Новые возможности терапии генерализованного тревожного расстройства

Расстройства тревожного спектра наблюдаются почти у половины пациентов терапевтического стационара и амбулатории. Особую клиническую значимость они приобретают у больных с функциональными соматическими расстройствами, поскольку в этих случаях всегда имеют место переживания тревоги разной степени выраженности — от психологически понятной до панической, либо до генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Как свидетельствует повседневная практика, всем пациентам с подобного рода нарушениями назначают анксиолитическую или седативную терапию. Используют различные транквилизаторы: растительного происхождения; бензодиазепиновые, небензодиазепиновые.

Анксиолитическая терапия значительно улучшает качество жизни этих больных, способствует их лучшей компенсации в процессе соматотропной терапии, а в дальнейшем — адаптации к болезни. Транквилизаторы являются наиболее адекватными, эффективными и безопасными препаратами для купирования расстройств адаптации у больных соматического стационара и амбулатории. Однако ряд пациентов избегают приема бензодиазепинов, опасаясь развития симптомов привыкания, «поведенческой токсичности». Действительно, не все пациенты хорошо переносят используемые транквилизаторы бензодиазепинового ряда в силу быстрого развития побочных действий в ви��е вялости, мышечной слабости, нарушения внимания. Пациенты часто опасаются развития у них нарушений координации в связи со страхом падения, появлением неустойчивости, опасаются развития симптомов зависимости [1, 2].

С учетом отмеченных проблем организации психофармакотерапии в последние годы все чаще возникает потребность в препаратах с анксиолитическим действием небензодиазепинового строения [3]. К таковым может быть отнесен препарат Гомеострес — препарат направленного действия на различные проявления стресса, тревожные состояния, нейровегетативную дистонию, легкие нарушения сна, повышенную возбудимость и раздражительность. В состав этого растительного препарата входит Aconitum napellus (Aconitum) С6 0,5 мг,

В результате проведенного сравнительного исследования эффективности и переносимости Гомеостреса и Диазепама установлено, что оба препарата являются статистически сопоставимыми по эффективности позитивного влияния на проявления тревоги, соматовегетативных нарушений, расстройства ночного сна — в 63–80% наблюдений. Вместе с тем Гомеострес отличается лучшей переносимостью, нежелательные явления при его приеме не зарегистрированы, тогда как у пациентов, получавших Диазепам, выявлялось характерное для бензодиазепинов гипноседативное действие препарата с выраженным увеличением продолжительности сна, дневной сонливости при меньшем влиянии на показатель ночных кошмаров.

В связи со всем вышеизложенным представляется перспективным исследование эффективности и безопасности препарата Гомеострес при генерализованных тревожных расстройствах, наблюдающихся у взрослого населения с частотой 5,9–10,5% [4–6].

Целью настоящего исследования было изучить эффективность и безопасность препарата Гомеострес при монотерапии тревоги у пациентов с ГТР.

Дизайн исследования

Открытое клиническе наблюдение 30 пациентов с ГТР, обратившихся за медицинской помощью в отделение психосоматических расстройств ФГБУ ГНЦССП им. В. П. Сербского МЗ РФ с клиническими базами в Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (20 человек) и в поликлинике Всероссийского научно-производственного кардиологического комплекса (10 человек).

Первично пациенты обращались к врачам-терапевтам, врачам-кардиологам, однако в связи с явным несоответствием их многочисленных жалоб на соматическое неблагополучие и данных их объективного обследования пациенты в итоге были направлены на консультацию к психотерапевту с предположительным диагнозом «Тревожное расстройство». 14 пациентам был установлен диагноз «Нейроциркуляторная дистония», 5 — «Синдром раздраженного кишечника», в одном случае поставлен диагноз — «Поверхностный гастрит».

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; наличие ГТР согласно критериям МКБ-10; при оценке состояния с применением шкалы Общего клинического впечатления расстройства должны носить легкий характер (не более 4 баллов); прием последней дозы препарата, принимаемого для терапии ГТР не позднее, чем за 1 неделю до скрининга; возможность пациента находиться на амбулаторном наблюдении; наличие добровольно подписанной пациентом формы информированного согласия.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 60 лет, тревожные нарушения тяжелой степени выраженности, алкоголизм и злоупотребление психоактивными препаратами, беременность, период кормления грудью, индивидуальная непереносимость препарата, участие пациента в других исследованиях.

