Лечение боли у больных остеоартрозом различной локализации

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов.

ОА — самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10–20% населения земного шара [1]. При проведении Международной декады заболеваний костей и суставов (2000–2010) выделены следующие заболевания, имеющие наиболее важное медико-социальное значение для общества: остеоартрит (остеоартроз), остеопороз, боль в нижней части спины, ревматоидный артрит, травматические повреждения. По влиянию на состояние здоровья ОА занимает среди всех заболеваний 4-е место у женщин и 8-е у мужчин. Среди основных факторов риска заболевания — возраст, ожирение и травматическое повреждение сустава.

Коленные суставы при ОА поражаются наиболее часто (около 10% населения старше 55 лет), при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функциональной активности [2]. Риск утраты трудоспособности в группе больных с гонартрозом сравним с группой больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и выше, чем при других заболеваниях у этих пациентов. Высокая инвалидизация больных ОА коленных суставов является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5–0,7 на 1000 населения [3]. Высокая распространенность остеоартроза (ОА) и связанные с этим заболеванием проблемы инвалидизации чрезвычайно актуальны для России. В популяции среди лиц старше 15 лет по данным широкомасштабного отечественного исследования, включившего обследование 41 348 человек, клинические проявления ОА были выявлены у 6,43% [4]. Число пациентов с ОА составляет в нашей стране около 10–12% населения, примерно треть из них имеет ту или иную степень нетрудоспособности, в связи с чем своевременно начатое и эффективное лечение ОА имеет большое социальное и экономическое значение.

Лечение ОА затруднено по ряду обстоятельств. Основной целью лечения больных является рациональная обезболивающая и противовоспалительная терапия, замедление прогрессирования болезни и сохранение качества жизни пациентов. Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении ОА [5], их подразделяют на следующие группы:

1. Симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.).
2. Модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, диацериин, хондроитин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают хондромодифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.

Лечение ОА начинается с симптоматической терапии. Врач должен стремиться провести надежное обез­боливание у пациента с ОА, что затруднено преимущественно пожилым возрастом этого контингента больных, наличием у них большого количества сопутствующих заболеваний [6, 7]. Традиционно используемые НПВП оказывают симптоматическое действие, уменьшая болевой синдром и проявления воспаления в суставах. Основным недостатком данных препаратов является наличие выраженных побочных реакций, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы; более того, некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща [8, 9].

Применение препаратов, потенциально способных модифицировать обменные процессы в хряще, привлекает к себе внимание прежде всего из-за их безопасности при лечении ОА. Они характеризуются, с одной стороны, сопоставимым с НПВП (хотя и более медленно развивающимся) действием на боль и функцию суставов, с другой — способностью повлиять на течение заболевания и его исход, замедляя прогрессирование болезни. Именно в рекомендациях EULAR 2003 г. глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат были выделены как препараты, имеющие «хондропротективное» действие. В заключительном перечне 10 рекомендаций специальной комиссии EULAR по лечению ОА коленных суставов, основанном на данных доказательной медицины и мнении экспертов, указывается на необходимость включения в комплексную терапию заболевания симптоматических препаратов замедленного действия (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновая кислота), обладающих способностью модифицировать структуру хряща [5]. Согласно результатам многочисленных исследований хондроитин и глюкозамин оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо; данные препараты являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [10–13]. Фармакологическое действие ГА и ХС представлено в табл. 1.

По данным метаанализа, включающего все доступные опубликованные исследования по этой проблеме, выраженность терапевтического эффекта для хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата составила соответственно 0,78 и 0,44 [5].

Проведено много исследований по изучению эффективности глюкозамина и хондроитина в лечении ОА коленных и тазобедренных суставов. Результаты исследований были обобщены в обзорах и метаанализах [13–15]. В метаанализе F. Richi и соавт. [15] показано, что глюкозамин обладает структурно-модифицирующим (при трехлетнем приеме замедляет дегенеративный процесс в суставном хряще) и симптоматическим действием, хондроитин — симптоматическим (оказывает положительное влияние на индекс Лекена, показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ)). При этом безопасность при приеме была превосходной как для глюкозамина, так и хондроитина.

