Тактика обследования и лечения сексуальных расстройств у мужчин

Число мужчин, обращающихся за медицинской помощью по поводу сексуальных расстройств, в последние годы вновь растет. После 10-летнего снижения обращаемости в связи с бесконтрольным применением Виагры, благодаря кампаниям в СМИ ставшей в России очередной панацеей, неудовлетворенность итогами самолечения вновь заставляет мужчин обращаться к помощи специалистов.

Сексологические жалобы предъявляют врачам самых разных специальностей, чаще всего урологам и гинекологам. Это обусловлено смешением понятий у пациентов о функции врачей, область деятельности которых касается гениталий, а также стеснению обратиться к сексологу как таковому. Кроме того, имеется недостаток врачей-сексологов в сфере доступности многих потенциальных пациентов.

Сексология, как медицинская наука, обладает собственным понятийным, диагностическим и терапевтическим арсеналом, связанным с особенностями патогенеза сексуальных расстройств [1]. Сексуальные расстройства отличаются большим количеством значимых дискретных диагностических признаков, относящихся к различным областям медицины. Кроме того, с учетом парности сексуальной функции, для эффективной помощи пациентам необходима коррекция партнерских отношений и личных взглядов пациента на иерархию парт­нерских ценностей. Имеется сложная связь между биологическими (врожденными и приобретенными), личностными, партнерскими, социально-психологическими факторами в формировании, развитии и устойчивости половых расстройств.

К сожалению, врачи общей практики не обладают соответствующими понятиями о внутренних механизмах сексуального расстройства, что нередко приводит к прямолинейным, поверхностных, неверным заключениям и рекомендациям, не только неэффективным, но и вредящим пациенту и его окружению (лечение вагинизма оперативным путем, советы «завести любовника» и др.). [2]

В МКБ-10 сексуальные расстройства, прежде всего, шифруются в рубрике F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием». Согласно определению, это психогенные, или функциональные, расстройства. Также выделяют сексуальные расстройства, «обусловленные органическими расстройствами или заболеванием», которые шифруются соответственно этому основному заболеванию, и, наконец, смешанного, функционально-органического характера [3].

Функциональные психогенные сексуальные дисфункции являются проявлением нарушений в сексуальной структуре личности, при которых изначально страдает психологическое управление сексуальной функцией, но строение и функции органов половой системы сохранены. Диагностика этих дисфункций основана на исключении соматических и психических заболеваний, как именно причины заболевания [4].

Выделяют два варианта патогенеза функциональных сексуальных дисфункций:

1. Развивающиеся по невротическим механизмам: неосознанная тревога, ожидание сексуальной неудачи, попытки контроля и самоконтроля, умственные усилия по формированию некоего стандарта близости и т. д.
2. Состояния, связанные с нарушением онтогенеза психосексуального развития: несовпадение фантастических представлений или неосознанных ожиданий с реальностью — как на уровне отношений, так и в плане самого коитуса; либо незначимость тактильных ощущений при ласках партнера или в процессе фрикций в связи с дезадаптивной мастурбацией, когда происходящее в интимной жизни или исключительно в сексе не возбуждает человека.

Нозогенные (или симптоматические, или органические) сексуальные расстройства связаны с развитием имеющегося соматического или психического заболевания и входят в структуру диагностических признаков данного заболевания. В их развитии выделяют специфические механизмы, связанные с повреждением каких-то органов или систем (нервной, эндокринной и др.) и неспецифические (астенический синдром, алгический синдром, стрессовый синдром, депрессивный синдром, синдром дезактуализации сексуальной функции, вторичные невротические (фобические) и др.), являющиеся общими для патогенеза подавляющего большинства сексуальных расстройств [5].

Соотношение функциональных и нозогенных сексуальных расстройств различно в разных возрастных категориях и группах лиц, страдающих определенными соматическими или психическими заболеваниями. Среди мужчин детородного возраста (18–50 лет) преобладают функциональные расстройства, а с возрастом растет процент нозогенных, связанных с нарушениями в сердечно-сосудистой системе (например, атеросклерозом), эндокринной системе (возрастной дефицит тестостерона), других системах и органах, а также с изменением общего обмена веществ.

Учитывая, что на сексуальные проблемы жалуются, в основном, молодые мужчины и женщины, в практике сексолога преобладают функциональные сексуальные расстройства.

Несмотря на кажущееся однообразие жалоб, подлинные причины, а также патогенетические механизмы развития сексуальных расстройств в каждом отдельном случае значимо различаются, что требует индивидуального обследования и подхода к лечению.

