Клинико-морфологическое обоснование предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом

Особенности клинического течения хронического эндометрита (ХЭ) и его исход определяются разнообразными морфоструктурными особенностями эндометрия, связанными с воспалительными изменениями, взаимообусловленными процессами программированной клеточной гибели, пролиферативной активности клеток и рецепторным статусом эндометриальных тканей [1–3].

Широкое разнообразие патоморфологической трактовки инфекционно обусловленной патологии эндометрия, трудности выделения этиологической составляющей воспалительного процесса не всегда предполагают окончательную верификацию диагноза [2, 4]. Актуальным является проведение комплексной оценки иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса, апоптоза, пролиферации, стероидной рецепции для оценки иммунологической направленности воспалительного процесса, что позволит повысить эффективность диагностики хронического эндометрита и лечебных мероприятий, основанных на дифференцированном подходе к выбору фармакотерапии и контролю за эффективностью лечения в проведении комплексной предгравидарной подготовки.

Материалы и методы исследования

Для изучения механизмов развития хронического эндометрита проведено комплексное клинико-морфологическое исследование 30 пациенток c диагнозом хронического эндометрита, морфологически верифицированного ранее при проведении инструментального удаления плодного яйца или выскабливания полости матки. Возраст пациенток варьировал от 27 до 38 лет, составив в среднем 34,6 ± 8,1 года. Обследование и лечение проводилось на базе Городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008–2012 гг.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование в соответствии со стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии: общеклиническое обследование, микробиологические и лабораторные исследования, трансвагинальная эхография, морфологическое исследование биоптатов эндометрия [5].

Для проведения иммуноморфологической диагностики изучались результаты биопсии эндометрия, выполненные при помощи аспирационной кюретки (пайпель) на 5–7 и 19–21 дни менструального цикла. В качестве контроля при проведении иммуноморфологических исследований использовали 10 образцов материала, полученного при проведении пайпель-биопсии у здоровых женщин, сопоставимых по возрасту и данным анамнеза.

Для иммуноморфологического исследования использовали иммунопероксидазный метод с применением первичных специфических моноклональных антител. В качестве первичных специфических использовали моноклональные антитела (производства DAKO, UK, Germany и Lab Vision, USA) к иммуноглобулинам М (IgM) и иммуноглобулинам G (IgG) для выявления плазмобластов и плазматических клеток, маркеру макрофагов, к сосудисто-эндотелиальному фактору роста (СЭФР, клон G153-694), фактору некроза опухолей α (ФНО-α), трансформирующему фактору роста β₁ (ТФР-β₁), маркеру пролиферирующих клеток ядерному белку Ki-67, ингибитору апоптоза Всl-2, индуктору апоптоза Вах, рецепторам эстрогенов (EР) и прогестерона (ПгР).

Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью полуколичественного морфометрического метода [4]. Вычисляли среднее число плазмобластов и плазмоцитов, экспрессирующих IgM и IgG, число макрофагов в 10 полях зрения при увеличении микроск��па ×120. Вычисляли процент клеток, ядра которых экспрессируют белок Ki-67 в 10 полях зрения при увеличении микроскопа ×120. Применяли балльную систему для оценки экспрессии СЭФР, ФНО-α, ТФР-β

₁, Вах и Bcl-2. Визуально оценивали интенсивность окраски клеток в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная окраска) и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (в 10 полях зрения при увеличении микроскопа ×120). Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле [6]:

где Б — интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3), П — процент окрашенных клеток (от 0% до 100%) при каждом значении Б.

Для оценки экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона использовали количественный метод с подсчетом гистохимического индекса Histochemical score (H-score) (McCarty и соавт., 1985) [6]. Система подсчета включала интенсивность иммуногистохимической окраски, оцениваемой по 3-бальной шкале и процент окрашенных клеток, и представляла собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Подсчет проводился в трех когортах по 100 клеток в различных полях зрения объективом ×40. Интенсивность окраски оценивалась следующим образом: 0 — нет окрашивания, 1 — слабое окрашивание, 2 — умеренное и 3 — сильное окрашивание. Формула подсчета:

где Pi — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью, i — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3.

О степени экспрессии стероидных гормонов судили по результату H-score: 0–50 — отрицательная, 51–100 — низкая, 101–200 — умеренная и 201 и более — высокая.

Статистическую обработку данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики [7]. Данные представлены в виде M ± m, где M — среднее арифметическое, m — ошибка среднего. Для оценки статистически значимых различий использовали критерий Стьюдента (t), критический уровень значимости (p) принимался меньшим или равным 0,05. В представленных таблицах приведены коэффициенты только статистически значимых различий.

