Ошибки диагностики сифилиса в практике врачей различных специальностей

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем, и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам. Наблюдаемый в последние годы высокий уровень заболеваемости и клиническое многообразие проявлений свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении [1–4].

Одним из серьезных вопросов сифилидологии, требующим особого внимания, изучения и отношения, были и остаются диагностические ошибки. Они способствуют распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих больного поражений внутренних органов и нервной системы, затрудняют возможность контроля эпидемиологической ситуации [2–7]. По данным российских авторов частота диагностических ошибок при сифилисе составляет около 30% по отношению к числу зарегистрированных больных, причем большая часть (84,5–99,7%) приходится на ранние формы заболевания [8–11]. Наиболее часто ошибки совершают акушеры-гинекологи (22,5–35,3%), терапевты (20–35,3%), дерматовенерологи (14–24%), что объясняется более частой обращаемостью больных к этим специалистам. Особенно много ошибок допускается в отношении больных с экстрагенитальным расположением сифилидов, специфическими поражениями внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС), наличием других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3, 7, 12–15].

Материалы и методы исследования

Структурный анализ диагностических ошибок проводился на основании наблюдения 387 больных ранним манифестным сифилисом и 108 пациентов со скрытой формой заболевания. В комплексе обследования использовались прямая детекция бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии; микрореакция преципитации (МРП); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ-абс (РИФ с абсорбцией) и РИФ-200 (тестируемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для диагностики ИППП применялись микроскопия, посев, метод пассивной иммуно­флюоресценции (ПИФ), полимеразно-цепная реакция (ПЦР), аминная проба. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, Биостат, программ Microsoft Office Exсel 2007 и Microsoft Office Word 2007.

Результаты и их обсуждение

По нашим данным ошибки диагностики были допущены в отношении 39 (10,8%) из 387 больных ранним манифестным сифилисом. Причем в отношении названных 39 пациентов было допущено 47 диагностических ошибок: 12 — дерматовенерологами, 9 — акушерами-гинекологами, по 8 — хирургами и терапевтами, 3 — отоларингологами, 2 — урологами, по 1 — онкологом, фтизиатром, педиатром, проктологом, офтальмологом. После ошибочных диагнозов 24 пациента получали различные виды местной и системной терапии. Неадекватное лечение удлинило диагностический маршрут и в 3 случаях ухудшило состояние пациентов в виде осложнения контактным дерматитом. 2 пациента подверглись необоснованному хирургическому вмешательству (обрезание крайней плоти и лапароскопия).

Из 12 больных сифилисом, обратившихся к дерматовенерологам, в 3 случаях установлен диагноз: пиодермия, по 2 — чесотка и алопеция, по 1 — микоз стоп, трещина прямой кишки, аллергический дерматит, герпес, красный плоский лишай.

При обращении к врачам других специальностей (27 больных) в качестве ошибочных выдвигались следующие диагнозы: подчелюстной лимфаденит, острые респираторные заболевания, пиодермия, герпес, геморрой, кольпит, трещина прямой кишки, аднексит, грипп, фимоз, трихомониаз, внематочная беременность, крапивница, паховый дерматит, ангина, серная пробка, увеит, цистит, кандидоз, хронический бронхит.

Надо отметить, что довольно часто проявления болезни были пропущены вследствие небрежности специалистов: не полного осмотра (25,7%) и не проведенной лабораторной экспресс-диагностики сифилиса (18,3%). Однако у большей части больных (56,0%) ошибки явились следствием недостаточного знания клиники сифилиса. Причем в 72,5% случаев специалисты неверно трактовали его клинические проявления. Экстрагенитальные твердые шанкры расценивались как пиодермия, трещина прямой кишки или герпес. Паховый лимфаденит определялся гинекологами как аднексит и даже внематочная беременность. У пациентов с продромальными явлениями диагностировались ОРЗ, грипп. Эрозивные папулы принимались за герпес, паховый дерматит, розеолезная сыпь — за крапивницу. В 27,5% случаев сифилиды позиционировались как симптомы банального воспаления: подчелюстной лимфаденит, ангина, фимоз, увеит.

Сравнительный анализ частоты регистрации диагностических ошибок в различных группах выявил достоверное преобладание (р < 0,05) больных с экстрагенитальной локализацией твердых шанкров (табл.). Следует отметить, что 3 из 7 ошибок были допущены дерматовенерологами.

В качестве примеров приводим наблюдения из собственной практики.

