Инструменты сексолога при обследовании мужчин

Концепции медицинской сексологии и сексопатологии в разных странах могут значительно отличаться, что было признано в 2003 г. [1].

Развитие сексопатологии в Советском Союзе, а ныне в России основано на представлении о сексуальной функции как системной, имеющей определенные связи между функциями различных систем — нервной, сосудистой, мышечной, эндокринной, взаимодействие которых обеспечивается психической функцией [2].

Системный, междисциплинарный подход позволяет лечить причину, а не следствия, которые обычно являются содержанием жалоб пациентов. Однако нередко пациенты обращаются за сексологической помощью к непрофильным врачам, ориентируясь на собственные представления о причинах своего расстройства. Недопустимость лечения непрофильной патологии вытекает из соответствующих документов [3, 4], тем не менее, врачи могут предполагать заинтересованность профильного состояния в развитии сексуального расстройства и потому проводят диагностико-терапевтические мероприятия.

Как правило, это урологи, гинекологи, эндокринологи, невропатологи, дерматовенерологи, а также кардиологи, нефрологи и другие специалисты — при наличии сопутствующей соматической патологии. Каждый из этих специалистов оценивает состояние пациента с учетом лишь собственной специальности, что искажает диагностическую картину и способствует врачебным ошибкам. Объективизация данных о пациенте позволит избежать части ошибок и повысит качество медицинской помощи [5, 6].

Для получения объективных данных, при обследовании мужчины на сексологическом приеме используют два инструмента, позволяющие оценить как нынешнее состояние пациента, так и данные анамнеза, касающиеся общего, полового, психосексуального развития и отдельных сторон его половой жизни [7].

Квантификационная шкала СФМ (сексуальная формула мужская)

Еще до начала приема пациент заполняет специальный вопросник СФМ, в котором каждому вопросу соответствует несколько показателей. На приеме врач проверяет заполнение вопросника и уточняет ответы, которые кажутся ему не совсем корректными. Затем проводится анализ полученных данных. Показатели 0, 1 и 2 характеризуют различные степени снижения показателя, цифра 3 соответствует средней статистической норме для мужчины средних лет, а цифра 4 характерна для периода возрастной гиперсексуальности или для сильной половой конституции. Сами вопросы объединены в три функциональные триады и один внеструктурный показатель X — давность расстройства.

Первая триада характеризует ранние стадии копулятивного цикла, предшествующие половому акту, и объединяет следующие структурные показатели: I — состояние предварительной нейрогуморальной готовности, II — настроение перед сношением (т. е. состояние психической составляющей), III — результат их интегративного взаимодействия, проявляющийся сексуальной активностью (предприимчивостью).

Вторая триада отражает объективные параметры реализации полового акта: IV — интегративный показатель, характеризующий общую результативность, вне зависимости от качественной стороны; V — состояние эрекции, VI — состояние аппарата эякуляции.

Третья триада — оценка уже состоявшейся половой активности с обеих сторон: VII — периодичность эякуляции, VIII — субъективная (эмоциональная) оценка самого обследуемого, IX — оценка партнерши (рациональная интерпретация).

Таким образом, в каждой триаде два частных показателя, а третий — интегративный, объединяющий составные биологические и психологические части данного этапа близости.

СФМ — сексуальная формула мужская

I. Потребность в половых сношениях. Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт

0 — вообще никогда или не чаще раза в год;

1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — 2–4 раза в месяц;

3 — раза два или несколько чаще в неделю;

4 — ежесуточно один или несколько раз.

II. Настроение перед сношением:

0 — сильный страх неудачи, поэтому попытки никогда не предпринимались;

1 — выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки;

2 — некоторая неуверенность без уклонения от попыток (или сношение проводится, чтобы испытать себя);

3 — главным образом желание наслаждения, овладения женщиной, к сношению приступаю без опасения;

4 — всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейшего сомнения.

III. Половая предприимчивость. Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта:

0 — вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года;

1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;

3 — 2 раза или несколько чаще в неделю;

4 — ежесуточно один или несколько раз.