При изучении механизма действия глюкозамина и хондроитина сульфата выяснилось, что помимо общих механизмов имеются и различия во влиянии этих субстанций на ткани сустава. Глюкозамин (ГА), образующийся в организме в виде глюкозамина 6-фосфата (ГК6-Ф), является фундаментальным строительным блоком, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликолипиды, гликопротеины, гликозоаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны. Хондроитина сульфат (ХС) — важный класс гликозоаминогликанов, необходимых для формирования протеогликанов, найденных в суставном хряще [16]. Первичная биологическая роль ГА в прекращении или предупреждении дегенерации сустава непосредственно обусловлена его способностью действовать как эссенциальный субстрат для стимулирования биосинтеза гликозоаминогликанов и гиалуроновой кислоты, необходимых для формирования протеогликанов, находящихся в структурной матрице сустава. ХС, абсорбируется ли он неповрежденным или в виде компонентов, обеспечивает дополнительный субстрат для формирования здоровой суставной матрицы, так как ХС является компонентом протеогликанов (макромолекул, содержащих много молекул гликозоаминогликанов), прикрепленных к длинной цепи гиалуроновой кислоты (гиалуроната). И ГА, и ХС способны повышать синтез протеогликанов и коллагена, уменьшать активность лейкоцитарной эластазы, коллагеназы и аггрекеназы, подавлять ИЛ-1-стимулированный синтез простагландинов фибробластами [17–19]. В то же время имеются некоторые принципиальные различия, касающиеся, в первую очередь, воздействия на субхондральную кость и синовиальную оболочку. Считается, что способность нормализовать костный обмен свойственна ХС, также как и возможность мобилизации фибрина, липидов и депозитов холестерина в синовии и субхондральных кровеносных сосудах, а также уменьшения апоптоза хондроцитов [20]. Данный факт послужил предпосылкой для создания комбинированных препаратов с целью потенцирования взаимодополняющего действия ХС и Г, а также реализации всего спектра механизмов их действия [21].

Имеющиеся доказательства симптом-модифицирующего (уменьшение болевого синдрома и, соответственно, потребности в приеме противовоспалительных препаратов, улучшение функционального состояния больных) и хондропротективного действия ГА сульфата и ХС также способствовали созданию лекарственных средств на основе их комбинации с целью получения возможного суммарного большего эффекта по сравнению с монотерапией этими препаратами. По данным L. Lippielo и соавт. (1999), совместное применение ХС и ГА гидрохлорида в эксперименте увеличивало продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии [22]. Использование в комбинированных препаратах вместо ГА сульфата другой субстанции — ГА гидрохлорида связано с его более высокой стабильностью и биодоступностью [23] (табл. 2).

Препарат Терафлекс тоже представляет собой комбинацию двух солей — хондроитина сульфата (400 мг) и глюкозамина гидрохлорида (500 мг) в одной капсуле. Существует другая форма выпуска препарата для перорального приема: Терафлекс Адванс, в котором содержится хондроитина сульфата 200 мг, глюкозамина сульфата 250 мг и ибупрофена 100 мг.

Доклиническое исследование влияния Терафлекса на структуры и клетки хряща было проведено на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета (профессор В. Д. Сикилинд, А. В. Алабуд). Выполнены экспериментальные исследования на собаках и кроликах с моделированием различных переломов. После моделирования внутрисуставных переломов выполнялся металлоостеосинтез переломов различными накостными и чрескостными фиксаторами с разгрузкой сустава и с фармакологической защитой хряща (структурно-модифицирующая терапия препаратом Терафлекс). В эксперименте изучались особенность и динамика регенерации хряща без применения и с применением медикаментозной защиты его при различных методах лечения (рис. 1). Всего выполнено 120 оперативных вмешательств в 6 сериях экспериментов на собаках и кроликах породы шиншилла. Под воздействием медикаментозной терапии комбинацией ХС и ГА объективно увеличивается количество и размеры хондроцитов на единицу площади суставного хряща. Наиболее эффективно восстановление происходило в группе животных, где моделировались переломы с незначительной площадью повреждения суставного хряща. Наибольшие дистрофические изменения в хряще наблюдали после моделирования переломов со значительной площадью повреждения суставного хряща без дополнительной стимуляции репаративной регенерации гликозаминогликанов.

Л. И. Алексеева и соавт. (институт ревматологии РАМН) [24] при оценке эффективности и переносимости препарата Терафлекс у 50 больных достоверным гонартрозом получила результаты, послужившие основанием для модификации дозы Терафлекса. В течение 4 месяцев больные получали Терафлекс (2 капсулы в сутки первые 3 недели, далее по 1 капсуле в сутки) и ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сутки с возможностью последующего снижения дозы) и 2 месяца — наблюдались без лечения. Уменьшение боли, скованности и степени функциональной недостаточности по индексу WOMAC отмечалось к концу приема препарата у 37%, 42% и 24% пациентов соответственно. При этом у 26 пациентов удалось снизить дозу ибупрофена с 1200 до 800 мг в день, а у 3 пациентов — отменить НПВП. Однако у 11 больных при снижении дозы Терафлекса с 2 капсул/сутки до 1 капсулы/сутки отмечалось нарастание боли в суставах, поэтому им доза Терафлекса вновь была увеличена до 2 капсул сутки, что позволило добиться эффекта. Полный 6-месячный курс лечения завершили 47 пациентов.

