Реалии амбулаторной терапии больных хронической сердечной недостаточностью

Высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения [1] определяет большую заболеваемость болезнями органов крово­обращения, а также таким их частым осложнением, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Большие успехи сделаны в последние два десятилетия в отношении лечения ХСН, что положительно сказалось на выживаемости больных [2]. Важным является не простой факт назначения лекарства, а доведение до рекомендованных доз. Так, в Шведском регистре больных ХСН, который включил 41 791 больного [3], 12 543 человека получали лечение блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а 3673 больных — не получали. Установлено, что если больные достигали хотя бы 50% целевой дозы блокатора РААС, то риск смерти снижался на 15% в сравнении с лицами, не получавшими блокаторы РААС, а если не достигали, то снижение на 6% было недостоверным. Целью настоящего исследования было изучение реальной ситуации амбулаторного лечения больных ХСН.

Материал и методы исследования

В исследование был включен 241 больной, наблюдающийся у амбулаторных терапевтов с ХСН. Диагноз ХСН был верифицирован по факту наличия одышки и структурно-функциональных нарушений, выявленных при эхокардиографии с тканевой допплерометрией. Средний возраст больных составил 67,6 (95% ДИ: 66,6–68,5) года. Доля мужчин среди больных составила 26,1%.

Все пациенты были консультированы кардиологом, который собирал информацию о предшествующей терапии, проводил ее коррекцию и разъяснял важность непрерывного лечения.

У 150 больных проведена повторная оценка лечения в динамике через год.

Достоверность различий встречаемости качественных признаков анализировали с помощью критерия хи-квадрат (χ²). Для изучения корреляционных связей применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции рангов Спирмена. Достоверность коэффициентов корреляции и различий принимали при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ исходной терапии у больных ХСН на момент включения в исследование (рис.) показал, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) принимали 143 человека из 241 включенного в исследование, что составило 59,3%, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) принимали 44 человека (18,3%). При этом в 6 случаях (2,5%) одновременно использовались ИАПФ и АРА II. Таким образом, использование ИАПФ и/или АРА II в лечении амбулаторных больных ХСН составило 75,1%.

Из других средств, относящихся к основным в лечении ХСН, бета-блокаторы (ББ) применялись у 134 больных, что составило 55,6% случаев, мочегонные препараты — у 120 больных (49,8%), дигоксин назначался у 18 человек (7,5%), спиронолактон — также у 18 человек (7,5%), Омакор — только у одного больного (0,4%).

Анализ количества используемых препаратов с учетом средств, назначаемых в связи с сопутствующей патологией, показал, что 9 человек (3,7%) не принимали никаких препаратов, 30 (12,4%) — находились на монотерапии, 49 человек (20,3%) принимали два лекарственных средства, 65 больных (27%) осуществляли лечение тремя препаратами, 50 человек (20,7%) принимали четыре препарата, 21 человек (8,7%) принимал пять лекарственных средств, 16 больных (6,6%) осуществляли лечение шестью препаратами и 1 человек (0,4%) принимал семь наименований лекарственных средств. В среднем на одного пациента с ХСН, включенного в исследование, приходилось 3,03 лекарственных средства (95% ДИ: 2,84–3,22).

Детальный анализ препаратов, используемых больными внутри одного класса лекарственных средств, показал, что среди ИАПФ на первом месте по частоте использования оказался эналаприл (51% случаев), на втором месте по частоте применения оказался лизиноприл (23,1%), третье место занял периндоприл (12,6%), на четвертом месте по частоте использования был фозиноприл (9,8%), на пятом — спираприл (3,5%), другие ИАПФ применялись в 4,9% случаев. В 4,9% пациенты указали, что используют одновременно два ИАПФ. 27,3% больных ХСН использовали оригинальные ИАПФ, а 72,7% — генерические ИАПФ. Целевые дозы в соответствии с отечественными рекомендациями 2013 г. для лечения ХСН использовались в 93 случаях (65%). При этом чаще всего использование ИАПФ в целевых дозах наблюдалось в случае применения фозиноприла (14 больных из 14; 100% случаев). На втором месте по использованию целевых доз находился лизиноприл (26 пациентов из 33; 79% случаев), на третьем — периндоприл (14 человек из 18; 78%). Частота достижения целевых доз на эналаприле оказалась 41,1% (у 30 из 73 больных ХСН). Однако при статистической обработке достоверное отличие по частоте достижения целевых доз получено только при сравнении с эналаприлом (р < 0,01), а не между другими ИАПФ, указанными выше. Таким образом, амбулаторные больные ХСН в реальной практике чаще достигают целевых доз на терапии фозиноприлом, лизиноприлом или периндоприлом в сравнении с применением эналаприла.