IV. Частота осуществления полового акта. Удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме):

0 — вообще никогда не удавалось;

1 — очень редко;

2 — в большинстве случаев;

3 — в обычных условиях — всегда;

4 — в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.

V. Напряжение полового члена (эрекция):

0 — эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 — вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к моменту сношения ослабевает и введение пениса не удается;

2 — приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения);

3 — эрекция неполная, но введение удается без труда;

4 — эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных.

VI. Длительность сношения. Семяизвержение наступает:

0 — не наступает ни при каких обстоятельствах;

0,5 — наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;

1 — еще до введения пениса или в момент введения;

2 — через несколько секунд после введения;

2,5 — примерно в пределах 15–20 фрикций;

3–4 — через 1–2 минуты или дольше.

VII. Частота половых отправлений. Семяизвержение происходит при любых условиях в среднем:

0 — вообще не происходит или происходит не чаще раза в год;

1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;

3 — 2 раза или несколько чаще в неделю;

4 — ежесуточно один или несколько раз.

VIII. Настроение после сношения (или попытки):

0 — крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к партнерше);

1 — разочарование, досада;

2 — безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной);

3 — удовлетворенность и приятная усталость;

4 — полная удовлетворенность, душевный подъем.

IX. Оценка успешности половой жизни:

0 — женщина не хочет иметь со мной близость;

1 — женщина высказывает упреки;

2 — половая жизнь происходит с переменным успехом;

3 — половая жизнь происходит в общем успешно;

4 — способен в любых условиях удовлетворить женщину.

X. Длительность полового расстройства:

0 — с начала половой жизни;

1 — более полугода;

2 — менее полугода;

3 — в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни);

4 — не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

В результате описанной числовой обработки получается следующая таблица (табл. 1) — в данном случае представлен среднестатистический вид СФМ.

В реальном профиле СФМ показатели отличаются от среднестатистических. Самые низкие показатели указывают на самые уязвимые места всей структуры, а самые высокие характеризуют как общий резерв компенсаторных возможностей, так и наиболее сохранные структуры всей сексуальной системы, на которые можно будет делать акцент при назначении терапии.

Сексологическая практика в течение 30 лет показала, что определенные профили СФМ четко соответствуют определенным клиническим формам сексуальных расстройств.

Например, при мнимой импотенции (предъявление к себе завышенных требований на фоне сохранной половой/функции) усредненный профиль СФМ имеет вид:

2,9–2,2–3,1/2,7–3,3–2,5/2,9–1,7–1,6/1,0 = 8,2/8,5/6,2/1,0 = 23,9

При анализе показателей понятно, что и предварительная стадия, и само сношение протекают нормально, а расстройство касается только оценки происходящего.

Показатели СФМ у мужчин после спинальной травмы:

3,0–2,0–3,0/2,0–0-0,5/1,0–0-3,0/1,0 = 8,0/2,5/5,0/1,0 = 16,5

Наиболее поражен показатель V — эрекция, и показатель VI — наступление эякуляции. Остальные показатели страдают вторично.

Подобные профили СФМ разработаны для всех вариантов сексуальных нарушений у мужчин, связанных с поражением различных составляющих копулятивного цикла, что позволяет диагностировать даже стадии развития различных процессов.

Например, если VIII показатель (настроение после сношения) ниже II показателя (настроение перед сношением), это расценивается как естественная реакция на некую неудачу (реальную или мнимую — согласно собственной оценке). Если же показатель II ниже показателя VII, то есть настроение ПЕРЕД сношением ниже настроения ПОСЛЕ сношения, это расценивается как развитие синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, то есть невротического процесса.

Особого внимания заслуживает часто встречающееся снижение показателя IX (оценка успешности половой жизни), что говорит о ранимости мужской психики, вызванной любой сексуальной проблемой. Различия в показателях VIII и IX, то есть непосредственной, аффективной оценки коитуса и более отсроченной, интеллектуальной, позволяют определить подход к решению проблемы — рациональный или эмоциональный.

