Возможности позитронно-эмиссионной томографии при оценке эффективности лечения дисциркуляторной энцефалопатии

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются второй по частоте причиной ухудшения когнитивных функций, а также вносят определенный вклад в развитие нейродегенеративных нарушений [1]. Ранее в рамках понятия «сосудистые когнитивные нарушения» (СКН) рассматривалась только деменция, однако в настоящее время данная концепция претерпела изменения, и термин СКН описывает весь спектр когнитивного дефицита на фоне ЦВЗ, от легких до наиболее тяжелых проявлений [2].

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) — хроническая форма цереброваскулярной патологии, которая характеризуется многоочаговым и/или диффузным ишемическим поражением головного мозга. Важным, во многом определяющим тяжесть состояния пациента, симптомом заболевания является когнитивный дефицит, на последней стадии ДЭ ограничивающий бытовую самостоятельность больного.

Современные методы нейровизуализации позволяют оценивать in vivo как структурные, так и функциональные особенности головного мозга в норме и при патологии. Изучить локализацию, характер и степень повреждения можно с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонасной томографии (МРТ), а получить важную дополнительную информацию об энергетическом метаболизме и перфузии мозговой ткани позволяет позитронно-эмиссионная томографии (ПЭТ). ПЭТ — высокоинформативный радиоизотопный метод функциональной нейровизуализации, с помощью которого возможно не только одновременно исследовать показатели мозговой гемодинамики и метаболизма, изучать различные патофизиологические аспекты сосудистых заболеваний головного мозга, но и оценивать эффективность как медикаментозного, так и хирургического лечения.

Особенностью методики ПЭТ является использование радиофармпрепаратов (РФП), меченых ультракороткоживущими радионуклидами (УКЖР). Позитронно-эмиссионный томограф измеряет локальную концентрацию радиоактивного изотопа, введенного в организм. Одним из наиболее широко используемых РФП, в том числе в неврологической практике, является

¹⁸F-2-фтордезокси-D-глюкоза (¹⁸F-ФДГ). Выявлена линейная взаимосвязь между региональным метаболизмом глюкозы и локальной нейрональной активностью [3]. Уровень метаболизма глюкозы — один из важнейших параметров деятельности головного мозга. При сосудистых заболеваниях головного мозга его изменение лежит в основе оценки тяжести и распространенности острой и хронической ишемии мозговой ткани [4].

Отличаясь от глюкозы только замещением гидроксильной группы второго атома углерода на атом фтора, 2-фтор, ¹⁸F-2-дезокси-D-глюкоза, введенная внутривенно, повторяет начальный участок метаболического пути глюкозы, проникая из сосудистого русла в межклеточное пространство и затем в клетки, где фосфорилируется гексокиназой. Продукт реакции — ¹⁸F-дезоксиглюкоза-6-фосфат, в отличие от фосфата глюкозы, не вступает в дальнейшие реакции и остается в клетках в течение исследования, что позволяет измерить концентрацию радионуклида ¹⁸F в ткани [5, 6].

При любой выраженности когнитивного дефицита сосудистого и/или нейродегенеративного характера показана нейропротекторная терапия [7]. Препараты, улучшающие нейрональный метаболизм, потенциально более эффективны, в случае их назначения на ранних стадиях сосудистой мозговой недостаточности, когда степень когнитивных нарушений не достигает деменции [8].

Препаратом, обладающим антигипоксантным и антиоксидантным механизмом действия, является депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин), содержащий физиологические компоненты. В составе препарата аминокислоты и нуклеозиды, которые обеспечивают стимуляцию анаболических процессов, холин- и ГАМК-активацию обмена нейромедиаторов, инозитолфосфатолигосахариды — стимуляцию транспорта глюкозы в клетку [9].

Клиническая эффективность депротеинизированного гемодеривата крови телят (Актовегин) при хронической цереброваскулярной недостаточности подтверждена рядом исследований. W. Jansen и соавт. наблюдали 120 больных хронической цереброваскулярной недостаточностью, которым назначали препарат по 400 мг (2 таблетки) 3 раза/сут и 400 мг (2 таблетки) 2 раза/сут перорально либо плацебо в течение 12 недель [10]. Отмечалось достоверное улучшение концентрации внимания и мышления в группе депротеинизированного гемодеривата крови телят по сравнению с группой плацебо. В исследовании Letzel участвовали 1549 пациентов с органическим поражением мозга, в том числе на фоне начальных стадий ишемии мозга сосудистого генеза. Препарат назначали по 400 мг внутривенно в течение 2 недель, далее по 400 мг 3 раза/сут в течение 4 недель. Обнаруживалось достоверное улучшение памяти и внимания у большинства пациентов, также уменьшались явления повышенной утомляемости и выраженность головной боли [11].