В настоящее время доза Терафлекса составляет 3 капсулы в сутки в течение первых 3 недель, далее по 2 капсулы в сутки 3 и более месяцев.

По данным кафедры клинической гериатрии и организации геронтологической помощи (РМАПО) [25] у женщин в среднем возрасте 54,2 ± 7,6 года с постменопаузой применение Терафлекса в течение 6 месяцев позволило достоверно уменьшить основные проявления ОА (табл. 3) при уменьшении потребности в НПВП у 21% больных и отказа от приема НПВП еще у 14% больных. Авторы оценили и возможность комбинации приема Терафлекса с гормонально-заместительной терапией при хирургической менопаузе и показали, что такая комбинация не уменьшает эффективность терапии и не влияет на частоту нежелательных явлений.

Изучалась возможность применения Терафлекса постоянным и прерывистым курсом [26]: 50 больных получали Терафлекс по обычной схеме в течение 9 месяцев и 50 больных получали Терафлекс в течение 3 месяцев, затем делался 3-месячный перерыв в лечении, затем вновь больные этой группы получали Терафлекс. В целом к 9 месяцам исследования достоверных различий между эффективностью препарата в обеих группах получено не было, хотя выраженность эффекта была выше при постоянном приеме препарата (рис. 2). В обеих группах по 34% больных отменили прием НПВП. При ультразвуковом исследовании в динамике улучшение (уменьшение синовиальной оболочки, площади супрапателлярного заворота, размеров подколенной кисты и степени выраженности периартикулярных изменений) отмечено у 83% больных, получавших Терафлекс постоянно, и у 81,2% больных, получавших Терафлекс прерывисто.

Действие Терафлекса Адванс изучалось в институте ревматологии РАМН (Л. И. Алексеева и соавт.) в сопоставимых группах по 20 человек с гонартрозом, средний возраст которых составил около 58 лет [27]. Больные получали в течение 3 месяцев ибупрофен (600–1200 мг/сутки) в комбинации с Терафлексом Адванс 6 капсул/сутки (1-я группа), Терафлексом 2 капсулы сутки (2-я группа) или только ибупрофен 600–1200 мг/сутки (3-я группа). Исследователи отметили равнозначную эффективность обеих форм препарата, явно и превышающую эффективность ибупрофена в отношении боли, скованности и функциональной недостаточности (индекс WOMAC). Достоверное снижение боли отмечено во всех трех группах, но у больных, получавших только ибупрофен, уменьшение боли было достоверно меньше, чем в двух других группах. В группах больных, получавших Терафлекс и Терафлекс Адванс, показатели скованности через 2 месяца терапии снизились достоверно, в то время как при приеме только ибупрофена уменьшение скованности не достигало статистической значимости в течение всего курса терапии. При этом показатели функциональной недостаточности и суммарный индекс WOMAC при приеме Терафлекса Адванс значимо снижались через 1 месяц лечения, при приеме Терафлекса — через 2 месяца и были достоверно ниже, чем при использовании только ибупрофена. По данным В. В. Поворознюка [28] прием Терафлекса Адванс по 2 капсулы 2 раза в сутки позволял добиться анальгетического эффекта уже через 2 недели приема, а при приеме обычной формы Терафлекса (1 капсула 2 раза в сутки) — через 2 месяца. Переносимость обеих форм препарата хорошая. Считается, что у ГА и ибупрофена имеется синергизм антиноцицептивного действия, что объясняет выбор именно ибупрофена для комбинации с Терафлексом. Предлагается начинать терапию больных ОА с приема Терафлекса Адванс в течение первых 2–3 недель для более быстрого достижения анальгетического эффекта с последующим приемом обычной формы Терафлекса еще в течение 4–6 месяцев.