Оценка средних суточных доз принимаемых ИАПФ показала, что эналаприл принимался в средней дозе 16,9 мг в сутки, лизиноприл — 14,4 мг в сутки, периндоприл — 5,8 мг/сутки, фозиноприл — 20 мг в сутки.

Анализ применения АРА II установил, что наиболее часто больными использовался препарат лозартан (93,2% случаев), другие АРА II использовались в 6,8%. Оригинальные лекарства использовались в 6,8% случаев. Целевые дозы для лечения ХСН использовались только в 9,1% случаев назначений АРА II. Средняя суточная доза лозартана составила 51,8 мг.

При проведении анализа частоты использования различных бета-блокаторов было установлено, что чаще всего больные ХСН принимали бисопролол (50,7% пациентов, принимавших бета-блокаторы), карведилол принимали 20,9% больных, небиволол — 2,2%, а метопролола сукцинат — 1,5% больных. 24,7% больных использовали в лечении бета-блокаторы, не имеющие показания для лечения ХСН (метопролола тартрат и бетаксолол). Атенолол не использовался ни у одного пациента. Среди пациентов, принимавших бисопролол, целевые дозы использовали 18% больных, среди больных, принимавших карведилол, 32% использовали в лечении целевые дозы. Статистически значимого отличия в частоте достижения целевой дозы на указанных препаратах не получено. В целом среди пациентов, принимавших бета-блокаторы, имеющих показания для лечения ХСН, частота использования целевых доз оказалась 20,8%, что уступило частоте достижения целевых доз ИАПФ (р < 0,001). Оригинальные бета-блокаторы использовались больными в 32,8% случаев, генерические — в 67,2% случаев.

Средняя принимаемая больными доза бисопролола составила 5,3 мг в сутки, карведилола — 32,1 мг/сутки, небиволола — 4,2 мг/сутки.

Проблемы достижения целевых доз существуют и в реальной клинической практике развитых стран. Так, по данным P. de Groote и соавт. [4], целевые дозы ИАПФ достигаются при лечении больных ХСН в 49% случае, сартанов — только в 9%, а бета-блокаторов — в 18% случаев.

В России, по данным С. Н. Терещенко и И. В. Жирова [5], целевые дозы бета-блокаторов принимают только 23% больных ХСН, более 50% от целевой дозы достигают 49% больных. Таким образом, большинство больных ХСН в реальной практике получают низкие дозы бета-блокаторов.

Анализ использования различных диуретиков показал, что чаще всего пациенты применяли индапамид (47,5% случаев применения диуретиков), на втором месте по частоте использования находился гидрохлоротиазид (35% случаев), спиронолактон использовался в 15% случаев, фуросемид — в 5,8% случаев и торасемид — в 5% случаев. Большая доля больных, принимавших индапамид, была связана с большой частотой артериальной гипертонии среди включенных в исследование больных.

Оценка средних суточных доз принимаемых диуретиков показала, что индапамид принимался в средней суточной дозе 1,9 мг/сутки, гидро­хлоротиазид принимался больными в средней дозе 15,9 мг в сутки, спиронолактон — 26,4 мг в сутки, фуросемид — 30 мг в сутки, торасемид — 8,3 мг в сутки.