Первичный критерий оценки эффективности — статистически достоверная положительная динамика по оценочным шкалам (HAM-A, ASRS Zung, шкала самооценки Спилбергера–Ханина), когнитивным тестам (тест САН, шкала адаптации Шихана, шкала оценки выраженности симптоматики) и шкале CGI, шкале общего клинического впечатления.

Длительность приема исследуемого препарата (по 2 таблетки 2 раза в день) — 21 день с последующим наблюдением в течение 4 недель.

Среди обследованных пациентов — 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 23 до 58 лет (23–39 лет — 18 человек, 40–58 лет — 12 человек).

Всем пациентам при обследовании врачом-психотерапевтом был установлен диагноз ГТР в соответствии с критериями диагностики F 41.1 МКБ-10. Согласно этим клиническим критериям диагноз ГТР устанавливается в случае наличия:

А. Генерализованной стойкой тревоги, не ограниченной какими-либо определенными обстоятельствами.
В. 1. Опасений и страха за здоровье и свою жизнь, жизнь и здоровье близких.
2. Моторного (мышечного) напряжения с суетливостью, тремором, невозможностью расслабиться.
3. Вегетативных и вегетативно-болевых симптомов.

Как видно из приведенного клинического определения, ГТР возможно при невротических состояниях или акцентуации характерологических особенностей при определенных жизненных событиях, вызывающих эмоциональное напряжение.

У всех пациентов был высокий образовательный уровень, они работали по специальности; их семейное положение соотносилось с возрастной категорией. В соответствии с этими данными и выявленными при обследовании личностными установками и социальными приоритетами пациенты были охарактеризованы как лица с удовлетворительным уровнем социального функционирования.

У пациентов, обратившихся за медицинской помощью, преобладали жалобы на неуверенность в себе, своих решениях, повышенные опасения за состояние собственного здоровья и благополучия, а также необоснованные опасения за здоровье своих родственников. Они стремились проверить состояние своего здоровья, убедиться в его благополучии, либо, напротив, выявить малейшие отклонения от нормы. Пациенты отмечали неудовлетворительный сон, эпизодические ощущения сердцебиения, неустойчивое артериальное давление, неустойчивый стул.

При прицельном психиатрическом обследовании было установлено, что у части пациентов изначально имели место особенности характера по тревожно-мнительному типу. С детских лет они отличались застенчивостью, неуверенностью в себе, склонностью к реакциям необоснованной либо преувеличенной тревоги, пессимистическим аффективным реакциям. Однако, несмотря на отмеченные характерологические особенности, они были успешны; отмеченные реакции с усилением тревоги возникали в ситуациях, требующих эмоционального напряжения, — экзамены, различные конфликтные ситуации. Другая часть пациентов характеризовалась уравновешенностью характера, вместе с тем — склонностью к психогенным расстройствам психической адаптации с невротическими тревожными проявлениями. Лишь одна пациентка из 30 обследованных ранее лечилась у врача-психотерапевта (после смерти мужа) и получала легкие седативные средства растительного происхождения.

Таким образом, была сформирована группа пациентов с легким невротическим расстройством как вариантом ГТР (уровень расстройства соответствовал невротической реакции), нуждающихся в эффективной терапии.

При выборе препарата пациенты высказывали заинтересованность лечением препаратом не синтетического, а растительного происхождения. После ознакомления с составом препарата Гомеострес и показаниями к его применению пациенты давали согласие на участие в исследовании.

Всем пациентам проводились необходимые физикальные исследования (оценка общего состояния, показатели артериального давления (АД), частоты пульса, электрокардиограмма (ЭКГ)), назначались запланированные анализы крови и мочи. Проводился сбор анамнестических данных, психометрическое исследование с помощью шкалы депрессии Гамильтона для достоверного исключения депрессивного расстройства; на этом скрининг-визит завершался.

В дальнейшем по результатам полученных лабораторных данных и констатации отсутствия какой-либо патологии, пациенты, подписавшие информированное согласие, были приглашены на первый визит к врачу.

На первом визите вновь проводилось клиническое обследование пациентов, подтверждался диагноз ГТР, констатировалось соматическое благополучие в соответствии с данными лабораторных исследований. Далее всем пациентам для подтверждения диагноза ГТР проводилось психометрическое обследование с помощью психометрических шкал и опросников (всего семь): шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, шкалы тревоги Спилберга–Ханина, шкалы самооценки тревоги Цунга, опросника САН, шкалы самооценки Шихана и шкалы общего клинического впечатления.