Результаты и обсуждение

Проведенное иммуноморфологическое исследование эндометрия у больных хроническим эндометритом продемонстрировало наличие различной степени выраженности скопления лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами. Лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты чаще располагались локально вокруг желез и сосудов или диффузно в базальном и функциональном слоях эндометрия. В строме эндометрия, вокруг спиральных артерий и в базальных отделах выявлялись выраженные склеротические изменения с накоплением коллагена (табл. 1, рис. 1). Необходимо отметить, что степень выраженности морфологических признаков хронического воспаления зависела от фазы менструального цикла и наиболее четко проявлялась при исследовании эндометрия на 5–7 день менструального цикла. В ходе изучения морфологических особенностей эндометрия при воспалительном процессе обнаружено, что количество лимфоплазмоцитарных инфильтратов не соотносилось с тяжестью клинических проявлений заболевания, и, более того, у 6,7% здоровых женщин, составивших группу контроля, выявлялись единичные плазмоциты.

Иммунный ответ на инфицирование предполагает формирование клеточных и гуморальных реакций, опосредуемых при помощи медиаторов межклеточных взаимодействий — цитокинов, интерлейкинов и факторов роста. Активация лимфоцитов, продуцирующих спектр провоспалительных цитокинов — ФНО-α, интерферон-γ, интерлейкины ИЛ-2, ИЛ-3, способствует развитию реакций клеточного иммунитета, связанного с защитой от внутриклеточных микроорганизмов — вирусов и хламидий. Лимфоциты, секретирующие ТФР-β₁, СЭФР, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, определяют реакции гуморального иммунитета [2, 3, 8, 9]. Таким образом, развитие, клинические проявления и исход инфекционного процесса во многом зависят от степени выраженности локальных иммунных реакций.

Иммуногистохимическое изучение выявило высокий уровень экспрессии макрофагами провоспалительного цитокина ФНО-α у пациенток с хроническим эндометритом, содержание которого значительно превышало свои значения в фазу пролиферации по сравнению с фазой секреторной трансформации эндометрия (табл. 2). В контрольной группе пациенток этот цитокин не определялся.

Исследование факторов склероза и неоангиогенеза установило, что уровень экспрессии цитокина ТФР-β1 при хроническом эндометрите во II фазу менструального цикла превышал свои значения по сравнению с I фазой цикла (рис. 2). Также как и ФНО-α, ТФР-β1 не выявлялся в эндометрии здоровых обследованных. Экспрессия проангиогенного фактора СЭФР соответствовала высоким значениям, превышая показатели контрольной группы, и превалировала на 5–7 день менструального цикла с уменьшением на 19–21 дни цикла, но превышая значения при сопоставлении с контролем.

В ходе изучения регуляторов апоптоза и пролиферативной активности клеток обнаружилось увеличение продукции индуктора апоптоза Bax на протяжении всего менструального цикла, более выраженное на 19–21 дни (рис. 3), на фоне стабильных показателей ингибитора апоптоза Bcl-2, и, соответственно, снижение по сравнению с контролем соотношения Bcl-2/Bax в сторону активации механизмов программированной клеточной гибели. Пролиферативная активность клеток эпителия и стромы у больных хроническим эндометритом повышалась в фолликулярную фазу с последующим снижением в лютеиновую фазу менструального цикла (рис. 4).

При сравнении динамики экспрессии рецепторов стероидных гормонов в течение цикла отмечено снижение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии на протяжении всего менструального цикла. Выявлено значительное снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона в фазу секреторной трансформации эндометрия (рис. 5). Выявленные нарушения рецепторного аппарата предопределяют нарушение процессов пролиферации, неполноценность секреторной трансформации и десинхронизацию изменений в железистом и стромальном компонентах эндометрия.

Выявленный комплекс иммуноморфологических нарушений у больных хроническим эндометритом — наличие выраженных признаков воспаления, нарушения процессов гибели клеток, пролиферации, ангиогенеза, стероидной рецепции — предполагает проведение многокомпонентной терапии [1].

Предгравидарная подготовка включала в себя антибактериальную и противовирусную терапию, гормональное лечение, препараты антиоксидантной направленности, иммуномодуляторы, физиолечение. Показателями эффективности терапии больных хроническим эндометритом считали купирование клинической симптоматики, эрадикацию возбудителей инфекционного процесса, восстановление морфологической структуры эндометрия и восстановление фертильности. Клинико-морфологический контроль за эффективностью лечебных мероприятий проводился через 6 месяцев лечения и включал в себя оценку клинической симптоматики, микробиологическое исследование посевов цервикального канала, иммуноферментный анализ вирусных антител, пайпель-биопсию эндометрия на 19–21 день менструального цикла с оценкой уровня экспрессии ФНО-α, ФНО-β, соотношения Bcl-2/Bax, рецепторов прогестерона.

