Биологическая обратная связь в лечении недержания мочи у женщин

Недержание мочи остается одной из наиболее актуальных проблем в современной урогинекологии. Согласно литературным данным, недержание мочи отмечают примерно 24% женщин в возрасте от 30 до 60 лет и более 50% женщин в возрасте после 60 лет [1].

В последнее время проблеме нарушений мочеиспускания уделяется пристальное внимание. Это связано с выраженным отрицательным влиянием данной патологии на качество жизни женщин, что приводит к снижению социальной активности, депрессиям, неврозам, сексуальным расстройствам [2].

Международным комитетом по недержанию мочи данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания». На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи [3].

Ургентное недержание мочи характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Важным отличительным признаком ургентного недержания мочи является интактность сфинктеров и нормальная резистентность уретры. Стрессовое недержание характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, а под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления: кашель, смех, чихание, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. п. Часто это состояние именуется недержанием мочи при напряжении (НМПН). Смешанное недержание мочи характеризуется сочетанием симптомов ургентной и стрессовой инконтиненции [3, 4].

Наиболее значимыми факторами риска развития недержания мочи у женщин по данным разных авторов являются: беременность и роды (особенно травматичные); наследственность (признаки дисплазии соединительной ткани); различная неврологическая патология (ишемия головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга); хронические циститы, уретриты; различные гинекологические и эндоуретральные операции; эстрогенная недостаточность; сахарный диабет, ожирение [4, 5].

Выбор метода лечения зависит от формы и степени тяжести заболевания. Одним из современных и эффективных методов лечения различных форм недержания мочи являются тренировки мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи (БОС), направленные на использование собственных резервно-компенсаторных возможностей человеческого организма [6–8]. В практике зарубежного здравоохранения метод БОС начал с успехом применяться в гастроэнтерологии и урогинекологии с 1970-х гг. [9, 10]. Позднее были разработаны методики для лечения глазных и нервных болезней, а также для реабилитации пациентов в ортопедической практике [11]. В настоящее время метод биологической обратной связи широко применяется как за рубежом, так и в России. В основу современной методики лечения недержания мочи с помощью приборов БОС положена система упражнений для мышц тазового дна, разработанная калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем и направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключается в том, что от 40% до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, особенно если учесть, что эти мышцы являются анатомически скрытыми. Вместо того, чтобы активизировать мышцы тазового дна, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты — прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения оказываются не только не эффективными, но и способствуют усугублению недержания мочи [12]. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна наиболее эффективно может быть решена при применении методов БОС, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациентки, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Клинический смысл этого метода заключается, во-первых, в постоянном взаимодействии больной и врача и, во-вторых, в количественном определении изменений тонуса мышц тазового дна на фоне упражнений с помощью различных приспособлений: баллонов для измерения ректального и влагалищного давления, зондовых и игольчатых электромиографов [13, 14]. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, в которых специальные влагалищные или ректальные датчики улавливают изменения тонуса работающих мышц тазового дна, трансформируют их в электромиографические сигналы, затем эти сигналы усиливаются и отображаются на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за правильностью своей работы [15]. Длительность ежедневной процедуры варьирует от 30 до 45 минут. Курс лечения составляет 15 процедур. При необходимости, для закрепления клинического эффекта, возможно проведение повторных курсов БОС-терапии (2–3 раза в год).

Эффективность метода БОС доказана многими клиническими исследованиями [15]. На основании всестороннего анализа 14 исследований показано, что систематические тренировки мышц тазового дна методом БОС, проводимые под контролем медицинского персонала, приводили к излечению у 20% и улучшению состояния у 47% (p = 0,01) женщин с различными формами недержания мочи по сравнению с пациентками, не получавшими лечения [16]. На основании анализа литературных данных [17, 18] определены показания к применению БОС-терапии в урогинекологической практике:

• стрессовое недержание мочи легкой степени тяжести;
• стрессовое недержание мочи любой степени тяжести при невозможности выполнения хирургического вмешательства из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии;
• гиперактивный мочевой пузырь с/без ургентного недержания мочи;
• комбинированная форма недержания мочи;
• синдром тазовой релаксации и несостоятельность мышц тазового дна;
• сексуальные дисфункции у женщин (снижение оргазма, аноргазмия, вагинизм);
• профилактика недержания мочи у женщин в послеродовом периоде после патологических и травматических родов.

Надо отметить, что одним из немаловажных преимуществ метода БОС является его безопасность. Данный вид терапии не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания связаны с двумя группами причин, которые в целом укладываются либо в физическую, либо в психологическую невозможность выполнения пациентом поставленной перед ним задачи. К первой группе относят заболевания, которые создают принципиальную невозможность достижения положительного эффекта в силу значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественные опухоли, выраженная инфравезикальная обструкция; местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, препятствующие применению ректальных и вагинальных датчиков: кольпиты, вульвовагиниты и т. д.; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового крово­обращения, тиреотоксикоз), а также инфекционные (вследствие гипертермии) болезни и травмы.