Таким образом, «Сексуальная формула мужская» позволяет оценить течение заболевания, приводящего к клиническим проявлениям в виде предъявляемых жалоб, выявить объективные показатели субъективного декларирования со стороны пациента.

Шкала векторного определения половой конституции мужчины

Для объективной оценки сексуальной функции данного мужчины необходимо иметь представление о его врожденных способностях и приобретенных особенностях в области интимных отношений. Кроме того, сексуальные показатели меняются с возрастом. Например, поллюции в 15 лет нормальны, а в 70 лет могут быть признаком сексуального расстройства.

Однако необходимо учитывать не только возраст пациента, но и его индивидуальные сексуальные особенности, или половую конституцию. Необходимо принимать во внимание также биологическую основу сексуальности — физическое состояние, гормональную насыщенность организма в возрасте полового созревания, само течение пубертата.

Статистические исследования показали, что чем позже начинается половое созревание, тем менее выраженно протекает этот процесс и тем слабее конечный результат относительно сексуальных показателей взрослого мужчины. То есть возраст начала пубертатного развития, по-видимому, определяет не только темп, но и полноту, уровень созревания [8, 9].

С другой стороны, влияние социума на проявления сексуальности имеет не меньшее значение для любого мужчины. Для объективной биосоциальной оценки сексуальной функции мужчины используют шкалу векторного определения половой конституции мужчины (табл. 2).

Шкала учитывает 7 показателей, относящихся к двум группам — биологической и социальной. Показатели I (возраст пробуждения либидо), II (возраст первой эякуляции), III (трохантерный индекс — отношение роста к длине ноги, измеряемой от caput ossis femoris), IV (оволосение лобка) являются биологически обусловленными и не поддаются влиянию социальных факторов на уровне макро- и микросоциума. Показатель V (максимальный эксцесс) более подвержен социальному влиянию (например, зависит от сдержанности постоянной партнерши), а показатели VI (возраст вхождения в УФР после женитьбы) и VII (то же, в годах) наиболее сильно социализированы. И даже само понятие УФР — условно-физиологический ритм половой жизни, составляющий 2–3 сношения в неделю, является лишь среднестатистическим вариантом для большинства женатых мужчин среднего возраста, что также выражает социальное влияние.

Сочетанное влияние биологических и социальных факторов формирует половую конституцию мужчины, характеризующую как устойчивость к нагрузкам, так и восстановление сексуальности после периода воздержания.

Работа со шкалой происходит следующим образом:

А. Врач опрашивает пациента и заполняет таблицу показателей для каждого из семи векторов. Векторы VI и VII заполняют только у пациентов, которые имеют регулярные сношения не менее 3 лет подряд, а у не живущих регулярной половой жизнью не заполняются.

В. Затем все полученные показатели суммируются, и полученная сумма делится на количество учитываемых векторов (на 7 или на 5 — с учетом заполнения/незаполнения векторов VI и VII) — вычисляется средняя арифметическая.

Этот показатель — фенотипический индекс (К_ф) — характеризует половую конституцию как таковую:

1) (1–1,5) — чрезвычайно слабая;

2) (1,6–2,5) — очень слабая;

3) (2,6–3,5) — слабая;

4) (3,6–4,5) — несколько ослабленный вариант средней;

5) (4,6–5,5) — средняя;

6) (5,6–6,5) — сильный вариант средней;

7) (6,6–7,5) — сильная;

8) (7,6–8,5) — очень сильная;

9) (8,6–9) — чрезвычайно сильная.

С. Врач оценивает отклонение каждого показателя от этой средней арифметической, что позволяет выявить наиболее слабые места в общей сексуальности. Чем больше отклонение любого показателя, тем больше риск нарушений именно в данном контексте.

D. Как уже указывалось, I, II, III, IV векторы тесно связаны с генотипом обследуемого, а векторы V, VI, VII не только менее связаны с генотипом, но и сами могут воздействовать на фенотипические проявления половой конституции, укрепляя или расшатывая ее. Поэтому эти векторы учитывают не только в совокупности, но и в двух раздельных группировках.