Проведение комплекса лечебных мероприятий на начальном этапе включало элиминацию инфекции с учетом выявленной инфекции. В проведенном исследовании в качестве этиотропной терапии применялись антибиотики широкого спектра действия группы макролидов (ровамицин, азитромицин), фторхинолонов (ципро­флоксацин, офлоксацин) в сочетании с нитроимидазолами (метронидазол). Проводили локальную санацию влагалищной флоры (Флуомизин). В случае детекции вирусного поражения слизистой оболочки полости матки лечение дополняли противовирусными препаратами (ацикловир). Применение антибиотиков сочетали физиотерапевтическим воздействием — электрофорез, ультрафонофорез салициллатов на нижние отделы живота, поясничную область. Антибактериальная и противовирусная терапия комбинировалась с иммуномодулирующими препаратами (Полиоксидоний, Генферон).

Все этапы комплексной терапии проводили на фоне применения монофазного комбинированного орального контрацептива мидиана. Выбор этого препарата предопределило сочетание эстрогенного компонента — этинилэстрадиола с принципиально новой прогестагенной составляющей — дроспиреноном (химическое название — 6β, 7β, 15β, 16β-иметилен-3-окси-17α-прегн-4-эне-21,17-карболактон). Дроспиренон, являясь высокоселективным гестагеном и максимально соответствуя по своим характеристикам свойствам эндогенного прогестерона, связывается преимущественно со специфическими рецепторами и вызывает необходимый гестагенный эффект (секреторные изменения эндометрия), при этом оказывая минимальное влияние на обмен веществ [10]. Использование препарата мидиана преследовало несколько целей — контрацепция, нормализация гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, восстановление рецепторного статуса эндометрия и профилактика восходящей инфекции за счет выраженных изменений состава цервикальной слизи.

Следующий этап предгравидарной подготовки составила коррекция антиоксидантного статуса — витамины группы B, аскорбиновая кислота, метионин, токоферол ацетат. Применялась системная энзимотерапия (Вобэнзим). На фоне антибактериальной и гормональной терапии с целью уменьшения спаечного процесса в малом тазу проводилось физиолечение (электрофорез цинка, магнитотерапия на низ живота).

Среди последствий и осложнений хронического эндометрита ведущими являются нарушения репродуктивной функции — бесплодие и невынашивание беременности [2, 3, 8]. Этиопатогенетически обоснованная комплексная терапия хронического эндометрита, проведенная нами в рамках предгравидарной подготовки, способствовала созданию оптимальных условий для наступления беременности в 86,7% случаев (26 из 30 наблюдаемых). Необходимо отметить, что предложенные лечебные мероприятия не только устранили клинико-морфологическую симптоматику хронического воспалительного процесса в эндометрии и способствовали наступлению беременности, но и позволили снизить в этой группе пациенток такие медико-социальные показатели, как уровень перинатальной заболеваемости и смертности. В группе пациенток с хроническим эндометритом, которым проводилась комплексная предгравидарная подготовка, значительно реже по сравнению с общей популяцией родильниц отмечались такие осложнения, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование, патология амниона, патологическая плацентация, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы родовых путей, послеродовый эндометрит. Из 27 новорожденных 88,9% составили доношенные дети и 11,1% — недоношенные, из которых один ребенок родился в гестационном сроке 36–37 недель и двое из двойни в сроке 33–34 недели. Случаев перинатальной смертности в группе обследованных отмечено не было.

Литература

1. Манухин И. Б., Захарова Т. П. Комплексное лечение хронических эндометритов у женщин с привычным невынашиванием беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001, т. 3, № 5, с. 54–55.
2. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с.
3. Eckert L. O., Hawes S. E., Wölner-Hanssen P. K. et al. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002, vol. 186, № 4, p. 690–695.
4. Buckley C. H., Fox H. Biopsy pathology of the endometrium. NY.: Arnold, 2002. 264 p.
5. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / Под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова, акад. РАМН В. Н. Серова, проф. Ю. И. Барашнева. М.: Триада-Х, 1999. С. 97–216.
6. Эллиниди В. Н., Аникеева Н. В., Максимова Н. А. Практическая иммуноцитохимия. СПб: ВЦЭРМ МЧС России, 2002. 36 с.
7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с.
8. Сидельникова В. М. Актуальные проблемы невынашивания беременности: цикл клинических лекций. М., 2000. С. 11–23.
9. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Современные представления о защите организма от инфекций // Иммунология. 2000, № 1, с. 61–64.
10. Winkler U. The effect of two monophasic oral contraceptives containing 30 mcg of ethinyl estradiol and either 2 mg of chlormandione acetate or 0,15 mg desogestrel on lipid hormone and metabolic parameters [Текст]/ [Текст] / U. Winkler, R. Sudik//Contraception, 2009, Vol. 79. p. 15–23.

---

И. Б. Манухин, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Гогсадзе
И. Г. Гогсадзе¹
Ю. Н. Пономарева, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: iya_gogsadze@mail.ru