Влияние осложненного перинатального периода на функциональную активность головного мозга доношенных новорожденных

В настоящее время интенсивно развивается перинатальная медицина, одной из основных задач которой является концентрация внимания на обеспечении здоровья плода и новорожденного [1, 2]. В ряде случаев экстрагенитальные болезни беременной, тяжело протекающие осложнения, заболевания и задержка развития плода диктуют необходимость своевременно закончить беременность и обеспечить внеутробное развитие новорожденного, при этом основным методом быстрого и бережного окончания беременности признано родоразрешение путем кесарева сечения (КС) [1, 3]. Однако на состояние новорожденного при КС влияют характер и тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии матери, депрессивное влияние средств для анестезии, физиологическая неподготовленность ребенка к внеутробному существованию вследствие выключения естественного биомеханизма родов и нарушения процессов адаптации, а также осложнения, которые могут возникнуть при проведении анестезиологического пособия и/или самой операции [4, 5]. Отмечено, что у детей, состояние которых уже было отягощено хронической кислородной недостаточностью, даже плановое КС не всегда устраняет развитие патологии центральной нервной системы (ЦНС) [6].

Поскольку в последние годы значительно возросло количество детей из группы высокого риска по развитию различной патологии, в том числе патологии ЦНС, а сведений об особенностях их постнатального развития накоплено еще недостаточно, целью нашего исследования было изучение функциональной активности головного мозга у доношенных новорожденных после КС, включая перенесших гипоксию-ишемию, в раннем неонатальном период�� на основе электроэнцефалографических характеристик паттерна естественного сна.

Пациенты и методы исследования

На базе детского отделения и отделения патологии недоношенных и новорожденных детей ГБУЗ РМ МРКПЦ (г. Саранск) проведено комплексное клинико-инструментальное исследование 217 доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде. Основная группа: 160 детей, рожденных путем КС. Выделены 2 подгруппы: 1-я подгруппа — 60 детей, перенесших церебральную ишемию (ЦИ); 2-я подгруппа — 100 детей без ЦИ. Критерии исключения из обследования: аномалии развития, соматическая патология, инфекционные процессы, родовая травма. Контрольная группа: 57 доношенных новорожденных от физиологичных беременности и родов с оценкой по шкале Апгар не ниже 8–9 баллов.

Схема обследования включала изучение перинатального анамнеза, физикальное исследование, консультацию невролога. Оценка структурных особенностей головного мозга проводилась на основании данных нейросонографии (НСГ) на ультразвуковой диагностической системе Toshiba APLIO МХ (Япония) мультичастотным датчиком 3,5–9 МГц по общепринятым методикам. Функциональная активность головного мозга оценивалась по результатам электроэнцефалографии (ЭЭГ), проводимой в состоянии естественного сна ребенка с расположением электродов на голове в соответствии с Международной схемой отведений (система «10-20», Jasper H., 1958). Продолжительность записи составляла 20–30 минут. Регистрация суммарной электрической активности мозга осуществлялась на нейродиагностической системе NicoletOne (США) в монополярном отведении с объединенными референтными ушными электродами. Проводилась оценка фоновой биоэлектрической активности (БЭА) фазы спокойного сна, наличие патологических графоэлементов, стойкость амплитудно-частотной межполушарной симметрии, соответствие характеристик БЭА возрасту ребенка.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica. Количественные показатели анализировались по критерию Стьюдента с расчетом средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (± m) и соответствующему уровню достоверности; для сравнения качественных переменных использован критерий χ². Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Для изучения особенностей антенатального и интранатального периодов развития новорожденных изучался анамнез матерей исследуемых групп. Возраст женщин был сопоставим (28,2 ± 1,22, 28,8 ± 0,79 и 26,9 ± 0,71 соответственно). По ряду исследуемых показателей выявлены существенные различия. Сочетанные соматические заболевания, чаще хронические, значительно преобладали у женщин, родивших оперативным путем (р = 0,001). Следует отметить, что женщины, чьи дети перенесли ЦИ, достоверно чаще имели в анамнезе указания на воспалительные заболевания женской репродуктивной сферы (р = 0,000), формирование хронической фетоплацентарной недостаточности (р = 0,000), были носителями вирусных инфекций, передающихся половым путем (герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз и т. д.) (р = 0,001). Показания к проведению КС в подгруппах существенно не различались. Таким образом, совокупность отягощенного акушерско-гинекологического статуса матерей, особенно в сочетании с соматической патологией, формировала показания к оперативному родоразрешению, а у ряда новорожденных способствовала развитию хронической гипоксии плода и/или острой асфиксии в родах, что создавало предпосылки для развития церебральной гипоксии-ишемии.