Вычисляют дополнительно к К_ф еще два индекса:

К_г — генотипический индекс половой конституции как средняя арифметическая векторов I–IV;

К_а — индекс половой активности, зависящий от конституции мужчины, но не жестко ею обусловленной. Вычисляется как средняя арифметическая векторов V–VII.

Наконец, вычисляют также соотношение индексов: К_а/К_г, которое в норме несколько больше 1,0.

Векторы VI и VII характеризуют уровень зрелой сексуальности, соответствующей индивидуальной, конституционально обусловленной внутренней потребности, которая появляется в обстановке неограниченной доступности коитуса в процессе супружества.

Анализ содержания каждого вектора позволяет прийти к определенным выводам:

Векторы I и II (возраст пробуждения сексуального компонента либидо и возраст первой эякуляции), а также III и IV (трохантерный индекс и характер лобкового оволосения) определяются преимущественно действием внутренних факторов и служат показателем физиологических процессов полового созревания в подростковом возрасте. Влияние социальных факторов на эти показатели практически исключены. При этом векторы, относясь к периоду пубертата, остаются неизменными на протяжении всей жизни.

Векторы V, VI, VII проявляются в переходном периоде и периоде зрелой сексуальности, причем могут меняться в широких пределах в связи с воздействием микро- и макросоциума.

Применение шкалы векторного определения половой конституции в диагностической работе врача-сексопатолога

Современная сексопатология основана на положении о том, что сексуальные расстройства не являются прямым следствием какой-то отдельной нозологии, не сводятся к простой сумме первичных несексологических синдромов, а имеют качественное своеобразие, присущее только данным заболеваниям.

В то же время необходимо четко понимать, что физиологическое состояние мужчины, взятое в отрыве от контекста его интимной жизни и отношений с партнершей, еще не является объективным показателем его сексуального поведения, удовлетворенности половой жизнью, а также не может характеризовать степень удовлетворенности со стороны партнерши.

В практике встречаются случаи, когда даже тяжелейшее расстройство здоровья (травма спинного мозга с гемиплегией, ампутация конечности и др.) компенсируется в короткие сроки за счет устойчивой социально-биологической адаптации супругов друг к другу. Интимная жизнь приобретает новые формы, а удовлетворение от контактов быстро приходит к исходному уровню. В то же время даже в практически здоровой паре, имеющей трудности межличностного общения, даже незначительные затруднения в интимном общении могут привести к катастрофическим последствиям [10].

В силу сказанного, шкала, характеризуя сексуальную функцию мужчины в определенных рамках, требует клинического подхода со стороны врача.

Значение шкалы в клинической практике таково:

1. Оценка нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла, как соматобиологического конституционального фона любой формы сексуального расстройства. Кроме того, задержки и дисгармонии пубертатного развития являются одними из самых частых сексопатологических синдромов.
2. Использование индексов половой конституции позволяет дифференцировать внешне сходные патологические состояния, имеющие различное происхождение и, соответственно, требующие разного подхода к терапии.
3. Данные шкалы могут служить основой для гигиенических рекомендаций в области интимных отношений — например, для обсуждения частоты сношений в разном возрасте.

Согласно клиническим наблюдениям, в группе условной нормы отмечаются следующие показатели: К_ф = 5,06; К_а = 5,55; Кг = 4,70, К_а/К_г = 1,18 (табл. 3). Таким образом, в норме показатели осуществления сексуальной функции превышают генетическую закладку, что обусловлено дополнительным влиянием со стороны парт­нерши и макросоциума. Такое же соотношение индексов и при псевдоимпотенции, хотя уровень половой конституции несколько снижен: К_ф = 4,29; К_а = 4,50 и К_г = 4,17. При этом и К_а/К_г также в пределах условной нормы.

