Особенности диагностики и лечения урогенитального трихомониаза

Проблема инфекционных урогенитальных заболеваний на протяжении уже нескольких десятилетий продолжает оставаться одной из самых важных в современной медицине. При этом особую не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость имеют инфекций, передающиеся половым путем (ИППП), что в первую очередь определяется развитием различных осложнений с тяжелыми последствиями, такими как поражение внутренних органов, нарушение репродуктивной функции больного, инфицирование плода и врожденные заболевания у детей. Вместе с тем уровень заболеваемости ИППП продолжает оставаться высоким, что связано с множеством факторов, среди которых можно выделить: изменение «стандартов» полового поведения в обществе; сексуальную свободу; падение нравов; раннее начало половой жизни; внебрачные и добрачные связи; множество половых партнеров, низкую информированность об ИППП населения, неправильные представления о сути «безопасности» сексуальных отношений; низкую санитарно-гигиеническую культуру; рост безработицы; миграцию населения, самолечение, несвоевременную обращаемость в медицинские учреждения, а нередко и недостаточную надежность лабораторных методов исследования.

Одно из первых мест в структуре инфекций, передающихся половым путем, во всех странах мира занимает урогенитальный трихомониаз (УГТ). По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 333 млн новых случаев инфекций, передающихся половым путем, из них на мочеполовой трихомониаз приходится более 170 млн случаев [1, 2]. В Российской Федерации заболеваемость УГТ в последние годы составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения [3, 4]. Среди женщин, обратившихся к врачу по поводу выделений из влагалища, УГТ диагностируют по данным различных авторов в 18–50%, а иногда и 80% случаев, у мужчин с негонококковыми уретритами трихомонадные поражения составляют до 20–34,8% [2, 5–7].

Возбудителем урогенитального трихомониаза является простейший одноклеточный микроорганизм — Trichomonas vaginalis, которая в процессе эволюции приспособилась паразитировать в органах мочеполовой системы человека [8].

Характерными клиническими характеристиками для УГТ являются: полиморфизм, многоочаговость поражения, нередко хроническое течение с рецидивами, возможность транзиторного и асимптомного носительства. Малосимптомные, хронические, вялотекущие формы заболевания, а также трихомонадоносительство, которое составляет 10–35% среди женщин и 2–41% среди мужчин, имеют большое значение в эпидемиологическом плане, способствуя распространению возбудителя среди половых партнеров [7]. Вследствие возможного развития осложнений воспалительного характера УГТ представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека [9]. Трихомониаз рассматривается фактором риска заражения ИППП, в том числе ВИЧ-инфицирования. Ряд исследователей отмечают, что инфицирование

T. vaginalis, особенно длительно существующая, персистирующая трихомонадная инфекция, может быть фактором риска развития рака шейки матки [10].

Диагностика УГТ основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении T. vaginalis в исследуемом материале.

В «классическом варианте» течения болезни клинические признаки трихомонадной инфекции включают: гиперемию вульвы и влагалища, желто-зеленые пенистые выделения, зуд, дизурию, диспареунию, «клубничный» вид шейки матки и вагины (точечные геморрагии). Однако только на основании клинической картины диагноз не может быть выставлен в силу целого ряда причин:

• указанные клинические симптомы могут быть обусловлены другими инфекционными агентами урогенитального тракта;
• пенистые выделения наблюдаются только у 12% инфицированных женщин;
• «клубничная шейка матки» встречается только у 2% пациенток;
• атипичное (маскообразное) течение заболевания (патогномоничные клинические симптомы, характерные для другого заболевания);
• бессимптомное течение заболевания (регистрируется в 10–50% случаев).

Таким образом, поскольку симптомы трихомониаза, как и большинства других ИППП, непатогномоничны и не являются надежными критериями, в обязательном порядке с целью диагностики трихомонадной инфекции необходимо применение лабораторных методов исследования.

В России основными методами, используемыми для выявления трихомонад в биологическом материале, долгое время оставались только микроскопия нативного, окрашенного препаратов и культуральное исследование.

Для микроскопического исследования производят забор клинического материала из наиболее подозрительных на инфицирование очагов: влагалища, шейки матки, цервикального канала, уретры, предстательной железы и др. Целесообразно проведение микроскопии комплексной — нативного и окрашенного («синькой», по Граму, Романовскому–Гимзе, Лейшману–Романовскому, другим вариантом) препаратов.