Лечение ОА, как и других хронических заболеваний, наиболее эффективно на ранних стадиях. По данным М. С. Светловой [29] при длительном использовании Терафлекса у больных ОА при длительности заболевания не более 36 месяцев (в среднем 11,5 мес) позволяет достоверно улучшить качество жизни, что проявляется через 1–2 года терапии, которую автор проводил по следующей схеме: первый месяц 3 капсулы/сутки, со 2-го по 6-й месяц — 2 капсулы/сутки и повторные курсы по 2 месяца с интервалом 1 месяц по 2 капсулы/сутки. В контрольной группе, которая получала только НПВП, эффект максимально проявлялся первые 6 месяцев, а далее постепенно терялся и через 3 года терапии выраженность всех показателей приблизилась к исходной. Через 2 и 3 года лечения Терафлексом все клинические показатели, за исключением выраженности боли по ВАШ в покое, были достоверно ниже, чем в контрольной группе. При этом среди пациентов, получавших Терафлекс, значительно снизилась потребность в приеме НПВП, так что через 6 месяцев отказались от их приема 22% пациентов, через год — 26,4%, через 2 года — 27,5% и через 3 года — 27,7% больных. Эти данные свидетельствуют, что назначение базисной терапии ОА не должно откладываться и проводиться должно достаточно длительно.

Имеются данные [30] об эффективности Терафлекса у больных остеохондрозом (ОХ). Препарат Терафлекс был применен в комплексном лечении 40 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника с острыми и хроническими болями разной интенсивности. У трех больных имел место распространенный ОХ с поражением нескольких отделов позвоночника. Средний возраст пациентов составил 48,5 лет. Терафлекс применялся перорально, независимо от приема пищи по стандартной схеме. Симптомы, имевшиеся у больных при поражении шейного отдела позвоночника, представлены в табл. 4 и при поражении поясничного отдела в табл. 5. При рентгенологическом исследовании у всех пациентов в зоне поражения было выявлено снижение высоты межпозвоночных дисков, субхондральный склероз позвонков, сужение суставной щели, неконгруэнтность суставных поверхностей, формирование остеофитов. Контролируемое ограничение функции позвоночника констатировано у 100% пациентов.

Результаты лечения оценивали по изменению симптоматики и по освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности при боли в спине [31], до применения препарата, на 7-й, 14-й и 21-й дни исследования и ежемесячно до окончания 4-месячного курса терапии.

Результаты исследования показали, что значительное улучшение состояния с купированием болевого синдрома и положительной динамикой неврологической симптоматики отмечалось у 75% больных (рис. 3), преимущественно молодого возраста. У 20% больных уменьшалась интенсивность болевого синдрома, эффект отсутствовал только у 5% больных. Динамика восстановления объема движений соответствовала снижению болевого синдрома. Переносимость препарата у всех больных была хорошая, лишь у 2 пациенток отмечалось однократное расстройство стула, не явившееся причиной отмены терапии Терафлексом. Аллергических проявлений не отмечено.

Таким образом, применение препарата Терафлекс в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника [30] является рациональным, особенно у пациентов молодого возраста, как в комплексе с НПВП, так и в виде монотерапии. В сочетании с НПВП анальгетический эффект наступал в 2 раза быстрее, а потребность в терапевтических дозах НПВП прогрессивно снижалась.

Заключение

1. Препарат Терафлекс является препаратом, оказывающим достоверное симптом-модифицирующее действие (уменьшение боли, уменьшение скованности, улучшение двигательной активности) у больных с ОА крупных суставов и позвоночника.
2. Эффективность Терафлекса равнозначна при непрерывном приеме в течение более 6 месяцев и при прерывистом приеме в течение 3 месяцев с трехмесячным перерывом.
3. Последовательный прием Терафлекса Адванс с переходом на Терафлекс позволяет добиться более быстрого обезболивающего эффекта и тем самым улучшить приверженность пациентов к курсовому лечению.
4. Применение Терафлекса позволяет уменьшить потребность в НПВП.
5. Длительное (2–3 года) проведение повторных курсов Терафлекса позволяет добиться долгосрочного симптом-модифицирующего эффекта.
6. Имеются данные о купировании болевого синдрома, с положительной динамикой неврологической симптоматики у больных с остеохондрозом на фоне приема Терафлекса.
7. Препарат Терафлекс обладает хорошей переносимостью при длительном применении.