Клиническая характеристика новорожденных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Тяжесть состояния детей с ЦИ в первые сутки жизни была в первую очередь связана с перинатальным повреждением ЦНС, дыхательной недостаточностью различного генеза, а также гемо- и ликвородинамическими нарушениями, что потребовало для ряда новорожденных проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. В ходе комплексного обследования у 32 (53%) детей отмечались клинические проявления ЦИ 1-й степени, у остальных выявлена ЦИ 2-й и 3-й степени тяжести (у 15 (25%) и у 13 (22%) новорожденных соответственно) с преобладающим синдромом угнетения. По данным нейросонографии (НСГ) (табл. 2) у всех детей после КС значительно чаще выявлялись ишемические поражения в перивентрикулярных областях и лобных долях от легкой до умеренной степени выраженности, структурная незрелость, для которой характерны расширение межполушарной щели, наличие полостей Верге. У новорожденных с клиническими проявлениями ЦИ чаще регистрировались кистозные изменения, умеренная вентрикуломегалия, а формирование геморрагических осложнений, отека структур головного мозга коррелировало со степенью перенесенной ЦИ (rs = 0,906, р = 0,001).

Для оценки биоэлектрической активности головного мозга всем детям в возрасте 7 дней проводилась ЭЭГ в состоянии естественного сна (рис. 2). При интерпретации полученных данных мы руководствовались современными представлениями о качественных и количественных критериях паттерна сна доношенных новорожденных в возрасте 38–40 недель [7–9]. Сон доношенного новорожденного ребенка включает два специфических и хорошо организованных состояния: активированный и спокойный сон. При этом паттерн ЭЭГ состояния спокойного сна представляет собой альтернирующую активность в виде вспышек медленных волн 1–4 Гц амплитудой 50–200 мкВ, возникающих каждые 4–5 сек и продолжающихся по 2–4 сек. В промежутках между вспышками регистрируется непрерывная низкоамплитудная активность от 20 до 40 мкВ. Периодичность этого паттерна у детей периода новорожденности связывают с пейсмекерной активностью созревающих стволовых структур. Важным критерием зрелости ЦНС является правильная амплитудно-частотная зональность фоновой активности по конвексии головного мозга с амплитудным максимумом в проекции каудальных отделов [7, 10, 11]. По данным, полученным в ходе исследования, были выявлены существенные различия в исследуемых группах. Паттерн ЭЭГ, соответствующий возрасту, у всех детей после КС регистрировался реже, чем у детей от физиологичных родов (в 40 (25%) случаях против 48 (84%) соответственно, р = 0,000). Доминирующим оказался паттерн с различными фоновыми аномалиями. Так, у 105 (66%) детей после КС был зарегистрирован излишне прерывистый паттерн, в котором интервалы между вспышками превышали 6 сек, что свидетельствует о незрелости ЦНС новорожденных [7, 12, 13]. Следует отметить, что только у детей с ЦИ формировались более выраженные нарушения в виде депрессии базальной активности (в 14 (9%) случаях) и у одного новорожденного был зарегистрирован паттерн по типу «вспышка-подавление». В 3 случаях после КС на фоне измененной основной активности были зарегистрированы аномальные графоэлементы ЭЭГ в виде генерализованных вспышек высокоамплитудной пароксизмальной активности, полиморфной эпилептиформной активности, что ассоциировалось с высокой судорожной готовностью головного мозга и тяжестью перенесенной ЦИ у этих новорожденных (rs = 0,926, р = 0,000). Следует отметить, что в контрольной группе патологические паттерны сна не формировались.