Показатели при различных формах сексуальной патологии очень четко отражают этиологию и развитие расстройства. Так, при синдромах расстройств психической составляющей биологическая закладка почти не страдает: К_г = 4,15, но осуществление сексуального поведения вызывает серьезные затруднения, что выражается в резком снижении К_а = 2,91. Другие показатели, приведенные в таблице, также весьма показательны и диагностически значимы.

Кроме того, диагностическое значение имеют отдельные векторы, далеко отклоняющиеся от К_ф, особенно в своих крайних пределах.

Например, сверхраннее пробуждение либидо (I вектор — возраст пробуждения либидо — до 9 лет) вызывает настороженность в плане наличия психического расстройства или органического поражения головного мозга.

Резкое смещение вправо показателя II вектора — возраст первой эякуляции (до 10 лет) практически всегда связан с наличием органического поражения головного мозга и снижением порога возбудимости центра эякуляции.

Сочетание экстремальных значений I и II векторов — признак органического поражения головного мозга (при наличии либидо у ребенка) либо развратных действий со стороны (при отсутствии полового влечения).

Наличие оволосения по мужскому типу с гипертрихозами (вектор IV), особенно в сочетании с евнухоидным типом ожирения, как правило, оказывается связанным с гиперфункцией надпочечников.

Адреногенитальный синдром можно заподозрить при сочетании трохантерного индекса более 2,0 (вектор III) и оволосения по мужскому типу с гипертрихозами (вектор IV). При этом величины показателей I и II векторов находятся в пределах средней половой конституции.

Показатели векторов Ш (трохантерный индекс) и V (максимальный эксцесс) должны коррелировать; сдвиг V вектора влево по отношению к III вектору — признак неблагоприятной социальной ситуации в паре у мужчины.

Задержка полового созревания характеризуется значением К_г ниже 3,5.

Низкие цифры по III и IV векторам (относительно большая длина ноги в сочетании с минимальным лобковым оволосением) нередко бывают обусловлены генетической патологией.

Эти, а также другие закономерности используются в клинической работе врача-сексолога для объективной оценки исходного состояния пациента — его половой конституции для оценки обоснованности его жалоб и запросов, а также резервных возможностей в процессе терапии

Таким образом, использование в работе сексопатолога опросников «Сексуальная формула мужская» и «Шкала векторного определения половой конституции мужчины» позволяет объективно и разносторонне оценить как текущее состояние пациента, так и факторы, которые могут играть роль в патогенезе сексуального расстройства. Это повышает диагностическую эффективность работы врача и позволяет оценить реальность запросов пациента и назначать патогенетически обоснованную терапию заболевания.

Литература

1. Mirelle Bonierbale на Minutes of the EFS Executive Committee Monday 17 th of November 2003, Istanbul, Turkey.
2. Общая сексопатология / Под ред. Васильченко Г. С. Изд. 2-е. М.: Медицина, 2005. 512 с.
3. «Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности», утверждено Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30 (в ред. от 07.04.2008 г.).
4. «Положение о лицензировании медицинской деятельности», утверждено Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30 (в ред. от 07.04.2008 г.).
5. Кочарян Г. С. Современная сексология. Ника-Центр, 2007. 400 с.
6. An Interpretation of Desire: Essays in the Study of Sexuality John Gagmom. University of Chicago Press, 2004. 333 р.
7. Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. Тактика обследования и лечения сексуальных расстройств у мужчин // Лечащий Врач. 2013. № 9. C. 50.
8. Rosen R. C., Sandra R. L. Sexual Desire Disorders. The Guilford Press, 1992. 470 p.
9. John P.., Michael P. Sexual Dysfunction, Second Edition: A Guide for Assessment and Treatment. Carey Publisher: Guilford Publications, Inc. 2001, 226 р.
10. Кибрик Н. Д., Буткова Т. В. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний: тез. докл. / Сб. материалов науч. конф. «4-й Национальный конгресс по психиатрии» (Москва, 12–14 декабря 2011). М., 2011. С. 363.

Н. Д. Кибрик, доктор медицинских наук, профессор
Ю. П. Прокопенко¹, кандидат медицинских наук

ФГБУ МНИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: ask_sexolog@mail.ru