Больной М., 18 лет, обратился на амбулаторный прием к дерматовенерологу в связи с появлением язвы на подбородке. После проведенного с отрицательным результатом экспресс-обследования на сифилис (бледная трепонема не обнаружена дважды, МРП отрицательна) диагностирована стрептококковая эктима и назначена местная антибактериальная терапия, не имевшая положительного эффекта. Появившаяся спустя 6 недель на коже туловища пятнистая сыпь заставила М. обратиться в поликлинику другого кожно-венерологического диспансера, где при осмотре обнаружены рубцующаяся язва на подбородке, обильная розеолезная сыпь на коже туловища, подчелюстной и подмышечный лимфаденит. После примочки с физиологическим раствором в отделяемом язвы обнаружена бледная трепонема, серологические реакции на сифилис — положительны. На основании вышесказанного у больного установлен диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых.

Больной Г., 45 лет, заметив эрозию на нижней губе, обратился в кожно-венерологический диспансер (КВД), где проведено обследование на бледную трепонему и экспресс-диагностика сифилиса с отрицательным результатом. Установлен диагноз: герпес нижней губы, назначена противовирусная мазь. Через 3 недели в связи с увеличением подчелюстных лимфатических желез на фоне незаживающей эрозии Г. обратился к онкологу, который произвел пункцию узла и назначил парентеральную антибиотикотерапию, после начала которой температура тела повысилась до 39,0 °С, появились сыпь на туловище и боли в животе. Больной госпитализирован в хирургическое отделение, ему проведена диагностическая лапароскопия и плановое обследование на сифилис. После получения положительных результатов пациент переведен в кожно-венерологический стационар. На день поступления у него имелись остатки твердого шанкра на нижней губе, розеолезная сыпь на груди и животе, полиаденит. Диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистых, проведена специфическая терапия.

В обоих случаях внеполовая локализация пример-аффектов повлекла за собой нарушение стандартного обследования больных на сифилис: многократный забор материала из патологического очага вплоть до его полной эпителизации или рубцевания с применением примочки с изотоническим раствором. Серологическое обследование ограничилось отборочными тестами. Рекомендованное клинико-серологическое наблюдение в течение 2 месяцев со дня обращения не проведено.

Больной П., 36 лет, обратился в поликлинику КВД с жалобами на появление «болячки» на тыле правой кисти. Дерматовенерологом установлен диагноз: пиодермия, назначено местное лечение синтомициновой эмульсией, экспресс-тестирование на сифилис не проведено. Через неделю выяснилось, что П. является половым партнером больной вторичным сифилисом. На повторном осмотре в отделяемом из очага обнаружена бледная трепонема, серологические тесты положительны. Диагноз: сифилис первичный других локализаций. Нарушение регламентированного обследования на сифилис амбулаторного больного явилось причиной запоздалой диагностики заболевания.

Как представлено в таблице, на втором месте по частоте регистрации диагностических ошибок находятся пациенты с сопутствующими дерматозами (р < 0,05), у которых в большей части случаев (71,4%) сифилис копировал клинику существующего кожного заболевания.

Вот собственное наблюдение.

Больной М., 25 лет, сельский житель, страдавший микозом кистей и стоп, обратился к районному дерматовенерологу с жалобами на появление «красных пятен» на коже паховой области. С диагнозом: интертригинозная эпидермофития, онихомикоз стоп получал десенсибилизирующую терапию и наружные антимикотические средства в течение месяца. В связи с отсутствием положительного эффекта направлен на консультацию в Республиканский КВД. При осмотре у больного обнаружены два язвенных твердых шанкра у корня полового члена, эрозивные папулы в перианальной области, широкие кондиломы в пахово-бедренных складках, мацерация и мокнутие кожи межпальцевых промежутков стоп, полиаденит. Одновременно у пациента имелись клинические проявления микоза кистей и стоп (рис 1, 2). Серологические реакции на сифилис положительны, бледная трепонема обнаружена в отделяемом с поверхности твердых шанкров и эрозивных папул. В соскобе с ногтевых пластинок найдены элементы гриба. Диагноз: сифилис вторичный. Микоз кистей и стоп. Онихомикоз.

На третьем месте по числу диагностических ошибок находились больные, у которых сифилис протекал как сочетанная инфекция (р < 0,05). Обследование данной группы установило достоверное снижение (р < 0,05) результативности метода прямой детекции бледной трепонемы в сравнении с пациентами без сопутствующих ИППП. Это послужило причиной 6 диагностических ошибок. Пациенты с сочетанной инфекцией также достоверно чаще предъявляли жалобы на зуд (р < 0,05), не являющийся характерным для сифилидов, а потому вводивший специалистов в заблуждение в 8 случаях.

В качестве примера приводим наблюдение из собственной практики.