В ряде исследований использовались такие инструментальные методы мониторинга лечения, как электроэнцефалография (ЭЭГ) и функциональная МРТ. По данным ЭЭГ-картирования: препарат усиливал амплитуду Р300-потенциалов в теменных отделах головного мозга, которые отвечают за большинство когнитивных функций [9, 12]. В Научном центре неврологии РАМН 44 пациентам с хронической недостаточностью мозгового кровообращения проводили функциональную МРТ головного мозга до и после 14-дневного курса лечения депротеинизированным гемодериватом крови телят, 21 человек получали 1000 мг/сут, 23 человека — 160 мг/сут. В обеих группах выявлялось расширение соответствующих зон активации и усиление их интенсивности, что было обусловлено улучшением метаболизма и перфузии под действием препарата [13].

Материалы и методы исследования

12 пациентов с ДЭ 1-й и 2-й стадий с недементными когнитивными нарушениями получали 2000 мг депротеинизированного гемодеривата крови телят (Актовегин) внутривенно капельно в течение 10 дней. До и после лечения проводились следующие нейропсихологические тесты: КШОПС (краткая шкала оценки психического статуса), субтест повторения цифровых рядов в прямом и обратном порядке Векслера, субтест шифровки цифр Векслера, таблицы Шульте, тест запоминания 5 слов. Дополнительными критериями действия препарата являлись динамика субъективных неврологических симптомов (выраженность оценивалась по формализованной шкале от 0 (нет нарушений) до 4 (грубые нарушения)) и данные самостоятельной оценки пациентом памяти и внимания по визуальной аналоговой шкале. До и после лечения проводилась ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ для изучения возможностей данного метода при мониторинге терапии ДЭ.

ПЭТ-исследования метаболизма глюкозы проводились на позитронно-эмиссионных томографах ECAT-Exact 47 или ECAT951, с глубиной поля зрения 18 и 10,5 см соответственно и пространственным разрешением 5–6 мм во всех трех плоскостях. От 4 до 5 mCi фтордезоксиглюкозы, меченой фтором-18 (¹⁸F-ФДГ), вводилось болюсом внутривенно в 5 мл физиологического раствора. Сканирование, длящееся 20 минут, начиналось через 30–40 минут после инъекции. В течение всей процедуры в помещении поддерживался минимальный уровень освещения и шума.

Начальный визуальный анализ проводился с использованием цветовой шкалы и позволял выявить зоны очагового гипометаболизма. Ввиду субъективности визуальных критериев был проведен полуколичественный анализ полученных результатов. Для полуколичественной интерпретации результатов сопоставляли выбранные области интереса (ОИ) к референтным регионам (контрлатеральному участку коры). Заборы крови для расчета абсолютных значений скорости метаболизма глюкозы (СМГ) (выраженных в ммоль/100 г ткани/мин) не проводились и в качестве относительной оценки СМГ использовались выраженные в % значения накопления ¹⁸F-ФДГ в областях интереса (ОИ), соответствующие цитоархитектоническим полям Бродмана (ПБ), с использованием в качестве референтных областей как всего мозга, так и мозжечка. Приведение индивидуальных изображений к стандартной форме выполнялось при помощи пакета программ SPM8, расчет средних значений исследуемых ОИ, соответствующих полям Бродмана и подкорковым ядрам, — в пакете WFUPicAtlas.

Результаты исследования

Обследовано 12 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией до и после лечения, у 4 отмечалась 1-я стадия, а у 8 — 2-я стадия заболевания. Средний возраст пациентов составил 68,9 ± 9,2 года. На фоне проводимой терапии улучшалось общее состояние пациентов, отмечались уменьшение или регресс головной боли, головокружения, повышенной утомляемости, шума в ушах. Отмечалось достоверное улучшение оценки внимания по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с 63,1 ± 19,8 мм до 72,2 ± 17,9 мм (р < 0,05), также возросла оценка памяти по ВАШ, однако различия не достигали уровня статистически значимых (табл. 1).

На фоне проводимой терапии отмечалась тенденция улучшения показателей теста КШОПС, однако уровень изменений не был статистически значимым. Время прохождения таблиц Шульте достоверно уменьшилось с 68,3 ± 17,3 с до 55,6 ± 12,1 с. Обнаружены статистически значимые различия при выполнении теста 5 слов. Показатели субтеста повторения цифр возросли с 9,8 ± 2,1 до 10,7 ± 3,4 балла, однако различия не достигли статистической значимости, результат субтеста шифровки цифр достоверно увеличился с 32,4 ± 10,1 до 41,07 ± 9,3 балла (табл. 2).