Количественная оценка ЭЭГ-паттерна включала анализ амплитудно-частотных характеристик доминирующей активности в период вспышек и в интервалах между ними, оценку продолжительности самих интервалов. У 119 (74%) детей после КС вне зависимости от ЦИ выявлено нарушение зонального распределения основной активности со смещением амплитудного максимума в передние отделы (табл. 3). Возникновение дельта-активности с извращенным топографическим распределением связывают со снижением функциональной активности корковых нейронов, а провоцирующим фактором могут являться как очаги ишемического поражения подкоркового белого вещества, так и диффузные метаболические нарушения нейронов коры [7, 11]. Частотные характеристики фоновой активности в исследуемых группах существенных различий не имели (от 1,1 ± 0,01 Гц до 1,4 ± 0,03 Гц, р > 0,05). Интервалы между спонтанными вспышками дельта-активности у всех детей после КС были более продолжительными по сравнению с контрольной группой. При этом у 37 детей с ЦИ продолжительность превышала 20 сек, что свидетельствовало о более выраженном нарушении БЭА головного мозга, в то время как в контрольной группе наиболее продолжительные интервалы составляли лишь 7–8 сек (р ≥ 0,05). Наиболее низкая амплитуда активности в интервалах между вспышками зарегистрирована у детей после КС с признаками ЦИ. При этом у 2 из них амплитуда исследуемой активности не превышала 2,9–5,3 мкВ, в то время как у детей после КС без ЦИ амплитуда не снижалась менее 7,1–8,4 мкВ. Следует отметить, что в группе здоровых детей амплитуда активности в интервалах между вспышками не опускалась ниже 19–20 мкВ, что соответствовало возрастным критериям.

Таким образом, влияние многообразных патологических факторов анте- и интранатального периодов на доношенных детей, рожденных путем КС, находит свое отражение в нарушении функциональной активности головного мозга в раннем неонатальном периоде.

Выводы

КС является фактором высокого риска для плода и новорожденного, а перенесенная ЦИ отягощает течение процесса ранней адаптации. Углубленное обследование детей с отягощенным перинатальным периодом с применением ЭЭГ в состоянии естественного сна позволяет уже на ранних сроках развития оценить функциональную активность головного мозга, выявить дезадаптационные фоновые нарушения биоэлектрической активности (излишне прерывистый паттерн ЭЭГ, угнетение фоновой активности, нарушение топографического распределения амплитудного максимума дельта-активности, судорожную готовность головного мозга); способствует проведению своевременной медикаментозной коррекции с целью предотвращения развития заболеваний и повышения дальнейшего качества жизни детей из группы высокого риска.

Литература

1. Айламазян Э. К. Акушерство. 7-е изд., перераб. и доп. СПб: СпецЛит, 2010. 543 с.
2. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Петрухин В. А. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 4–8.
3. Палади Г., Илиади-Тулбуре К., Табуйка У. Задержка внутриутробного развития плода: диагностика и оптимальный метод родоразрешения // Акушерство и гинекология. 2011. № 5. С. 45–48.
4. Jain L., Dudell G. Respiratory transition in infants delivered by cesarean section // Seminars in perinatology. 2006. Vol. 30, № 5. Р. 296–304.
5. Signore C., Klebanoff M. Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery // Clin Perinatol. 2008. Vol. 35, № 2. Р. 361–371.
6. Яковлева О. В., Музурова Л. В., Зрячкин Н. И. Ведущие факторы формирования церебральной ишемии у новорожденного // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 4. С. 772–774.
7. Строганова Т. А., Дегтярева М. Г., Володин Н. Н. Электроэнцефалография в неонатологии. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2005. 280 с.
8. Медведев М. И., Дегтярева М. Г., Горбунов А. В., Гребенникова О. В., Дуленков А. Б., Воронов В. В. Последствия перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у доношенных новорожденных: диагностика и принципы восстановительного лечения // Педиатрия. 2011. Т. 90, № 1. С. 66–70.
9. Korotchikova I., Connolly S., Ryan C. A., Murray D. M., Temko A., Greene B. R. EEG in the healthy term newborn within 12 hours of birth // Clinical neurophysiology. 2009. Vol. 120, № 6. Р. 1046–53.
10. Понятишин А. Е., Пальчик А. Б. Электроэнцефалография в неонатальной неврологии. 2-е изд. СПб: СОТИС-Мед. 2010. 172 с.
11. Cilio M. R. EEG and the newborn // Journal of Pediatric Neurology. 2009. № 7. Р. 25–43.
12. Rennie J. M., Chorley G., Boylan G. B., Pressler R., Nguyen Y., Hooper R. Non-expert use of the cerebral function monitor for neonatal seizure detection // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004. № 89. Р. 37–40.
13. Khan R. L., Nunes M. L., Garcias da Silva L. F., da Costa J. C. Predictive value of sequential electroencephalogram (EEG) in neonates with seizures and its relation to neurological оutcome // J Child Neurol. 2008. № 23. Р. 144–150.

Т. С. Тумаева, кандидат медицинских наук

ГБУЗ РМ МРКПЦ, Саранск

Контактная информация: tstumaeva@mail.ru