракции шейки матки [11, 13]. Дополнительными критериями ВЗОМТ являются повышение температуры тела свыше 38,3 °C; патологические выделения из шейки матки и влагалища; воспалительные изменения в крови и лабораторное подтверждение возбудителя инфекции. При диагностике ВЗОМТ важно выявление групп риска: наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, и предшествующих эпизодов; операции на органах малого таза и внутриматочные манипуляции; наличие в анамнезе осложненных беременностей и родов; длительное использование внутриматочных средств; частая смена половых партнеров, без использования барьерной контрацепции [13]. Для диагностики ВЗОМТ необходимо дополнительное обследование, большое значение придается бактериоскопическому, бактериологическому методам, полимеразной цепной реакции (ПЦР), трансвагинальной сонографии с допплерометрией, гистеро- и лапароскопии [14]. Использование дополнительных диагностических методов оправдано для определения точной локализации, оценки степени распространенности и характера воспалительного процесса, а также для прогнозирования и профилактики осложнений. На основании данных дополнительного обследования определяются доказательные критерии ВЗОМТ: гистопатологическое обнаружение эндометрита, при биопсии эндометрия; данные ультразвукового исследования (УЗИ) — утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы со свободной жидкостью в брюшной полости или без таковой либо тубоовариальное образование; отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ, лапароскопия применяется с целью дифференциального диагноза заболевания.

Вопрос терапии ВЗОМТ вызывает большое количество дискуссий. Схемы антибактериальной терапии (АБТ) ВЗОМТ многообразны, но необходимо отметить, что число контролируемых исследований, направленных на оценку эффективности различных схем, не достаточно. В наиболее авторитетных и широко используемых в международной практике американских (табл. 1) и европейских (табл. 2) рекомендациях выбор антибактериальных препаратов (АБП) достаточно ограничен [15]. Кроме того, не все препараты, рекомендуемые, например, в США (цефотетан, цефокситин), доступны или широко распространены в России и других странах. Поэтому рекомендации по режимам антибактериальной терапии ВЗОМТ варьируют в зависимости от страны. Однако основные принципы выбора АБТ одинаковы: учитывая полимикробную этиологию ВЗОМТ, АБП должны обладать широким спектром действия (гонококки, хламидии, аэробная и анаэробная микрофлора и др.), чаще применяется комбинированная терапия; АБП должны быть безопасны в применении, с минимальными нежелательными лекарственными реакциями; разрешены для приема в период беременности и лактации; предпочтительны препараты с меньшей кратностью приема, а также с возможностью монотерапии; препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов; желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии); эффективность препаратов должна быть подтверждена в контролируемых исследованиях.

Терапия должна быть назначена при наличии «минимальных критериев» и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику [15]. Завышенная диагностическая оценка оправдана, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может приводить к серьезным последствиям [16].

С учетом этих требований российскими экспертами разработаны схемы АБТ. Общие положения ведения больных с ВЗОМТ предусматривают схемы амбулаторного и стационарного лечения, состоящие из нескольких препаратов, с учетом полиэтиологичности ВЗОМТ. Пероральная терапия ВЗОМТ на амбулаторном этапе включает: прием амоксициллина (по 1 г 2 раза вдень) + офлоксацина (по 400 мг 2 раза в день) или доксициклина (по 100 мг 2 раза в день), в течение 14 дней. При необходимости назначается парентеральная терапия (табл. 3) (госпитальный этап), предусматривающая внутривенное введение амоксициллина (по 1,2 г 3 раза в день) + офлоксацина (по 400 мг 2 раза в день) в течение 2 дней, далее вышеописанная схема перорального лечения [17]. В России в лечении ВЗОМТ широко используются препараты группы пенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Применение амоксициллина в терапии ВЗОМТ является обоснованным, учитывая его активность в отношении большинства возбудителей ВЗОМТ (хламидий, гонококков, кишечной палочки и др.) и высокий профиль безопасности [19].

Амоксициллин, полусинтетический пенициллин, обладает бактерицидным действием, имеет широкий спектр действия, нарушает синтез пептидогликана в период деления и роста, вызывает лизис бактерий. Известно, что в лечении послеродового эндометрита в сравнении с другими АБП амоксициллин показал большую эффективность [20]. Амоксициллин является одним из препаратов выбора в лечении гонококковой инфекции в период беременности [21]. Также амоксициллин может быть использован в качестве препарата выбора при антибактериальной профилактике инвазивных вмешательств. Кроме того, амоксициллин способен создавать уровни высоких концентраций в органах репродуктивного тракта [22].