Микроскопия нативного препарата — это определение трихомонад в нативном препарате (метод исследования неокрашенного свежего препарата впервые предложен Донне в 1836 г.), который готовят путем смешивания исследуемого материала с каплей теплого изотонического раствора хлорида натрия (лучше раствора Рингера–Локка), затем накрывают покровным стеклом и микроскопируют при увеличении объектива 40 и окуляра 7 или 10. Для исследования берется отделяемое уретры, цервикального канала, влагалища, центрифугат мочи, эякулят, секрет предстательной железы и др. При изучении нативного препарата особое внимание обращается на размеры и форму трихомонад, характер их движения, внутреннее содержимое клеток. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита (размеры в среднем от 13 до 17 мкм), имеющее жгутики и совершающее характерные толчко­образные поступательные движения. Иногда можно заметить движение свободных жгутиков. Цитоплазма трихомонад обычно зернистая, чаще вакуолизирована. Ядра плохо различимы или чаще вообще не обнаруживаются. Более четко видеть движения и структуру трихомонад позволяет фазово-контрастная микроскопия (с окраской нативного препарата 0,01% раствором сафранина). Однако оценка жизнеспособных, но неподвижных, атипичных форм (без жгутиков, ундулирующей мембраны, атипично делящихся (почкующихся) клеток) методом микроскопии нативного препарата крайне проблематична. В целом чувствительность этого метода варьирует в широких пределах и зависит, прежде всего, от формы заболевания, локализации трихомонад, а также от квалификации персонала, проводящего исследование. Необходимо помнить, что при отсутствии типичных форм трихомонад диагноз трихомониаза может считаться лишь предположительным и должен подтверждаться другими методами.

Микроскопия окрашенных препаратов несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами, так как при этом учитываются все, а не только подвижные особи. Кроме того, окрашенные препараты можно использовать для оценки воспалительного процесса (на наличие воспалительного процесса косвенно указывают скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них, большое количество слизи в мазках и др.), выявления гонореи, мицелия грибов, микрофлоры: кокков, палочек и т. д. Методика включает в себя поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным, эксцентрично расположенным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует изучать методами окраски по Романовскому–Гимзе, Лейшману.

Однако в течение последних десятилетий у больных УГТ все чаще стали определяться атипичные, амастиготные (метаболически малоактивные особи паразита, лишенные органоидов движения — блефаропласта, жгутиков и ундулирующей мембраны) формы влагалищных трихомонад, что значительно усложнило диагностику инфекции, так как морфология и подвижность — основные критерии выявления простейших.

Необходимо отметить, что эффективность микроскопического метода исследования в целом недостаточная. Относительно других методов лабораторной диагностики, являясь определенно экономически наиболее целесообразным, он имеет низкую чувствительность — от 50% до 64,9% (для культурального — 73–89,2%; для метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) — 93–98,7%) [8, 11, 12]. Интерпретация результата субъективная и во многом зависит от опыта специалиста, качества мазка и соблюдения условий забора материала. Ошибки при проведении микроскопических исследований, прежде всего, обусловлены:

• потерей влагалищными трихомонадами характерной подвижности после того, как они извлечены из среды человеческого организма;
• принятием эпителиальных клеток, макрофагов и других клеточных элементов за трихомонады;
• существованием различных форм трихомонад (округлые, безжгутиковые (амастиготные) формы, со сниженной метаболической активностью — разночтения при оценке результатов);
• низкотитражными препаратами (концентрация трихомонад ниже 10⁵ КОЕ/мл с помощью микроскопии уже не определяется [8]) или препаратами, содержащими огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения;
• нередкой потерей типичных морфологических признаков во время фиксации и окрашивания, что создает трудности для этиологической идентификации.

Отмечается снижение чувствительности микроскопического метода при бессимптомных формах заболевания, а также при исследовании недостаточного количества полей зрения [8].

Вместе с этим следует особо подчеркнуть нередкость и ложноположительных результатов микроскопического исследования, которые обусловлены чаще всего принятием за трихомонады эпителиальных клеток или других клеточных элементов. Однако необходимо помнить, что диагноз урогенитального трихомониаза, как и других заболеваний, обусловленных ИППП, ведет за собой целый ряд не только медицинских, но и этических проблем, и ценой диагностической ошибки могут стать недоверие и ухудшение взаимоотношений в супружеской паре, развод, суицидальные последствия и т. п. Поэтому необходимо быть крайне требовательными к верификации диагноза и при малейших сомнениях подтверждать более чувствительными методами исследования.

Несмотря на все недостатки микроскопического метода, он, благодаря относительно низкой стоимости и быстроте исполнения, остается в нашей стране преобладающим в диагностике урогенитального трихомониаза [8].