Больная В., 18 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет по беременности. Она жаловалась на зуд в области гениталий, в связи с чем была направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре определялись высыпания в аногенитальной зоне, бледная трепонема не обнаружена, в отделяемом из влагалища имелись влагалищные трихомонады и нити мицелия. Установлен диагноз: остроконечные кондиломы, урогенитальный трихомониаз, кандидоз. Только через неделю после получения положительного результата серологических тестов у больной был верифицирован вторичный сифилис.

У 7 больных ранним манифестным сифилисом был диагностирован нейросифилис. При этом 5 из них впервые обратились к специалистам другого профиля. Несмотря на то, что у данных пациентов определялись манифестные проявления сифилиса на коже и слизистых, верификация диагноза произошла со значительным опозданием.

Приводим наблюдение из собственной практики.

Больная М., 49 лет, обратилась в участковую поликлинику с жалобами на снижение слуха. Одновременно отмечала выпадение волос, появление сыпи на гениталиях. Больной себя считала в течение двух недель. Отоларингологом поликлиники установлено наличие серной пробки, назначено местное лечение. В связи с отсутствием эффекта больная через месяц вновь обратилась к отоларингологу участковой поликлиники. В день обращения серная пробка удалена, а также проведено экспресс-обследование на сифилис. После проведенной процедуры слух не восстановился, и больная через 5 дней вновь обратилась на прием, откуда в связи с положительным результатом МРП направлена в КВД. При осмотре у больной обнаружены диффузное выпадение волос, положительный симптом Григорьева–Фурнье и Пинкуса, лентикулярные папулы на ладонях, подошвах и больших половых губах. В позе Ромберга неустойчива, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, асимметрия носогубных складок. Больная консультирована офтальмологом, невропатологом, отоларингологом. Диагноз: сифилис вторичный кожи и слизистых. Специфический менингоэнцефалит. Ангиопатия сетчатки. Левосторонний сальпингоотит. После проведенной специфической терапии высыпания на коже и слизистых исчезли, начался рост волос, восстановился слух.

В 1/3 (30,8%) случаев при обследовании больных первичным серопозитивным и вторичным сифилисом причиной ошибок являлись ложноотрицательные результаты МРП.

В качестве примера — наблюдение из собственной практики:

Больная Г., жительница села, обратилась в районную больницу с жалобами на появление припухлости в области темени, головные боли, усиливающиеся по ночам, наличие мелкопятнистой сыпи на животе. Осмотрена дерматовенерологом и терапевтом, обследована на сифилис методом МРП с отрицательным результатом. С диагнозом «внутричерепное давление; розовый лишай» направлена в нейрохирургическое отделение Республиканской клинической больницы, где находилась в течение 5 дней с подозрением на опухоль головного мозга. За это время была проконсультирована нейрохирургом, невропатологом, гинекологом, которые в истории болезни отражали наличие сыпи на туловище. На пятые сутки госпитализации после получения положительного результата серологического обследования на сифилис доставлена в кожно-венерологический диспансер, где при осмотре обнаружены: болезненный инфильтрат тестоватой консистенции размерами 3 × 4 см в теменной области справа, розеолезная сыпь на туловище, эрозивные папулы на слизистой преддверия, на которых обнаружена бледная трепонема. Диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых. Диффузный сифилитический периостит правой теменной области.

Как ранние, так и поздние формы сифилиса могут манифестировать не только сифилидами на коже и слизистых, но и поражением других органов и систем. Ввиду отсутствия специфичных симптомов в отношении таких больных особенно часто допускаются диагностические промахи. Ретроспективный анализ 108 медицинских карт стационарного больного (форма № 003 1-у) пациентов с латентным течением инфекции показал, что в 3,7% случаев у больных имелись объективные симптомы поражения центральной нервной системы в виде базального менингита, раннего менинговаскулярного сифилиса и ишемического инсульта. Все они были выявлены при обращении в общесоматическую сеть с жалобами на снижение слуха, зрения, сильные головные боли, повышение артериального давления. Тем не менее, им был поставлен диагноз раннего скрытого сифилиса, в соответствии с которым назначено лечение по рекомендованным схемам раннего латентного периода, что в 2 случаях привело к тяжелым последствиям.

