Безопасность и эффективность введения мелоксикама в триггерные зоны при нижнепоясничном болевом синдроме

Болевой спондилогенный синдром является междисциплинарной проблемой и остается объектом внимания врачей различных специальностей. В России боли в нижней части спины составляют от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы [1–3].

В отечественной классификации люмбоишиалгический синдром был отнесен к рефлекторным вертеброгенным болевым синдромам, предполагая боль в поясничной области с иррадиацией в ногу без неврологических дефицитов. В качестве источников рефлекторной импульсации рассматриваются дегенеративно-дистрофические изменения мышечно-связочных структур позвоночно-двигательного сегмента, включая изменения в диске, межпозвонковых (фасеточных) суставах и др. [2].

В Международной классификации болезней Х пересмотра определение «люмбоишиалгический синдром» фигурирует не только как рефлекторный болевой синдром, но и используется при указании на наличие болевого синдрома при корешковых (компрессионных, ишемических) проявлениях. Таким образом, данная дефиниция приобретает более широкое толкование.

Благодаря новым данным по нейрофизиологии болевого синдрома изменяются подходы в лечении болевых спондилогенных синдромов. В последние годы значительно возрос интерес неврологов к проблеме миофасциального болевого синдрома. Во многом это обусловлено появлением прекрасного труда Симонса и Тревелла, по определению которых «миофасциальная боль — это локальная неспецифическая мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце фокусов повышенной раздражимости (триггерных точек)». Существенно, что для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо воспроизвести ту боль, на которую жалуется больной, надавив на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли — одно из необходимых условий диагностики миофасциальных синдромов [4].

Имеются данные о предпочтительном введении различных препаратов в триггерные точки при лечении болевого синдрома перед обычным внутримышечном введении. Например, новокаина и лидокаина [4], дипроспана [5], мидокалма [6] и т. д.

Абсолютно доказанной является полезность как можно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Общепризнанным для болей в спине является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов [7–9].

Нами предпринята попытка изучить воздействие на триггерные точки инъекций селективного ингибитора циклооксигеназы-2 мелоксикама при лечении люмбоишиалгического синдрома. Этот препарат был выбран по ряду причин. Во-первых, на сегодняшний день на российском рынке мелоксикам является единственным селективным ингибитором циклооксигеназы-2 в инъекционной форме. Во-вторых, результаты многих клинических исследований свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития побочных явлений мелоксикама и достаточной эффективности в лечении болей в нижней части спины [10–14]. В-третьих, одним из осложнений при локальном введении нестероидных противовоспалительных препаратов является местное раздражение и очаговый некроз тканей, подтвержденные повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Ни в исследованиях на добровольцах, ни в клинических исследованиях повышения креатинфосфокиназы, изофермента, специфического для скелетных мышц, после внутримышечного введения мелоксикама отмечено не было [15]. Данный препарат не вызывает местного раздражения и очагового некроза тканей, что представляет несомненное значение при введении препарата в триггерные зоны.

Материалы и методы исследования

С целью изучения эффективности различных лечебных комплексов проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Обследованные 62 пациента распределялись по группам с помощью генератора случайных чисел, при этом в группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания.

Обязательным критерием включения являлось наличие нижнепоясничного болевого синдрома. Критериями исключения являлись непереносимость мелоксикама, наличие «аспириновой триады», язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки в стадии обострения, клинические значимые нарушения функции печени или почек, а также беременность и кормление грудью.

Продолжительность болевого анамнеза, а также обострения в исследуемых группах были сопоставимы (р > 0,05) (табл. 1).

В 1-ю группу был включен 21 пациент, которым вводился Мовалис (мелоксикам) в триггерные точки по 15 мг/1,5 мл (1 ампула) ежедневно в течение трех суток с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 суток. Наиболее часто триггерные зоны локализовались у гребня подвздошной кости (место прикрепления средней ягодичной мышцы), в проекции крестцово-подвздошного сочленения, паравертебрально. Во 2-й группе (21 человек) пациентам проводилось внутримышечное введение Мовалиса по 15 мг/1,5 мл ежедневно в течение трех суток с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 суток. В 3-ю группу было включено 20 пациентов, которым вводился Амелотекс (мелоксикам) в триггерные точки по 15 мг/1,5 мл ежедневно в течение трех суток с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 суток. Все больные также получали массаж пояснично-крестцовой области, лечебную физкультуру по стандартным методикам.

Оценка эффективности лечения проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Quadruple Visual Analogue Scale), шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики [16]. Динамика самочувствия больных оценивалась до лечения, после первого и третьего дня и после завершения курса лечения. До и после лечения использовался освестровский опросник нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины (по J. Fairbank, 1980), опросник Мак-Гилла.

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 общепринятыми методами вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

По визуально-аналоговой шкале начальный уровень выраженности болевого синдрома был сопоставим в группах. Достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечено с первого дня лечения во всех трех группах (p < 0,05). Более выраженный анальгетический эффект отмечался после третьего дня лечения также во всех трех группах (рис. 1).

Оценка состояния пациентов по шкале пятибалльной оценки неврологической симптоматики по объему движений и нейродистрофическому синдрому выявила положительную динамику во всех группах. Существенное улучшение показателей объема движений отмечалось в первой и третьей группах уже с первого дня лечения, во второй группе — с третьего дня лечения (p < 0,05) (рис. 2), хотя изначально в первой и третьей группах уровень ограничения движений и показатель нейродистрофического синдрома были несколько выше, чем во второй. К концу лечения улучшение объема движений достоверно (p < 0,05) отмечено во всех трех группах. После завершения курса лечения снижение показателей выраженности нейродистрофического (миофасциального) синдрома в первой и третьей группах имели достоверные отличия (p < 0,05), а во второй группе имела место тенденция к уменьшению степени нейродистрофических проявлений (рис. 3). Положительная динамика по показателю «корешковый синдром» отмечена во всех трех группах с третьего дня лечения (p < 0,05). Динамики по сколиозу не отмечено ни в одной из групп (p > 0,05).

