Помощь уходящему

Паллиативная медицина для России — дело новое.
Важно, чтобы с самого начала ею занимались профессионалы.

Прошел без малого год с того момента, как был опубликован приказ Минздрава России, определяющий порядок оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным. Эта сфера лечебной деятельности давно нуждалась в регуляции, поэтому выход приказа — дело, несомненно, благое. Какие трудности возникают с его выполнением? И, главное, изменилось ли положение пациентов, которые нуждаются в паллиативной помощи?

Медицина милосердия

С прогрессом науки и совершенствованием медицинских технологий большая часть пациентов, которые в прежние времена были бы обречены на смерть, сегодня выживают, превращаясь в хронических больных. Чаще всего уходу из жизни предшествует конечный период продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Улучшение качества жизни пациентов с конечной стадией хронических прогрессирующих заболеваний является одной из важнейших медико-социальных проблем. Помочь ее решить призвана паллиативная медицина. По последнему определению ВОЗ, паллиативная помощь (ПП) — направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов — физических, психологических и духовных.

По рекомендациям ВОЗ, норматив числа коек для оказания паллиативной помощи составляет 25–30 на 300–400 тыс. населения. В различных странах эта служба организована по-разному. Например, в Великобритании существовало на прошлый год 969 подразделений (из них 189 — хосписы), оказывающих ПП, причем пациенты, главным образом, находились дома или в стационаре, а меньшинство из них закончили свои дни в хосписах. В Испании хосписов нет вовсе (при том, что подразделений ПП насчитывается 485), а в соседней Франции существуют только хосписы и домашний уход (487 подразделений). В России число коек паллиативной помощи, исходя из нормативов ВОЗ, должно составить от 9000 до 14 000.

Долго запрягаем…

До недавнего времени паллиативной помощи в России, по сути дела, не было. По отчетным данным Минздравсоцразвития РФ за 2006 г. в целом по стране функционировало чуть более 1000 коек паллиативной помощи в 21 хосписе и 10 хосписных отделениях (отделениях паллиативной помощи) в структуре больниц разного профиля. Приказ Минздрава России № 1343н от 21 декабря 2012 г. «О порядке оказания паллиативной медицинской помощи» призван изменить ситуацию. В нем говорится, что паллиативная медицинская помощь (ПМП) оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. ПМП может оказываться амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно. Нормативы следующие: 1 врач на 20 тысяч сельского или 100 тысяч городского населения. Принятая 11 марта 2013 г. Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусматривает формирование системы ПМП из расчета 100 коек на 1 млн населения (т. е. всего около 14 тыс.) и подготовку медицинских работников соответствующей специальности. Теперь создание отделений и кабинетов паллиативной медицинской помощи стало не делом доброй воли регионального руководства, а их прямой обязанностью. Средние нормативы финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях, оказывающих ПМП в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов в 2013 г. — 1537,1 руб., в 2014 г. — 1654,3 руб., в 2015 г. — 2137 руб.

На сегодняшний день неизлечимыми больными в подавляющем большинстве случаев занимаются участковые терапевты. «Очень важным является то, что по закону паллиативную медицинскую помощь должен оказывать врач, прошедший соответствующее обучение и имеющий удостоверение государственного образца», — уверен д.м.н., профессор Георгий Новиков, председатель Правления Российской Ассоциации паллиативной медицины, являющейся коллективным членом Европейской ассоциации паллиативной медицины. Ведение таких больных имеет особенности как в отношении применения анальгетиков, так и применения других средств для избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания.

В феврале на факультете последипломного образования МГМСУ им. А. И. Евдокимова была создана первая в России кафедра паллиативной медицины. «Очевидна необходимость организации профильных кафедр в ведущих медицинских вузах в субъектах федерации, — уверен профессор Новиков. — Необходимо также рассмотреть вопрос о создании научной специальности «Паллиативная медицина», задачами которой являлись бы теоретическое обоснование и практическая разработка эффективных и безопасных медицинских вмешательств, направленных на улучшения качества жизни пациентов».

Пять дней покоя

С момента выхода закона об оказании паллиативной помощи прошел почти год. Можно подвести первые итоги. «Я считаю огромным успехом, что нам удалось добиться изменения некоторых нормативных актов, касающихся выписки рецептов на опиоидные анальгетики», — считает руководитель Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИО им. П. А. Герцена МЗ РФ, д.м.н. Гузель Абузарова. Раньше при выписке из стационара онкологический больной уезжал домой без привычных препаратов, которые снимали боль. До того момента, как он становился на учет в участковой поликлинике, могло пройти больше недели. Теперь врачи могут снабдить такого пациента наркотическими анальгетиками из расчета на пять дней или разово выписать рецепт на обезболивающие препараты. «В системе паллиативной помощи увеличена максимальная дозировка наркотических анальгетиков в два раза по сравнению с онкологическими стационарами», — напоминает профессор Новиков. — Это значительно облегчит состояние пациентов с сильной хронической болью».

Однако кроме явных успехов существуют и нерешенные вопросы. В настоящий момент целесо­образно реализовать целый комплекс организационно-методологических мероприятий. Во?первых, открыть в субъектах РФ структурные подразделения ПМП в соответствии с Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и привести в соответствие существующие в системе здравоохранения структуры ПМП. Во?вторых, разработать на основе мультидисциплинарного подхода образовательные программы последипломного профессионального образования медицинских работников по ПМП и включить эти вопросы в учебные программы додипломного образования.

И, наконец, существуют нерешенные вопросы в отношении проведения терапии хронической боли опиоидными анальгетиками. По данным Гузель Абузаровой, примерно 433 тысячи онкобольных нуждаются в обезболивании, и 80% из них — в сильнодействующем анальгетике (но получают его далеко не все). Есть еще пациенты с ВИЧ-инфекцией, ревматологическими, неврологическими и прочими заболеваниями, которым также необходимы сильные анальгетики, но их потребности вообще не учитываются. Если в Москве обеспеченность современными обезболивающими препаратами достигает 47–68%, то в большинстве регионов эта цифра едва дотягивает до 4%. В отдельных регионах обезболивание получают около 10% пациентов (в виде инъекций, а золотым стандартом является пролонгированное неинвазивное обезболивание без использования инъекций). В Москве в 2012 году наркотические анальгетики в виде пластырей и таблеток получали 47% из числа умерших, в то время как во многих регионах — лишь 2–5%, а есть регионы, которые вообще не заказывают такие препараты. Такая ситуация стала возможной вследствие опиоидофобии, прочно укоренившейся в стране. Прежде всего, законодательство хотя и обеспечивает контроль оборота наркотических средств, в то же время не связывает руки медицинским работникам. При этом в России есть достаточно безопасные в наркогенном отношении лекарственные формы, из которых опиоид невозможно извлечь без специального, крайне дорогостоящего оборудования. Например, трансдермальные терапевтические системы (пластыри), которые обеспечивают медленное, дозированное и длительное поступление анальгетика в кровь и сводят к минимуму риск развития наркотической зависимости.

С другой стороны, выросло целое поколение врачей, не умеющих работать с опиоидными обезболивающими препаратами. В отношении них существует масса предрассудков не только у обывателей, но и в медицинском сообществе (например, что они сокращают срок жизни онкологических больных). «Напротив, доказано, что раннее назначение опиатов в малых дозах повышает срок жизни у инкурабельных больных», — говорит Гузель Абузарова.

Итак, мы видим, что проблема доступности паллиативной медицинской помощи сдвинулась с мертвой точки. Как будет развиваться этот вид медицинской помощи, будет зависеть от многих факторов. И финансирование — не единственный из них.