Больная З., 61 год, сельская жительница, обратилась на терапевтический прием в ЦРБ с жалобами на головную боль, головокружение, повышение АД в течение двух месяцев. В связи с положительными серологическими тестами направлена в Республиканский КВД, где установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, гипертоническая болезнь. В первые сутки после назначения пенициллинотерапии появились онемение и слабость конечностей слева, сильная головная боль, тошнота. С диагнозом: ишемический инсульт в форме левостороннего гемипареза и моторной афазии переведена в неврологическое отделение, где, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, скончалась. Люмбальная пункция: 3 мл спиномозговой жидкости, цитоз — 3, белок — 0,099‰, серологическое тестирование не проведено. На вскрытии: ишемический инфаркт в стволе головного мозга и правой доле мозжечка на фоне общего атеросклероза с преимущественным поражением аорты и мозговых артерий. Данное наблюдение достойно особого внимания, т. к. неправильно поставленный диагноз, нераспознанное поражение ЦНС и неадекватная терапия привели к гибели больной.

Больной П., 36 лет, житель села, во время работы в поле почувствовал сильную головную боль, головокружение, потемнение в глазах, далее потерял сознание. Был доставлен в Республиканскую клиническую больницу. При осмотре дежурным врачом установлен диагноз: субарахноидальное паренхиматозное кровоизлияние? Правосторонний гемипарез. Эписиндром. Отек мозга. Кома. После проведенных реанимационных мероприятий состояние больного улучшилось. В связи с резкоположительными серологическими реакциями на сифилис был осмотрен дерматовенерологом. Диагноз: сифилис скрытый ранний. Назначено лечение бициллином-3 в амбулаторных условиях. Через два месяца состояние вновь резко ухудшилось, и П. был госпитализирован в неврологическое отделение ЦРБ с диагнозом: эпилептический статус, кома 2-й степени. При исследовании ликвора — комплекс серологических реакций на сифилис ++++, плеоцитоз 6 клеток в 1 мм3, белок 0,6 г/л. Больной переведен в Республиканский КВД, где с диагнозом «ранний менинговаскулярный нейросифилис» получал специфическое лечение в комплексе с сосудистыми и ноотропными препаратами. После проведенной пенициллинотерапии произошел быстрый регресс неврологической симптоматики и нормализация показаний ликвора. Больной выписан на клинико-серологический контроль в удовлетворительном состоянии. Приведенное наблюдение подтверждает неэффективность лечения больных поздними формами сифилиса дюрантными препаратами пенициллина, так как они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и не приводят к элиминации возбудителя.

Выводы

Таким образом, диагностические ошибки чаще всего связаны с небрежно собранным анамнезом, неполным или невнимательным первичным осмотром, узкопрофессиональным подходом к больному, недостаточным знанием клиники сифилиса, патоморфоза инфекции, отсутствием комплексной лабораторной диагностики. Отсутствие признаков банального воспаления, типичность клинической картины, наличие регионарного склераденита должны насторожить врача в отношении сифилитической инфекции. Удельный вес диагностических ошибок достоверно выше в группах больных со значительными отклонениями от стандартного течения заболевания: с сопутствующими ИППП, дерматозами и экстрагенитальной локализацией сифилидов.

Литература

1. Аковбян В. А., Прохоренков В. И., Новиков А. И. и др. Сифилис. М.: Медкнига, 2002. 300 с.
2. Аствацатуров К. Р. Сифилис, его диагностика и лечение: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1971. 432 с.
3. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006 // MMWR, 2006, vol 55, 94 p.
4. Prokosch V. Ophthalmological symptoms as key findings in neurosyphilis-diagnosis and therapy // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2009. V. 226, № 3. P. 184–188.
5. Катунин Г. Л., Фриго Н. В., Ротанов С. В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2011; 3: с. 18–26.
6. Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 3: с. 4–12.
7. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А., Минуллин И. К. Практические аспекты эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: Медок. 2013. 36 с.
8. Дмитриев Г. А., Доля О. В., Васильева Т. И. Сифилис: феномен, эволюция, новация. М.: Бином, 2010. С. 367.
9. Фришман М. П. Ошибки в диагностике сифилиса. Киев: Здоровье, 1983. 136 с.
10. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm Infect. 2006, 82 (Suppl IV): 13–15.
11. Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 2003: 995–971.
12. Чеботарев В. В. Сифилис. Ставрополь: Типография «Седьмое небо». 2010. С. 445.
13. Cubillan L. D., Cubillan E. A., Berger T. G. et al. Syphilitic uveitis and dermatitis // Arch. Ophthalmol. 1996. V. 114 (8). P. 1017–1018.
14. Hama K., Ishigushi Н., Tuji Т. et al. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities // Intern med J. 2008; 47; 1813–1817.
15. Thin P. Clinical syphilis — modern management // JEADV. 1997. V. 9 (1). Р. 20.

Г. И. Мавлютова¹, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: guzel.mavljutova@jandex.ru