Скрининговое обследование беременных и новорожденных для диагностики, лечения и профилактики токсоплазмоза

Токсоплазмоз — широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни. Токсоплазмоз несет потенциальную угрозу для плода при заражении им во время беременности. Одним из наиболее распространенных методов профилактики врожденного токсоплазмоза является проведение скринингового серологического обследования беременных на токсоплазмоз и назначение антимикробной терапии и/или прерывание беременности при его выявлении.

Для лабораторной диагностики токсоплазмоза беременных чаще всего применяют серологические методы: реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА Toxo IgG, IgM). Диагноз подтверждается достоверно нарастающей динамикой показателей этих тестов, их высоким уровнем либо наличием антител класса IgM и изучением их динамики.

Трудности профилактики токсоплазмоза до настоящего времени обусловливаются, прежде всего, отсутствием официально утвержденной национальной программы исследований в данной области, проводимых на современном уровне.

Целью настоящей работы было раннее выявление токсоплазмоза у беременных и новорожденных и обоснование целесообразности использования антимикробной терапии для профилактики врожденной инфекции.

Пациенты и методы проведения исследования

Под нашим наблюдением находилось 537 беременных, впервые обратившихся в Городской центр по токсоплазмозу (ГЦТ) в период с 2010 по 2013 г., в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст составил 27,6 ± 1,34 года), и 145 новорожденных.

Основанием для наблюдения являлся факт обнаружения в сыворотке крови пациентов антител классов IgМ и/или IgG к Toxoplasma gondii и высокие уровни антител в РНИФ.

Основную группу составили 48 беременных с инаппарантным токсоплазмозом и 34 их новорожденных, контрольную группу — 489 беременных, инфицированных токсоплазмами, и 107 их новорожденных.

Для решения поставленных задач проводились клинические наблюдения, комплекс лабораторных и функциональных методов диагностики в динамике у беременных женщин, состоящих под наблюдением у гинеколога женской консультации. У всех беременных тщательно изучался эпидемиологический анамнез. При этом наибольшее внимание уделялось наличию акушерской, гинекологической и соматической патологии, выявлению признаков острого манифестного токсоплазмоза во время беременности и в предшествующие 6 месяцев (субфебрилитет, признаки интоксикации, полилимфаденит, диарейный синдром, артралгии, миалгии и т. д.).

Всем беременным в женских консультациях не менее двух раз проводились ультразвуковое исследование плода (на сроке гестации 9–10 и 28–30 недель) и органов брюшной полости, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Диагноз токсоплазмоза устанавливался клинически и подтверждался лабораторными тестами: РНИФ и ИФА IgG, IgM. Все исследования проводились в ГЦТ при первичном обследовании, в динамике и по окончании лечения (если оно проводилось).

Помимо исследования крови матери, нами проводилось определение специ­фических антител IgG и IgM в пуповинной крови новорожденных. Кровь забиралась из сосудов пуповины сразу вслед за ее пережатием и пересечением после родов.

Результаты исследования и их обсуждение

При обработке данных эпидемиологического анамнеза выявлено, что среди факторов риска инфицирования токсоплазмами женщин важную роль играют контакты с домашними животными, в частности с кошками (84,5% случаев контакта), контакт с почвой (работа на загородных дачных участках (56,4% случаев)), употребление термически слабообработанных мясных продуктов (47,6% случаев), а также ��роизводственная занятость (23,7% случаев).

У основной группы пациентов инаппарантный токсоплазмоз протекал без клинических проявлений.

Анализ изучения данных гинекологического анамнеза выявил высокую частоту встречаемости хронических воспалительных заболеваний и специфических урогенитальных инфекций, играющих важную роль в этиопатогенезе внутриутробного инфицирования у женщин основной группы по сравнению с контрольной. Частота встречаемости нарушений менструальной функции и бесплодия была значительно выше у беременных, инфицированных токсоплазмами.

Наличие токсоплазменной инфекции оказывает существенное влияние на течение беременности и родов, являясь причиной большинства присоединяющихся впоследствии осложнений и одной из основных причин невынашивания беременности. Отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, замершая беременность, частота медицинских абортов и др.) имел место у 2/3 из числа женщин, инфицированных токсоплазмами. Данные за врожденные пороки развития и раннюю неонатальную смерть отмечены только в группе женщин, инфицированных токсоплазмами.

Анализ результатов ИФА IgG и IgM позволил выделить основную группу беременных с инаппарантным токсоплазмозом и контрольную — беременных, инфицированных токсоплазмами в зависимости от уровня антител: низкими (52–132 ME), средними (135–280 ME) и высокими (280–1000 ME). Высокие уровни токсоплазменных антител IgM регистрировались у женщин с инаппарантной формой токсоплазмоза, а при инфицировании токсоплазмами — не регистрировались.

Уровни антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) определялись в соотношении 1:40, 1:80, 1:160 — у контрольной группы и в соотношении 1:320, 1:640, 1:1280, 1:2560 — у основной группы беременных.