1. Smith M. M., Ghosh P. Osteoarthritis: Current status and future directions // APLAR J Rheum. 1998; 2: 27–53.
2. Lawrence R. C., Brummer J. M., Bier F. Osteoarthritis prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes // Ann Rheum Dis. 1966; 25: 1–24.
3. Lawrence R. C., Helmick C. G., Arnett F. C. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States // Arthritis Rheum. 1998; 41: 778–799.
4. Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. М.: Медицина, 1988.
5. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145–1155.
6. Верткин А. Л., Алексеева Л. И., Наумов А. В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // РМЖ. 2008; т. 16, № 7: 33–37.
7. Van Dijk G. V., Veenhof C., Schelleviset S. et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee BMC Musculoskelet // Disord. 2008; 9: 95.
8. Насонов Е. Л., Лазебник Л. Б., Беленков Ю. Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006. 88 с.
9. Blot L., Marcelis A., Devogelaer J. P., Manicourt D. H. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human articular cartilage // Br J Pharmacol. 2000, 131: 1413–1421.
10. Delafuente J. C. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis // Rheum Dis Clin North Am. 2000; 26: 1–11.
11. Houpt J. B., McMillan R. et al. Effect of treatment of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee // J Rheum. 1998; 25; suppl. 52: 8.
12. Mazieres B., Combe B., Phan Van V. et al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study // J Rheum. 2001; 28: 173–181.
13. McAlindon T. E., LaValley M. P., Gulin J. P., Felson D. T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2000; 283: 1469–1475.
14. Leeb B. F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J. S. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis // J Rheumatol. 2000; 27: 205–211.
15. Richy F., Bruyere O., Ethgen O. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis // Arch Intern Med. 2003; 163: 1514–1522.
16. Поворознюк В. В. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований // РМЖ. 2006; т. 14, № 4: 1–5.
17. Baici A., Bradamante P. Interaction between human leukocyte elastase and chondroitin sulfate // Chem Biol Interaction. 1984; 51: 1–11.
18. Lippielo L., Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro // Ann Rheum Dis. 2000; 59 (Suppl. 1): 266.
19. Yaron I., Shirasi R., Judovich R., Yaron M. Chondroitin sulfate inhibits prostaglandin E2 production in synovial cell cultures and reverses IL-1 inhibition of cartilage synthesis // Ann Rheum Dis. 2000; 59 (Suppl. 1): 265.
20. Reveliere D., Mentz F., Merie-Beral H. et al. Protective effect of chondroitin 4,6-sulfate on apoptpsis of rabbit articular chondrocytes — preliminary resultes. In: Mautone G., Tajana E., Rovati S., Vacher D. editors. New appoaches in OA. Zurich: Litera Rheumatologica 24, EULAR; 1999: 15–20.
21. Беневоленская Л. И., Алексеева Л. И., Зайцева Е. М. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование) // РМЖ. 2005; т. 13 (№ 8): 525–527.
22. Lippielo L., Woodword J., Karpman D. et al. Beneficial effect of cartilage structure modifying agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis // Arthr Rheum. 1999; Suppl. 42: 256.
23. Лила А. М., Мазуров В. И., Шидловская О. В., Шостак М. С. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и позвоночника (результаты клинического исследования) // РМЖ. 2005; т. 13, № 24: 1618–1622.
24. Алексеева Л. И., Беневоленская Л. И., Зайцева Е. М. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование) // РМЖ. 2005; т. 13 (№ 8): 525–527.
25. Маличенко С. Б., Колесова И. Р. Изучение клинической эффективности и переносимости препарата Терафлекс (глюкозамин гидрохлорид – 500 мг и натрий хондроитин сульфата — 400 мг) при суставном синдроме у женщин в физиологической и хирургической менопаузе (отчет). М., 2005.
26. Алексеева Л. И. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности 2 схем лечения препаратом Терафлекс у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Клиническое исследование // РМЖ. 2008, т. 16, № 5: 316–319.
27. Алексеева Л. И. Открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс по сравнению с препаратами Терафлекс и ибупрофен у пациентов с остеоартрозом коленных суставов. Научный отчет. 2008.
28. Поворознюк В. В. Эффективность препарата Терафлекс Адванс в лечении болевого синдрома при остеоартрозе коленных суставов // Здоров’я Украины. 2007; 1–3.
29. Светлова М. С. Влияние длительной терапии Терафлксом на симптомы и качество жизни у больных с ранними стадиями гонартроза // Современная ревматология. 2010; № 2: 46–52.
30. Орлова С. П., Любарский Е. А., Термалаян Н. В., Хозин А. А. Отчет о применении препарата Терафлекс в лечении вертеброгенных болей. 1-е неврологическое отделение МЛПУЗ «Городская больница № 4» г. Ростов-на-Дону.
31. Fairbank J., Mbaot J. C., Davies J. B., O`Brien J. P. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire // Physiotherapy. 1980. Vol. 66. № 8. P. 271–274.

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: kafedrarheum@yandex.ru