После консультации кардиолога была произведена повторная оценка получаемого больными лечения. ИАПФ были рекомендованы 178 пациентам из 241 включенного в исследование, что составило 73,9%, АРА II были рекомендованы 71 больному (29,5%). При этом в 20 случаях (8,3%) одновременно использовались ИАПФ и АРА II. Случаи совместного назначения ИАПФ и АРА II были связаны с высокими цифрами АД на фоне комбинированного лечения. Таким образом, рекомендации по применению ИАПФ или/и АРА II были даны 95% амбулаторных больных ХСН.

Бета-блокаторы были рекомендованы 194 пациентам (80,5%), диуретики были рекомендованы 182 больным (75,5%), дигоксин использовался в лечении у 18 человек (7,5%), Омакор был рекомендован одному пациенту (0,4%).

Анализ количества назначенных кардиологом препаратов с учетом средств, назначаемых в связи с сопутствующей патологией, показал, что четырем больным (1,7%) был рекомендован только один лекарственный препарат, пяти пациентам (2,1%) — два лекарственных средства, десяти больным (4,1%) было рекомендовано принимать три препарата. Четыре препарата были рекомендованы 29 пациентам (12%), пять препаратов были назначены 54 больным (22,4%), шесть лекарственных средств были рекомендованы 60 больным (24,9%), семь препаратов — 52 пациентам (21,6%), восемь препаратов были рекомендованы 23 больным (9,5%) и девять препаратов были назначены трем больным (1,2%). В среднем число назначенных препаратов оказалось 5,69 (95% ДИ: 5,49–5,89), что было в 1,88 раза больше в сравнении с тем количеством наименований лекарств, которое пациенты принимали до консультации кардиолога (3,03 лекарственных средства; 95% ДИ: 2,84–3,22).

Детальный анализ препаратов, назначенных больным внутри одного класса лекарственных средств, показал, что среди ИАПФ на первом месте по частоте использования оказался эналаприл (39,9% случаев), на втором месте по частоте применения оказался лизиноприл (21,3%), третье место занял фозиноприл (20,8%), на четвертом месте по частоте использования был периндоприл (7,3%), на пятом — рамиприл (5,1%), остальные ИАПФ применялись в 5,6% случаев. Комбинаций ИАПФ не отмечено ни у одного пациента. 23,6% больных ХСН использовали оригинальные ИАПФ, а 76,4% — генерические ИАПФ. Целевые дозы в соответствии с отечественными рекомендациями для лечения ХСН использовались в 142 случаях (79,8%). При этом чаще всего использование ИАПФ в целевых дозах наблюдалось в случае применения спираприла (5 из 5 больных; 100%). На втором месте по использованию целевых доз находился лизиноприл (36 больных из 38; 95% случаев), на третьем — периндоприл (11 человек из 13; 85%). Частота достижения целевых доз на эналаприле оказалась 73% (у 52 из 71 больного ХСН). При статистической обработке достоверного отличия по частоте достижения целевых доз не получено ни в одном случае.

Оценка средних суточных доз принимаемых ИАПФ показала, что эналаприл принимался в средней дозе 23,1 мг в сутки, лизиноприл — 19,5 мг в сутки, фозиноприл — 17,9 мг в сутки, периндоприл — 6,2 мг/сутки.

Анализ назначения АРА II при консультации кардиолога установил, что наиболее часто больным назначался препарат лозартан (93% случаев), другие АРА II использовались в 7%. Оригинальные лекарства использовались в 8,5% случаев. Целевые дозы для лечения ХСН использовались только в 4,2% случаев назначений АРА II. Средняя суточная доза лозартана составила 49,4 мг. Таким образом, назначение ИАПФ на практике чаще позволяет достигать целевой дозы.