При исследовании метаболизма головного мозга с помощью ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ до и после курса лечения 7 (58,3%) пациентов выявлено уменьшение, у 2 (16,7%) — увеличение числа очагов гипометаболизма, у 3 (25%) их количество осталось неизменным. Количество очагов гипометаболизма до начала терапии составило 2,75 ± 1,2, после — 2 ± 1,6, отмечалась тенденция к снижению их числа, однако различия не достигали уровня статистически значимых.

Изучение уровня регионарного метаболизма глюкозы обнаружило его статистически значимое увеличение в гиппокампе (p = 0,01) и миндалевидном теле справа (p = 0,02), отмечалась тенденция к нарастанию уровня метаболизма глюкозы в гиппокампе слева (p = 0,07).

Выводы

Применение ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ с целью мониторинга нейропротекторной терапии при ДЭ позволило установить достоверное улучшение уровня функциональной активности гиппокампа и миндалины правого большого полушария, выявлена тенденция к уменьшению количества очагов гипометаболизма. Проведенная терапия способствовала значимому уменьшению выраженности субъективных неврологических симптомов, оцененных по формализованной шкале, и улучшению когнитивных функций по данным ряда нейропсихологических тестов. Полученные ПЭТ-данные позволяют сделать вывод о положительном влиянии проведенного лечения депротеинизированным гемодериватом крови телят на церебральный метаболизм.

Литература

1. Nilsson P. M., Roman G. C., Sellke F. W., Seshadri K S., Bennett D. A., Chui H. C., Higashida R. T., Ruth Lindquist, David Nyenhuis, Ronald C. Petersen, Julie A. Schneider, Christophe Tzourio, Donna Greenberg, Costantino Iadecola, Lenore J. Launer, Stephane Laurent, Oscar L. Lopez, Philip B. Gorelick, Angelo Scuteri, Sandra E. Black, Charles DeCarli, Steven M. Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American stroke association Stroke 2011.
2. Rasquin S. M. C. Vascular Cognitive Impairment. Phenomenology, Course, Risk Factors, NeuroPsych Publishers Maastricht, The Netherlands, 2004. P. 216.
3. Sokoloff L. Energetics of functional activation in neural tissues // ZNeurochem. Res. 1999. V. 24, № 2. P. 321–329.
4. Зозуля И. С., Алексеева Т. С. Клинико-инструментальные особенности дисциркуляторной энцефалопатии по данным томографических методов нейровизуализации // Украiнський медичний часопис. 2004, № 3, 41, V/VI, с. 116–119.
5. Рудас M. C., Насникова И. Ю., Матякин Г. Г. Позитронно-эмиссионная томография в клинической практике. Учебно-методическое пособие. М., 2007. 46 с.
6. Рудас М. С., Матякин Г. Г., Насникова И. Ю. Возможности позитронно-эмиссионной томографии с 18-ДГ в диагностике неврологических заболеваний // Кремлевская медицина. 2007. № 3. С. 83–86.
7. Артемьев Д. В., Захаров В. В., Левин О. С. и др. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте / Под ред. Н. Н. Яхно. М.: Servier, 2005.
8. Дамулин И. В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты // Трудный пациент. 2005. № 6. С. 21–24.
9. Остроумова О. Д., Смолярчук Е. А., Поликарпова О. В. Головной мозг как орган-мишень артериальной гипертензии // Фарматека. 2010, № 20, с. 48–53.
10. Jansen W., Brueckner G. W. Treatment of chronic cerebrovascular diseases with Actovegin forte // Therapiewoche. 1982; 41: 3–12.
11. Letzel H., Schictiger U. Применение Актовегина у пожилых пациентов с органическим синдромом. Мультицентровое исследование 1549 пациентов // Рос. мед. журн. 2003; 11 (21): 3–6.
12. Anderer P., Pascual-Marqui R. D., Semlitsch H. V. et al. Electrical Sources of P 300 Event-Related Brain Potential Revealed by Low Resolution Electromagnetic Tomography // Neuropsychobiology. 1998; 37: 2027.
13. Танашян М. М., Бархатов Д. Ю., Родионова Ю. В., Коновалов Р. Н. Новые подходы к коррекции когнитивных нарушений у больных с хроническими цереброваскулярными заболваниями. Неотложные состояния в неврологии. Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии» / Под ред. Суслиной З. А., Пирадова М. А. С. 168–171.

---

К. В. Оверченко*^{, 1}
М. С. Рудас**, кандидат медицинских наук
В. И. Шмырев***, доктор медицинских наук, профессор

* НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД», Москва
** ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ, Москва
*** ФГБУ УНМЦ УДП РФ, Москва

¹ Контактная информация: kira.overchenko@mail.ru