Культуральное исследование считается методом «золотого стандарта» в диагностике инфекций, вызванных T. vaginalis. Он предполагает выращивание культур трихомонад на питательных средах с последующей идентификацией возбудителя. Это простой в интерпретации метод, для начала роста в культуре он требует менее чем 300–500 трихомонад в 1 мл инокулюма. Однако эффективность культуральной диагностики во многом зависит от состава питательных сред и от условий культивирования трихомонад. Разработано значительное количество сред (Павловой, Джонсона–Трасселя, ССДС, Тераса, 199-ДС, Трихомона–Скин и т. д.), содержащих различные ингредиенты: сыворотку крови человека или животных, солянокислый протеин, гидролизат казеина, печеночный настой, куриный белок, рисовый отвар, дрожжевой экстракт и аутолизат, пептон, витамины, минеральные соли, сахара и др. (в различных концентрациях и пропорциях). Все методики культивирования трихомонад хорошо известны и описаны в многочисленных изданиях. Значимость бактериологического (культурального) метода особенно высока при нетипичной или отсутствующей клинической картине (носительстве) заболевания, повторных отрицательных результатах бактериоскопии, оценке эффективности терапии (диагностические сложности чаще бывают у мужчин), выделении от больного методом микроскопии нетипичных по структуре трихомонад, отдельных ядер (в большинстве клинико-диагностических лабораторий интерпретируются как отрицательный результат, поскольку методические указания Министерства здравоохранения РФ регламентируют подтверждение клинического диагноза «трихомониаз» на основании обнаружения типичных форм влагалищных трихомонад [13]).

Культуральные исследования хоть и повышают эффективность диагностики урогенитального трихомониаза в сравнении с микроскопическими методами, однако существенно уступают методам амплификации нуклеиновых кислот. Вместе с тем существенным недостатком культуральной диагностики трихомониаза является и ее длительность: регламентированная процедура предусматривает культивирование до 17 дней с изучением культуры для идентификации простейших на 3–5 день, при отрицательных результатах на 7–9, 11–17 дни после посева.

В последние годы, согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями от 2012 г. верификация диагноза урогенитального трихомониаза возможна на основании молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. vaginalis с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [14]. Возросший интерес к использованию для детекции возбудителей ИППП и, в частности, мочеполового трихомониаза таких методов амплификации нуклеиновых кислот, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), заключается в значительном преимуществе чувствительности данного метода, для анализа необходима только ДНК, а жизнеспособность организма значения не имеет. Кроме того, ПЦР способна улавливать очень низкие концентрации искомого агента, вплоть до одного микроорганизма в образце [8, 15]. Чувствительность ПЦР, по мнению зарубежных специалистов, составляет 97%, а специфичность — 98% [13, 16]. В России были зарегистрированы несколько тест-систем для ПЦР-анализа урогенитального трихомониаза: «Диаген-Трихомонас», «АмплиСенс-Trichomonas vaginalis-250» и др. Существенное значение в диагностике УГТ имеет и метод амплификации РНК (NASBA, Nucleic Acid Sequence-Based Amplification), который позволяет судить о жизнеспособности возбудителя, что особенно важно для проведения ранней оценки результатов лечения.

Целесообразно применение в клинической лабораторной практике тестов на основе ПЦР и NASBA при обнаружении «атипичных» трихомонад, при сомнительных результатах культурального исследования, а также с целью скрининга, для дополнительного контроля при смешанных инфекциях урогенитального тракта.

Следует отметить, что существующие другие методы лабораторных исследований, в том числе прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител T. vaginalis, на сегодняшний день не рекомендуется использовать для диагностики трихомонадной инфекции в связи с тем, что существующие наборы не обладают достаточной чувствительностью, позволяющей осуществлять качественную диагностику трихомониаза [8, 17].

К сожалению, ни один из имеющихся на сегодняшний день диагностических тестов не является в 100% случаев совершенным. Главной задачей современной диагностики любой ИППП и, в частности, урогенитального трихомониаза, с целью раннего и достоверного диагноза, является индивидуальный подход к конкретному пациенту с определением роли и места каждого метода и их комплексного применения при выявлении возбудителя.

При выборе диагностического метода необходимо учитывать также половые и возрастные особенности. У мужчин трихомонады обнаружить значительно труднее, чем у женщин, что связано, прежде всего, с тем, что T. vaginalis

в отделяемом уретры часто находятся в малоподвижной форме, имеются в небольшом количестве. Поэтому для более достоверных данных обследования у мужчин нельзя ограничиваться анализом только уретрального отделяемого, надо исследовать также осадок свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы, сперму; необходимо проведение множественных лабораторных исследований с использованием различных методов и их комбинаций. У девочек (до наступления менархе) диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании микроскопического и/или культурального исследования, подтвержденного молекулярно-биологическим методом.