Во вторую группу относительных противопоказаний можно включить: возраст моложе 4–5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей; старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта; психические заболевания; отсутствие мотивации и иждивенческая позиция больного, не желающего принимать участие в лечении [19, 20].

Заключение

Таким образом, метод БОС широко применяется для лечения всех типов недержания мочи: как в качестве монотерапии при стрессовом недержании мочи и несостоятельности мышц тазового дна, так и в сочетании с медикаментозным лечением при ургентных нарушениях мочеиспускания. Одним из преимуществ данного вида терапии является его патогенетическая направленность. Эффект БОС заключается, с одной стороны, в возможности увеличения активности и сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, а также достижении его мышечной гипертрофии путем направленных сознательных тренировок, с другой стороны, как показали результаты трехмерной эхографии, в улучшении кровообращения и трофических процессов в области малого таза [17]. Кроме того, произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, формируя так называемые анально-детрузорный и уретрально-детрузорный рефлексы [20]. В связи с этим становится понятной высокая эффективность БОС-терапии у больных с ургентными нарушениями мочеиспускания. Другими важными преимуществами метода БОС являются: безболезненность и минимальная инвазивность; отсутствие побочных эффектов; возможность сочетания с любыми другими методами лечения (кроме электростимуляции); возможность использования любых других методов лечения в дальнейшем.

Литература

1. Monz D., Pons M., Hampel C., Hunskaer S., Quail D., Samsioe G., Sykes D., Wagg A., Papanicolaou S. Patien — repoted impact of urinary incontinence. Results from treatment seeking women in 14 European countries // Maturitas. 2005. V. 52. № 2. Р. 25–28.
2. Маdersbacher S., Haidinger G., Waldmuller J. Urinary incontinence in both sexes-prevalence rates, impact on quality of life and sexual life // Eur. Urol. 2000. V. 37. P. 2.
3. Сardozo L., Staskin D. Textbook of female urology and urogynaecology — 2005. P.183–227 Маdersbacher S., Haidinger G., Waldmuller J. Urinary incontinence in both sexes-prevalence rates, impact on quality of life and sexual life // Eur. Urol. 2000. V. 37. P. 2.
4. Lingman K. Genuine stress incontinence // Current Obstet Gynecol. 2001. Vol. 2. P. 353–358.
5. Петрова В. Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение). Дис. … докт. мед. наук. М., 2005.
6. Dillon B., Zimmern P. Biofeedback for the Treatment of Stress Urinary Incontinence: A Viable option for Select Patients // Nephrourol Mon. 2012, 4 (2). Р. 421–422.
7. Кулаков В. И., Аполихина И. А. Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении // Гинекология. 2004. Т. 4. № 3. С. 103–105.
8. Fitzgerald M. P., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses // Neurourol. Urodin. 2002. 21. P. 30–35.
9. Богданов О. В., Пинчук Д. Ю., Михайленок Е. Л. Эффективность различных форм сигналов обратной связи в ходе лечебных сеансов ФБУ // Физиология человека. 1990. Т. 16, № 1. С. 13–17.
10. Fitz F. F., Resende A. P., Stüpp L., Sartori M. G., Girão M. J., Castro R. A. Biofeedback for the treatment of female pelvic floor muscle dysfunction: a systematic review and meta-analysis // Int Urogynecol J. 2012, 23 (11). Р. 1495–516.
11. Пинчук Д. Ю., Дудин М. Г. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии. СПб: Человек, 2002. С. 120.
12. Perry J. D., Hullet L. T. The role of home trainers in Kegel’s Exercise Program for the treatment of incontinence // Ostomy Wound Management. 1990. V. 30. P. 51.
13. Ивановский Ю. В., Смирнов М. А. Морфофункциональные обоснования применения метода биологической обратной связи в урологии и проктологии // Биологическая обратная связь. 2000, № 2, с. 2–9.
14. Смирнов М. А., Паршина Т. В. Применение метода биологической обратной связи — путь к успеху в реабилитации пациентов с недержанием мочи // Биологич. обрат. связь. 2000, № 2, с. 10–17.
15. Pauliina A., Jorma P., Paula I., Olavi A. Intravaginal surface EMG probe design test for urinary incontinence patients // Acupunct Electrother Res. 2002; 27 (1): 37–44.
16. Hirakawa T., Suzuki S., Kato K., Gotoh M., Yoshikawa Y. Randomized controlled trial of pelvic floor muscle training with or without biofeedback for urinary incontinence // Int Urogynecol J. 2013, 24 (8). Р. 1347–1354.
17. Dumoulin C., Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women // Cochrane Database Syst Rev. 2010, 20, 1.
18. Bø K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction // World J Urol. 2012, 30 (4). Р. 437–443.
19. Micussi M. T. The biofeedback therapy in patients with stress incontinence urinary // Nephrourol Mon. 2012, 4 (3). Р. 591–592.
20. Rai B. P., Cody J. D., Alhasso A., Stewart L. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2012, 12; 12.

Е. И. Ермакова, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

Abstract. For the aid to the practical doctor the modern data on epidemiology, etiology, conservative methods of treatment of differente forms of urinary incontience at women are submitted.