При проведении анализа частоты использования различных бета-блокаторов было установлено, что при консультации кардиолога чаще всего больным ХСН назначался бисопролол (68% пациентов, принимавших бета-блокаторы), карведилол принимали 18% больных, небиволол — 4,1%, а метопролола сукцинат — 0,5% больных. 9,4% больных были назначены бета-блокаторы, не имеющие показания для лечения ХСН (метопролола тартрат и бетаксолол). Среди пациентов, принимавших бисопролол, целевые дозы были рекомендованы 36% больных, среди больных, которым был рекомендован карведилол, в 74% лечении были использованы целевые дозы. Выявлено статистически значимое отличие в частоте назначения целевой дозы карведилола в сравнении с назначением целевой дозы бисопролола (р < 0,001). В целом среди пациентов, принимавших бета-блокаторы, показанные для лечения ХСН, частота использования целевых доз оказалась 41,5%, что уступило частоте достижения целевых доз на фоне применения ИАПФ (79,8%; р < 0,001). Частота назначения целевых доз бета-блокаторов кардиологом оказалась достоверно большей в сравнении с терапией, которую получали пациенты до консультации кардиолога (20,8%, р < 0,001).

Средняя рекомендованная больным доза бисопролола составила 6,3 мг в сутки, карведилола — 47,9 мг/сутки, небиволола — 3,8 мг/сутки. Оригинальные бета-блокаторы использовались в 24,7% случаев, генерические препараты назначались в 75,3% случаев.

Анализ использования различных диуретиков показал, что чаще всего пациентам назначался индапамид (57,1% случаев применения диуретиков), на втором месте по частоте использования находился гидрохлоротиазид (29,7% случаев), спиронолактон использовался в 24,2% случаев, фуросемид — в 1,1% случаев и торасемид — в 14,3% случаев.

Оценка средних суточных доз принимаемых диуретиков показала, что индапамид принимался в средней суточной дозе 1,8 мг/сутки, гидро­хлоротиазид принимался больными в средней дозе 14 мг в сутки, спиронолактон — 26,7 мг/сутки, фуросемид — 60 мг в сутки, торасемид — 7,4 мг в сутки.

Таким образом, после консультации кардиолога больные ХСН гораздо чаще получали рекомендации применения базисных препаратов для лечения ХСН, чаще рекомендовались целевые дозы этих препаратов, нарастало количество применяемых лекарств. По данным канадского исследования [6], семейные врачи реже направляют больных на инвазивные процедуры, реже достигают целевых доз доказанных препаратов для лечения ХСН. Так, например, частота использования бета-блокаторов в этом исследовании среди больных ХСН, которых консультировал кардиолог, оказалась 79,4%, а среди тех, кто консультировался только у врача общей практики, частота использования бета-блокаторов составила 67,3%. При этом ведение больного врачом общей практики на 29% увеличивает риск годичной смерти больных ХСН в сравнении с ведением кардиологом.

Нам представлялось интересным, как изменится ситуация применения назначенных кардиологом лекарств через год. 150 больных ХСН из 241 больного, включенного в исследование, удалось оценить лечение в динамике через год. Установлено, что доля пациентов, принимавших ИАПФ, снизилась с 76,7% до 52,7% (динамика достоверна при р < 0,001). Доля пациентов, принимавших АРА II, за год существенно не изменилась (26% — исходно и 24,7% — через год). Доля больных, принимавших бета-блокаторы, уменьшилась с 88% до 72% (динамика достоверна при р < 0,001). Частота применения мочегонных препаратов также уменьшилась достоверно с 72,7% до 55,3% (р < 0,001). Количество пациентов, принимавших дигоксин, за год не изменилось (10,7%).

В целом количество принимаемых больными препаратов тоже уменьшилось. Среднее количество лекарственных средств на одного больного ХСН составило 3,98 (95% ДИ: 3,69–4,27), что значимо меньше в сравнении с рекомендациями, полученными во время консультации кардиолога (5,69; 95% ДИ: 5,49–5,89; р < 0,001).

Таким образом, за год амбулаторного лечения после консультации кардиолога у больных ХСН наблюдалось существенное уменьшение частоты применения препаратов, относящихся к основным для лечения ХСН.