Необходимо отметить, что лабораторные обследования, как наиболее объективные, с помощью которых устанавливается достоверный диагноз и назначается адекватная терапия, надо проводить на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определения эффективности лечения).

Особое внимание необходимо уделить также важному этапу обследования — топической диагностике, которая осуществляется с помощью не только тщательного осмотра, но и с применением инструментальных методов (кольпоскопии, трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) у женщин, трансректального УЗИ у мужчин).

Показанием к проведению лечения является обнаружение T. vaginalis при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Целями лечения являются эрадикация T. vaginalis, клиническое выздоровление, предотвращение развития осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания. При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

При лечении трихомониаза рекомендуется применять метронидазол, орнидазол или тинидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При лечении осложненного, рецидивирующего трихомониаза и трихомониаза других локализаций метронидазол применяют 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней; орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней; тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней.

При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов, таких как вагинальная таблетка метронидазола 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней, гель метронидазола 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Лечение беременных осуществляется на любом сроке для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода: метронидазол 2,0 г однократно.

При лечении детей используют метронидазол 10 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней или орнидазол 25 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Требования к результатам лечения включают эрадикацию T. vaginalis, клиническое выздоровление. Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При отсутствии эффекта от лечения исключают реинфекцию, назначают иные препараты или курсовые методики лечения [18].

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что в связи с отсутствием четко специфических симптоматических проявлений клиническая дифференцировка урогенитального трихомониаза достаточно затруднительна и неточна без лабораторной диагностики, результативность которой, особенно для бессимптомных, хронических форм заболевания, будет во многом зависеть от выбранного метода. Полноценное обследование больных с расширением спектра диагностических и параклинических технологий позволит повысить качество диагностической помощи, что в последующем, несомненно, поможет в выборе оптимального объема, содержания и этапности лечебных технологий.

Литература

1. Ермоленко Д. К., Исаков В. А., Рыбалкин С. Б. и др. Урогенитальный трихомониаз. Пособие для врачей. СПб-Великий Новгород. 2007. 96 с.
2. Захаркив Ю. Ф. Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 2005. 23 с.
3. Иванова М. А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации: 2002–2004 // Клиническая дерматология и венерология. 2005. № 4. С. 9–12.
4. Фриго Н. В., Ротанов С. В., Лесная И. Н., Полетаева О. А., Полевщикова С. А. Лабораторная диагностика ИППП в Российской Федерации. Результаты национального исследования // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С. 33–41.
5. Горина Е. Ю. Оптимизация терапии трихомониаза с учетом микробиоэкосистемы урогенитального тракта и иммунного гомеостаза. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002. 21 с.
6. Избранные лекции по дерматовенерологии. Учебное пособие в 5 томах / Под ред. Э. А. Баткаева. М., 2006. Т. 2. 263 с.
7. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и венерических болезней. Рук-во для врачей: в 2 т. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. Т. 1. 904 с.
8. Рыжих П. Г., Гущин А. Е. К вопросу о лабораторной диагностике, урогенитального трихомониаза с учетом концентрации Trichomonas vaginalis в биологическом материале // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 5. С. 44–48.
9. Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» // Пробл. стандарт. в здравоохр. 2005. № 2. С. 130–145.
10. Гомберг М. А., Плахова К. И. Инфекции влагалища: взгляд венеролога. Терапия трихомониаза и бактериального вагиноза: проблемы и пути решения // Consilium Medicum 2005. Т. 7. № 3. С. 211–214.
11. Ryu J. S., Chung H. L., Min D., Cho Y., Ro Y., Kim S. Diagnosis of Trichomoniasis by Polymerase Chain Reaction // Yonsei Med J. 1999. № 40 (1). Р. 56–60.
12. Nye M. B., Schwebke J. R., Body B. A. Comparison of ARTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women // Am J Obstet Gynecol. 2009. № 200 (2). Р. 188–197.
13. Дмитриев Г. А., Глазко И. И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. М.: Издательство БИНОМ. 2007. 320 с.
14. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. М: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2012. 112 с.
15. Swygard H., Sena A. C., Hobbs M. M., Cohen M. S. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management // Sex Transm Infect. 2004. № 80. Р. 91–95.
16. Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. Н. Новгород, 2003. 336 с.
17. Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для лечащих врачей. Серия Ex libris «Журнал акушерства и женских болезней». СПб: Изд-во Н-Л, 2007. 60 с.
18. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями / Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2012. С. 85–90.

---

Е. И. Юнусова¹, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: elenaiu@mail.ru