Информативность различных методов диагностики преходящей ишемии миокарда у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца

Среди причин смертности населения в России, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают болезни системы кровоснабжения (БСК). Начиная с 1975 г. доля умерших от этой патологии прочно занимает первое место в структуре общей смертности населения. В 2009 году в России от БСК умерло 1136,7 тыс. человек, на их долю приходилось 56,5% всех смертей. Для сравнения, число умерших от БСК в 2008 г. в США составило 811,9 тыс., или 32,3% в структуре общей смертности [1]. Большую долю в структуре этих заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая является основной причиной госпитализаций, летальности трудоспособного населения страны и представляет собой важную медико-социальную проблему. ИБС может дебютировать остро, возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной смертью, но приблизительно в половине случаев болезнь дебютирует без предшествующих симптомов нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда и сразу переходит в хроническую форму [2]. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения — синдром, описанный более 200 лет тому назад английским врачом У. Геберденом. Хорошо известно, что в основе стенокардии напряжения лежит так называемая преходящая ишемия миокарда — состояние, вызванное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным вследствие атеросклеротических бляшек коронарным сосудам. Выявление преходящей ишемии миокарда является важнейшим этапом диагностики ИБС [3].

Высокая заболеваемость ИБС диктует необходимость повышения эффективности ее диагностики, так как это обусловливает адекватность лечения [4–6]. В связи с этим все большое внимание уделяется разработке методик, которые можно применять для верификации коронарной недостаточности у пациентов с подозрением на ИБС.

Целью данной работы было сопоставить информативность различных методов неинвазивной диагностики для определения преходящей ишемии миокарда.

Материалы и методы исследования

Обследовано 45 пациентов в возрасте от 25 до 82 лет (средний возраст — 59,47 года), поступивших на лечение в клинику пропедевтики внутренних болезней для подтверждения диагноза ИБС, 11 пациентов поступило в порядке неотложной помощи с подозрением на острый коронарный синдром. Всем обследуемым, помимо общеклинических исследований, выполнены:

1) электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭХОКГ) в покое;

2) суточное (холтеровское) ЭКГ-мониторирование (ХМ ЭКГ);

3) ЭКГ-стресс-тест с физической нагрузкой на тредмиле;

4) стресс-эхокардиография с физической нагрузкой на тредмиле (у 2 больных — с добутамином);

5) однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда в покое и с фармакологической нагрузкой (аденозин);

6) коронароангиография.

Результаты исследования

В ходе проведенного обследования диагноз ИБС подтвержден у 25 пациентов (55,6% больных), у 10 больных определялись реполяризационные изменения на ЭКГ в покое (22,2% обследуемых), у 19 пациентов определялись нарушения кинетики ЛЖ в покое на ЭХОКГ (42,2% обследуемых) и у 30 пациентов определялись признаки снижения перфузии миокарда по данным ОФЭКТ миокарда в покое (66,67% обследуемых), у 8 пациентов определялись признаки преходящей ишемии миокарда (17,8% обследуемых) по данным суточного ЭКГ-мониторирования, у 16 пациентов определялись значимые изменения сегмента ST-T (35,6% обследуемых) по данным ЭКГ-стресс-теста с физической нагрузкой, у 18 (40% обследуемых) пациентов результаты стресс-ЭХОКГ были положительными и у 24 (53,3% обследуемых) пациентов по данным ОФЭКТ определялось усиление или появление нарушений перфузии миокарда на фоне фармакологической нагрузки. Информативность перечисленных методов приведена в табл. 1.

Были созданы 3 отдельных группы пациентов:

1) с локальными нарушениями сократимости миокарда левого желудочка в покое;

2) с исходными реполяризационными нарушениями на ЭКГ;

3) группа пациентов с отсутствием нарушений реполяризации и кинетики миокарда левого желудочка в покое.

Для этих групп информативность методов представлена в табл. 2, 3 и 4 соответственно.

Как видно из табл. 1, наиболее информативным методом для диагностики преходящей ишемии миокарда является стресс-эхокардиография. Обращает внимание то, что методики без применения нагрузочных проб обладают очень низкой чувствительностью, при довольно неплохих показателях специфичности. Исключение составляет ОФЭКТ миокарда, которая в покое обладает допустимыми значениями чувствительности при крайне низких показателях специ­фичности результатов. В связи с низкой чувствительностью ЭКГ и эхокардиографии в покое и низкой чувствительности ОФЭКТ миокарда в покое в дальнейшем исследовании они рассматриваться не будут. Также весьма интересны одинаковые показатели точности теста ЭКГ с нагрузкой и ОФЭКТ миокарда с нагрузкой.