По данным A. Gjesing и соавт. [7], полученным на основе анализа информации о 8792 больных ХСН из датского регистра, приверженность к лечению больных через год после назначения препаратов была 93% для блокаторов РААС, 92% для бета-блокаторов и 86% для спиронолактона. Спустя 3 года больные в 90% продолжали принимать блокаторы РААС, в 88% — бета-блокаторы и в 74% — спиронолактон. Таким образом, недостаточная приверженность больных ХСН к лечению — это общемировая проблема. Однако степень выраженности этой проблемы для отечественной практики выглядит несколько большей.

Есть данные, что после проведения аортокоронарного шунтирования возрастает доля больных, принимающих рекомендованные препараты [8]. Неужели только тяжелая операция способна заставить больного осознать необходимость регулярного применения препаратов, а простая беседа со специалистом не помогает? Видимо, все дело не в операции, а в частоте бесед врача и пациента. После операции частота контактов больных со специалистами в десятки раз выше, чем у больных с сердечно-сосудистым заболеванием, состоящих на диспансерном учете. Поиск новых методов повышения комплаентности амбулаторных больных ХСН, активно проводимый в последние годы в нашей стране [9–11], должен привести к выявлению самого оптимального метода и решить существующую проблему.

Выводы

1. Консультация кардиолога амбулаторных больных ХСН, находящихся под наблюдением у терапевтов, способствует увеличению доли применения базисных препаратов и достижению целевых доз.
2. Назначение ИАПФ на практике чаще позволяет достигать целевой дозы в сравнении с АРА II.
3. Через год после консультации кардиолога доля больных ХСН, принимающих ИАПФ, бета-блокаторы и мочегонные, существенно снижается. При этом частота применения АРА II и дигоксина существенно не меняется.

Литература

1. Штегман О. А., Поликарпов Л. С., Вырва П. В. Распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения, посещающего поликлинику // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 3: 47–50.
2. Roger V. L., Weston S. A., Redfield M. M. et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population // JAMA. 2004; 292 (3): 344–350.
3. Lund L. H., Benson L., Dahlström U. et al. Association between use of renin-angiotensin system antagonists and mortality in patients with heart failure and preserved ejection fraction // JAMA. 2012; 308 (20): 2108–2117.
4. De Groote P., Isnard R., Assyag P. et al. Is the gap between guidelines and clinical practice in heart failure treatment being filled? Insights from the IMPACT RECO survey // Eur. J. Heart Fail. 2007; 9 (12): 1205–1211.
5. Терещенко С. Н., Жиров И. В. Почему пациентам с сердечной недостаточностью не назначаются бета-адреноблокаторы и как это можно исправить? // Рац. фармакотер. в кардиол. 2010; 6 (5): 645–651.
6. Boom N. K., Lee D. S., Tu J. V. Comparison of processes of care and clinical outcomes for patients newly hospitalized for heart failure attended by different physician specialties // Am Heart J. 2012; 163: 252–259.
7. Gjesing A., Schou M., Torp-Pedersen C. et al. Patient adherence to evidence-based pharmacotherapy in systolic heart failure and the transition of follow-up from specialized heart failure outpatient clinics to primary care // Eur J Heart Fail. 2013; 15 (6): 671–678.
8. Помешкина С. А., Барбараш О. Л. Приверженность к терапии больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию // Сиб. мед. обозрение. 2014; 85 (1): 75–79.
9. Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В., Рылова А. К. и др. Клиническая эффективность разных форм непрерывного образования пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Cardioсоматика, 2013; 1: 55–62.
10. Беленков Ю. Н. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты российской программы ШАНС // Сердечная недостаточность. 2007; 8 (3): 112–116.
11. Кошелева Н. А., Ребров А. П. Роль обучения и амбулаторного наблюдения в оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного Q-инфаркта миокарда // Леч. Врач. 2010; 5: 84–87.

О. А. Штегман¹, доктор медицинских наук
М. М. Петрова, доктор медицинских наук, профессор
П. В. Вырва, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО КГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск

¹ Контактная информация: cvb2@list.ru