С учетом высокой эффективности в отношении возбудителей ВЗОМТ, оптимальной биодоступности, высокого профиля безопасности, способности создавать высокие уровни концентраций в органах репродуктивной системы, хорошей переносимости препарата, а также возможности приема во время беременности обоснована необходимость включения амоксициллина в схему антибактериальной терапии ВЗОМТ.

Литература

1. Ершов Г. В., Бочкарев Д. Н., Смоленов И. В. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Клин. микробиол. и антимикр. химиотерапия. 2004; 6: с. 193–200.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатоология) — X пересмотр, ВОЗ, 2004.
3. Серов В. Н., Тихомиров А. Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002. С. 25–43.
4. Прилепская В. Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. 2000; 2 (2): С. 57–59.
5. Aldridge K. E., Ashcraft D. S. et al. Comparison of the in vitro activities of Bay 12–8039, a new quinolone, and other antimicrobials against clinically important anaerobes // Antimicrob. agents chemother. 1997. Vol. 41 (3). P. 709–711.
6. Barzynska A., Funch P., Fedder J. et al. Morphology of human Fallopian tubes after infection with Mycoplasma genitalium and Mycoplasma hominis: in vitro organ culture study // Human Reprod. 2007. Vol. 22 (4). P. 968–979.
7. Bauernfeind A. Comparison of the antibacterial activities of the quinolones Bay 12–8039, gatifloxacin (AM 1155), trovafloxacin, clinafloxacin, levofloxacin and ciprofloxacin // J. Antimicrob. Chemother. 1997. Vol. 40 (5). P. 639–651.
8. Bebear C. M., de Barbeyrac B., Pereyre S. et al. Activity of moxifloxacin against the urogenital mycoplasmas Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis // Clin. Microbiol. Infection. 2008. Vol. 14 (8). P. 801–805.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Morbidity and Mortality Weekly Report. 2010. Vol. 59 (№. RR-12). 110 p.
10. Bradshaw C. S., Chen M. Y., Fairley C. K. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy // PLoS ONE. 2008. Vol. 3 (11). P. e3618. doi:10.1371/journal.pone.0003618.
11. Савченко Т. Н., Новикова Л. И., Дондуп О. Н., Протопопова Л. О. Маркеры острой фазы воспаления при невынашивании беременности в ранние сроки гестации // Российский вестник акушерства и гинекологии. 2008. Т. 7. № 2. С. 13–15.
12. Современные принципы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки. Методические рекомендации, Кемерово, 2004, с. 48.
13. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г. М. Савельевой. М.: МИА, 2006. С. 487–501
14. Чеботарев В. В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения // Венерология. 2004. № 1. С. 43–48.
15. Banikarim C., Chacko M. R. Pelvic inflammatory disease in adolescents // Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Jul; 16 (3): 175–180.
16. Beigi R. H., Wiesenfeld H. C. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment // Obstet Gynecol Clin North Am. 2003, Dec; 30 (4): 777–793.
17. Куземин А. А. Современный подход к антибиотикопрофилактике при абортах и «малых» гинекологических операциях // Гинекология. 2005, т. 7, № 2.
18. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций // Гинекология. 2004, т. 6, № 6, c. 14–17.
19. Тютюнник В. Л., Алиева С. А. Серов В. Н. Антибактериальная терапия заболеваний, передающихся половым путем, и лечение ее грибковых осложнений // Фарматека. 2003. № 11 (74). С. 20–26.
20. Абрамченко В. В., Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб: Спецлит, 2000. 220 с.
21. Cirau-Vigneron N., Barrier J., Becue J. et al. Amoxycillin/clavulanic acid (‘Augmentin’) compared with combination of aminopenicillin, aminoglycoside and metronidazole in the treatment of pelvic inflammatory disease // Pharmatherapeut. 1989. Vol. 5 (5). P. 312–319.
22. Dalhoff A. In vitro activities of quinolones // Expert Opinion on investigational drugs. 1999. Vol. 8 (2). P. 123–137.
23. Heystek M., Ross J. D. PID Study Group. A randomized double-blind comparison of moxifloxacin and doxycycline/metronidazole/ciprofloxacin in the treatment of acute, uncomplicated pelvic inflammatory disease // International journal of STD & AIDS. 2009. Vol. 20 (10). P. 690–695.

Т. Н. Савченко, доктор медицинских наук, профессор
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
И. Ю. Ильина
М. И. Агаева¹
И. А. Дергачева
М. Р. Нариманова

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: Madlen1690@mail.ru