При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, что сумма рангов и число слов-дескрипторов в группах до лечения сопоставимы (табл. 2). Достоверное улучшение по сумме рангов отмечается во всех группах, но во второй группе (8,6 ± 1,7) и третьей (11,8 ± 2,2) оно более выражено, чем в первой (17,8 ± 2,3). По количеству слов-дескрипторов достоверное улучшение наблюдается во всех трех группах.

При оценке эффективности лечения по Освестровскому опроснику, оценивающему качество жизни пациентов, получены достоверные различия во всех трех группах (p < 0,05). Улучшение отмечено во всех трех группах, но более выражено в первой группе — 42,0 ± 2,6 до и 28,1 ± 2,7 после лечения (p < 0,01) и третьей группе — 44,7 ± 2,8 до и 24,6 ± 2,4 после лечения (p < 0,01). Менее выражено улучшение во второй группе до и после лечения (30,1 ± 2,4 и 19,6 ± 2,0 соответственно).

При введении мелоксикама во всех группах как в триггерные зоны, так и внутримышечно не было отмечено местных побочных явлений. При анализе динамики КФК выявлено, что в первой группе в пяти случаях имело место повышение КФК после блокад, но в пределах диапазона нормы. Во второй группе повышение фермента зарегистрировано в трех случаях, и лишь в одном концентрация превысила норму. В первой группе у двух больных отмечалось повышение артериального давления, диспепсические расстройства — у двух пациентов. В одном случае отмечено появление головной боли после первой блокады Мовалисом, тем не менее, лечение было продолжено, и впоследствии головные боли у больной не повторялись.

Во второй группе: повышение артериального давления у двух больных, диспепсические расстройства — у двух. В одном случае зарегистрировано обострение хронического эрозивного гастрита.

В третьей группе (введение Амелотекса) в двух случаях отмечалось повышение артериального давления, в одном случае диспептические проявления. Повышенный уровень КФК, но в пределах, выявлен у одного пациента, и у двух — повышение трансаминаз также в пределах нормы.

Выводы

1. Предложенные методы введения препаратов мелоксикама в триггерные зоны и внутримышечно при нижнепоясничном болевом синдроме показали достоверную эффективность уже с первого дня лечения, достигая уменьшения интенсивности болевого синдрома к третьему дню лечения. В первой и третьей группах достигнута одинаковая эффективность.
2. При введении Мовалиса и Амелотекса как в триггерные зоны, так и внутримышечно не было отмечено местных побочных явлений. Количество больных с диспепсическими расстройствами и кратковременным повышением артериального давления были сопоставимы в группах.
3. Введение Амелотекса в триггерные зоны при нижнепоясничном болевом синдроме является высокоэффективным и безопасным методом лечения и может быть рекомендовано для использования в практическом здравоохранении.

1. Павленко С. С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи): руководство. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. 172 с.
2. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Казань, 1997.
3. The low back pain. Handbook. A Guide for the Practicing Clinician. Second Edition. Edited by Andrew J. Cole, M.D., F.A.C.S.M., Stanley A. Herring, M.D., F.A.C.S.M.
4. Симонс Д. Г., Трэвелл Ж. Г., Симонс Л. С. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 т. Пер. с англ. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005. 1192 с.: ил.
5. Широков В. А. Диагностический алгоритм при боли в области плечевого пояса // Вертеброневрология. 2002. № 1–2. С. 111–114.
6. Андреев А. В., Громова О. А., Скоромец А. А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования // Русский медицинский журнал. 2002, т. 10, № 21, с 1–4.
7. Borenstein D. G. George Washington University Medical Center, Washington, DC 20006, USA. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain // Curr Opin Rheumatol. 1999; 11 (2): 151–157.
8. Koes B. W., van Tuider M. W., Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain // BMJ. 2006; 332; 1430–1434.
9. WHO. Department of noncommunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneve, 1999.
10. Алексеев В. В., Подчуфарова Е. В. Мелоксикам в лечении люмбоишиалгического синдрома. Патогенез. 2005, т. 3, № 1, с 59. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Актуальные вопросы острой и хронической боли. Тезисы докладов. Часть 1. Самара 28–30 июня 2005 г.
11. Бадокин В. В. Переносимость и безопасность мелоксикама // Русский медицинский журнал. 2007, т. 15, № 26 (307), 2037–2041.
12. Одинак М. М., Емелин А. Ю. Применение мовалиса в лечении дорсопатий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004; 104: 12: 29–32.
13. Bosch H., Sigmund R., Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral meloxicam in patients with acute lumbago: comparison with intramuscular and oral piroxicam // Curr. Med. Res. Opinion. 1997; 14 (1): 29–38.
14. Colberg K., Netting M., Sigmund R. et al. The efficacy and tolerability of an 8-ay administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago // Curr. Med. Res. Opinion. 1996, 13 (7), 363–377.
15. Цветкова Е. С. Мелоксикам: применение внутримышечной формы в ревматологии // Терапевтический архив. 2003, 8, 96–97.
16. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А. Н. Беловой, О. И. Щепетовой. М.: Антидор, 2002 г. 440 с.

В. А. Широков¹, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Потатурко, кандидат медицинских наук
И. М. Гончаренко

НПО «Клиника неврологии» ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр», Екатеринбург

¹ Контактная информация: vashirokov@gmail.com