Всем пациентам основной группы назначалась антимикробная терапия со II триместра беременности по схеме: спирамицин 3 млн МЕ в сутки и фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность лечения определялась индивидуально, в зависимости от снижения уровней токсоплазменных антител и не превышала трех курсов.

Спирамицин — макролидный антибиотик природного происхождения, является эффективным и наиболее безопасным средством лечения токсоплазмоза. Он единственный из антибактериальных препаратов, который может назначаться в ранние сроки беременности без временных ограничений, начиная с первого триместра.

Результаты серологических показателей до лечения и после, а также перед родами представлены в табл. 1 и 2.

При проведении исследования пуповинной крови методом ИФА и РНИФ новорожденных от матерей с инаппарантной формой токсоплазмоза основной группы, получивших курс антимикробной терапии, и новорожденных от матерей, инфицированных токсоплазмами, контрольной группы были выявлены специфические токсоплазменные антитела IgG у 34 детей основной и 107 новорожденных контрольной группы. Токсоплазменные антитела IgΜ не обнаруживались ни у одного ребенка. При этом уровень антител новорожденных соответствовал уровню антител у матери, что связано с передачей антител трансплацентарно.

Полученные результаты динамического наблюдения детей, родившихся от матерей с инаппарантным токсоплазмозом и матерей, инфицированных токсоплазмами, не выявили отставание в физическом, моторном и нейропсихическом развитии.

Контрольное серологическое исследование детей, проведенное в возрасте от 12 месяцев до года, не выявило как специфических антител класса IgM, так и нарастания титров токсоплазменных антител класса IgG, как у детей основной, так и контрольной групп.

На основании наших исследований можно утверждать, что инаппарантный токсоплазмоз должен рассматриваться как фактор высокого риска развития осложнений течения беременности и родов, что в последующем может отражаться на состоянии здоровья ребенка.

Анализируя представленные данные, подтверждается необходимость проведения комплексных лабораторных исследований на токсоплазмоз среди беременных женщин, включающих в себя комплекс серологических методик; представитель природных макролидов спирамицин рассматривается в настоящее время как антибиотик первоочередного выбора в первом триместре беременности при лечении инаппарантного токсоплазмоза матери и профилактике врожденной инфекции плода.

Выводы

1. Для определения риска развития врожденного токсоплазмоза при первичном обследовании беременных на ранних сроках, наиболее информативными являются данные эпидемиологического анамнеза (возможность заражения во время беременности) и результаты серологического скрининга РНИФ и ИФА IgM и IgG к Toxoplasma gondii в сыворотке крови.
2. Динамика показателей РНИФ и уровней антител IgG и IgM в ИФА служат маркером эффективности проведенной терапии.
3. Своевременное выявление токсоплазмоза на ранних сроках беременности и назначение комбинированной этиотропной терапии предотвращает развитие врожденного токсоплазмоза.
4. В результате катамнестического наблюдения (продолжительностью до года) за детьми, родившимися от матерей с инаппарантным токсоплазмозом, включенных в исследование, не было выявлено клинико-лабораторных и инструментальных признаков врожденного токсоплазмоза, что свидетельствует о эффективности проводимой медикаментозной профилактики этого заболевания.

1. Лысенко А. Я., Владимова М. Г., Кондрашин А. В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Под ред. Лысенко А. Я. Женева, ВОС; 2002.
2. Guerina N., Hsu H., Meissner C., Maguire J., Lynfield R., Stechenberg B. et al. Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection // N Engl J Med. 2004; 330 (26): 1858–1863.
3. Беляева Н. М., Зембатова С. Х., Иванова Л. П., Дзуцева Ф. К., Никитина Г. Ю., Борисенко Ю. В. Особенности диагностики и лечения токсоплазмоза у беременных // Лечащий Врач. 2011. № 11. 24–26.
4. Peyron F., Wallon M., Liou C., Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy (Cochrane Review). In The Cochrane Library 2003; Oxford: Update Software.
5. Лобзин Ю. В., Васильев В. В., Тимченко В. Н., Васильева И. С. Токсоплазмоз беременных: достижения и нерешенные вопросы // Российский медицинский журнал. М., 2001; 37–39.
6. О выявлении и профилактике токсоплазмоза в г. Москве: Методические рекомендации. М., 2013.
7. Беляева Н. М., Зембатова С. Х., Дзуцева Ф. К. Проблема токсоплазмоза у беременных и новорожденных. Материалы IV Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2012; 51–52.

Н. М. Беляева*, доктор медицинских наук, профессор
С. Х. Зембатова*^{, 1}
Л. П. Иванова*
Ф. К. Дзуцева**
Ю. В. Борисенко**, кандидат биологических наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГЦТ ДЗМ, Москва

¹ Контактная информация: dr_lanochka@mail.ru

Abstract. 537 pregnant women applied to City Toxoplasmosis Center during the period of 2010–2013 and 145 newborns were been checked. As it is shown in the article toxoplasmosis has important role in obstetric-gynecologic pathology. Finding toxoplasmosis antibodies IgM in women’s organisms as well as high levels of indirect immunofluorescence reaction marker of inapparent toxoplasmosis should be considered as indication of necessity of preventing and medical measures.