Как видно из табл. 2, точность ЭКГ с нагрузкой и суточного ЭКГ-мониторирования для пациентов с исходными нарушениями кинетики миокарда левого желудочка существенно не изменилась, при этом отмечается повышение диагностической точности стресс-эхокардиографии и ОФЭКТ миокарда с нагрузкой. Обращает внимание 100% чувствительность ОФЭКТ с нагрузкой для этой группы пациентов при сохраняющейся невысокой специфичности методики. Стресс-эхокардиография является наиболее информативным методом для пациентов с исходным нарушением кинетики левого желудочка.

Для пациентов с исходными реполяризационными изменениями на ЭКГ отмечается некоторое снижение информативности ЭКГ-теста с нагрузкой при примерно тех же результатах суточного ЭКГ-мониторирования. Также обращает внимание 100% чувствительность ОФЭКТ миокарда с нагрузкой при повышении ее специ­фичности в этой группе больных. Для пациентов с исходными реполяризационными изменениями на ЭКГ точность стресс-эхокардиографии и ОФЭКТ миокарда с нагрузкой оказалась одинаковой, но в связи с крайне высокой чувствительностью ОФЭКТ миокарда этот метод выглядит предпочтительнее в данной группе исследуемых.

Для пациентов без исходных нарушений реполяризации и кинетики левого желудочка результаты суточного ЭКГ-мониторирования остаются примерно на том же уровне, что и в других исследуемых группах. Для данной группы пациентов ОФЭКТ миокарда с нагрузкой имеет самые низкие показатели точности, обращает внимание резкое снижение ее чувствительности (менее 50%) при небольшом повышении специфичности результатов. Точность ЭКГ с нагрузкой и стресс-эхокардиографии в этой группе абсолютно одинаковая, но, с учетом более высокой чувствительности стресс-эхокардиографии, этот метод является предпочтительным в данной группе исследуемых.

Выводы

1. Наличие исходных изменений на ЭКГ и эхокардиографии миокарда в покое не может быть достаточным для выявления преходящей ишемии миокарда в связи с низкой чувствительностью данных методик. Тем не менее, в связи с их достаточно высокой специфичностью выявление значимых изменений является показанием для дальнейшего обследования пациента.
2. Для пациентов с исходными нарушениями кинетики методом выбора для диагностики преходящей ишемии миокарда является стресс-эхокардиография.
3. Для пациентов с исходными реполяризационными изменения на ЭКГ наиболее предпочтительно использовать ОФЭКТ миокарда с нагрузкой. В связи с одинаковой точностью методик альтернативным методом является стресс-эхокардиография.
4. Для пациентов без исходных нарушений реполяризации и кинетики левого желудочка методом выбора является стресс-эхокардиография. Альтернативным методом является ЭКГ с нагрузкой в связи с одинаковой точностью методик.

Литература

1. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А., Концевая А. В., Деев А. Д., Капустина А. В., Худяков М. Б., Шляхто Е. В., Бойцов С. А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Рос. кардиолог. журн. 2012. № 5. С. 6–11.
2. Kannel W. B., Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and survival // Am. J. Cardiol. 1972. Vol. 29, № 2. P. 154–163.
3. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Колтунов И. Е. Преходящая ишемия миокарда при хронической ишемической болезни сердца: способы выявления и стратегия лечения // Терапевтический архив. 2003. № 1. С. 69–71.
4. Терновой С. К., Синицын В. Е., Гагарина Н. В. и др. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. М.: Атмосфера, 2003. 144 с.
5. Беленков Ю. Н., Сергиенко В. Б. Роль неинвазивных методов исследования в диагностике атеросклероза // Кардиология. 2007. Т. 47, № 10. С. 37–44.
6. Рыжкова Д. В. Позитронно-эмиссионная томография в комплексной диагностике ишемической болезни сердца: дисс. … д-ра мед. наук. Томск, 2008. 342 с.

Р. И. Литвиненко¹
С. Н. Шуленин, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Куликов, доктор медицинских наук, профессор
Т. С. Свеклина, кандидат медицинских наук
М. Б. Нагорный, кандидат медицинских наук
С. В. Талантов, кандидат медицинских наук

ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: litvinenkori@rambler.ru