На первом визите пациентам был назначен препарат Гомеострес и даны разъяснения по поводу режима терапии (по 2 таблетки 2 раза в день; рассасывать, положив под язык; независимо от приема пищи).

Следующий визит назначался на третий день приема препарата. На втором визите проводилась клиническая беседа, обследование с помощью указанных семи психометрических шкал и опросников. Помимо этого выяснялось наличие каких-либо нежелательных явлений (нежелательные явления на этом этапе отсутствовали у всех пациентов).

На последующих третьем и четвертом визитах проводилась психиатрическая беседа, контроль показателей АД, пульса, психометрическое обследование по тем же семи шкалам и опросникам. Выяснялось наличие нежелательных явлений — у одного пациента, которые не были установлены у 29 пациентов.

Лишь одна пациентка выбыла из исследования на третьем визите по собственному желанию в связи с появлением кожной сыпи (мелкие папулезные высыпания на коже лица и шеи). Пациентка была осмотрена врачом-дерматологом. Эта реакция была расценена как аллергическая и не связана с применением препарата Гомеострес, так как у пациентки и ранее отмечались аллергические реакции на прием различных препаратов. Эти реакции пациентка связывала с приемом Метеоспазмила. Ей была назначена противоаллергическая терапия (Тавегил в дозе 0,005 мг/кг — 1 табл. на ночь, противоаллергический крем Дермовейт местно). При досрочном завершении терапии и выбытии из исследования пациентке были проведены биохимические анализы крови, общий анализ крови и мочи, ЭКГ. Каких-либо отклонений от нормы выявлено не было.

На пятом визите — 21-й день терапии — проводилось расширенное психиатрическое и соматическое обследование (прежняя схема с повторными общими анализами крови, мочи, биохимическим анализом крови; ЭКГ); нежелательные явления на этом этапе обследования также отсутствовали. Соматическое состояние и анализы оставались стабильными.

Результаты

Динамика ГТР была положительной — последовательно наблюдалось снижение составляющих его симптомов.

С седьмого дня терапии пациенты отмечали субъективное улучшение состояния, которое стабилизировалось к 21-му дню терапии. Для уточнения результатов были проанализированы все опросники. Наиболее показательной является шкала тревоги Гамильтона. Достоверность полученных результатов определялась с помощью подсчета t-критерия Стьюдента с помощью программы Statistica 7.0 (Stat Soft, США).

Результаты динамики ГТР по данным шкалы HAM-A представлены на рисунке.

Статистический анализ тревоги по шкалам HAM-A, ASRS Zung, шкала самооценки Спилбергера–Ханина выявил достоверность различий показателей тревоги к 21-му дню терапии. В динамике этот показатель был следующим: 1–7 день, р = 0,4; 1–14 день, р = 0,06; 1–21 день, р = 0,01 — достоверный результат.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности и высокой безопасности препарата Гомеострес при лечении легких невротических расстройств в форме генерализованного тревожного расстройства у амбулаторных пациентов в общей медицинской практике. Наряду с отчетливой анксиолитической активностью препарат Гомеострес характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием «поведенческой токсичности», его можно рекомендовать к широкому применению в терапии невротических реакций.

Литература

1. Недоступ А. В., Ромасенко Л. В., Артюхова М. Г., Пархоменко И. М. Применение препарата Тенотен при лечении невротических расстройств у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Российский психиатрический журнал. 2007, № 2, с. 81–84.
2. Greenberg M. A., Sisitsky T., Kessler R. C. et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990 s // J Clin Psychiatry. 1999; 60: 427–435.
3. Ромасенко Л. В., Григорова О. В. и др. Эффективность терапии тревоги у пациентов, страдающих расстройством адаптации, на модели терапии глицином с учетом плацебо-реактивности // Российский психиатрический журнал. 2012, № 4, с. 45–52.
4. Cnaan A., Laird N. M., Slasor P. Using the general linear model to analyse unbalanced repeated measures and longitudinal data, Tutorial in Biostatistics // Statistics in Medicine, 1997, vol. 16, p. 2349–2380.
5. Pollack M. H. Optimizing pharmacotherapy of generalized anxiety disorder to achieve remission // J Clin Psych. 2001; 62, suppl. 19: 20–25.
6. Greenberg M. A., Sisitsky T., Kessler R. C. et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990 s // J Clin Psychiatry. 1999; 60: 427–435.

Л. В. Ромасенко¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. Б. Кадушина
И. М. Пархоменко, кандидат медицинских наук

ФГБУ ГНЦССП им. В. П. Сербского МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: lromasenko@mail.ru