Полноценное обследование сексологического пациента включает в себя диагностику его состояния с точки зрения психиатрии, неврологии, эндокринологии, урологии, гинекологии и других медицинских специальностей. Постановка сексологического диагноза может включать в себя более ста диагностических критериев (в сравнении с 5–10 при постановке большинства терапевтических и хирургических диагнозов). Это связано с тем, что сексуальное расстройство может зависеть как от физиологических показателей, так и от особенностей самого интимного общения, а также полового акта как такового и межличностных отношений в паре.

Поэтому даже выявление единичного нарушения не является показателем для прекращения обследования, в процессе которого могут быть выставлены и другие диагнозы. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев необходимо обследовать каждого пациента полностью — для исключения или подтверждения полисиндромности его состояния [6].

Кроме того, следует иметь в виду парность сексуальной функции и для эффективной помощи корректировать партнерские отношения и личные взгляды пациента на иерархию семейных или партнерских ценностей.

Наконец, практически в каждом случае имеет место нарушение социального компонента интимного общения — от незначительной смены жизненных ориентиров вплоть до социальной самоизоляции или полного прекращения интимных отношений.

Выявление природы заболевания: нозологическая или психогенная — далеко не всегда очевидно. Например, слабая эрекция может быть (и чаще бывает) функциональной, имеет психогенное происхождение, что не исключает также наличие сосудистых или эндокринных расстройств. Выявленная гиполибидемия у мужчины может быть в рамках эндокринного расстройства, астенодепрессивного синдрома, сексуальной дисгармонии в паре и др. Но, если, например, на фоне даже пониженного уровня тестостерона в крови и отсутствия половой жизни в супружестве, мужчина регулярно мастурбирует, это является признаком сохранности его влечения и указывает на функциональный характер его состояния.

В то же время следует помнить, что более 95% сексуальных расстройств протекают с вовлечением в процесс психической составляющей в виде астении, невроза, депрессии и других явлений малой и большой психиатрии.

К сожалению, врачи порой расценивают декларируемые жалобы пациента как нозологическую единицу, в то время как практически любая жалоба может иметь несколько объяснений, из которых верным является лишь одно, порой не имеющее отношения к сексуальности как таковой (например, сексуальные расстройства при депрессии).

Во избежание подобных ошибок необходимо придерживаться разработанного алгоритма обследования, включающего в себя выявление параметров как физиологического и психического состояния пациента, так и особенности его психологической реакции на происходящее и партнерские отношения.

Алгоритм обследования сексологического пациента включает в себя:

1. Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек; регулярный прием медикаментов.
2. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.
3. Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).

Установив диагноз, необходимо оценить соотношение психогенных и соматических влияний на состояние пациента. Разрабатывается план комплексной терапии, в которой соотношение фармако- и психотерапии зависит от индивидуальности случая.

Следует иметь в виду следующие практические замечания:

1. Ни одно соматическое заболевание не дает полную картину сексуального расстройства; в ней всегда присутствуют вторичные психологические или психические изменения, связанные со структурой личности пациента. Нозогенные сексуальные расстройства без психологических изменений встречаются редко.
2. Даже в случаях длительно текущего соматического заболевания (например, при сахарном диабете) улучшение сексуальных отношений и самооценки пациента возможно в результате психотерапии, супружеской секс-терапии, изменения мировоззрения партнеров в отношении места интимных отношений в их жизни.
3. В каждом случае обязательно воздействие на саму ситуацию заболевания, особенно при семейно-сексуальной дисгармонии, когда вся симптоматика основывается на конфликте в паре.
4. Необходимо выяснить подлинные ожидания пациента, которые он может не выражать прямо вследствие скрытности, неумения, отсутствия терминологии и т. д. При этом достижение реальной цели зачастую возможно не только тем прямолинейным путем, который он, возможно, имеет в виду. Возможность альтернативного решения проблемы, как правило, снижает тревожность больного за счет появления свободы выбора.
5. Не следует назначать пациенту сексуальные стимуляторы и гормоны без строгих показаний, обоснованных параклиническими данными. Снижение силы влечения чаще бывает связано с другими факторами и практически не коррелирует с уровнем тестостерона. Существует также риск фармакологической кастрации при назначения мужских половых гормонов на фоне нормального уровня тестостерона в крови. Назначение биостимуляторов при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: врач стимулирует еще большее ускорение эякуляции и не добивается стабилизации эрекции, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы не играют никакой роли.

В качестве примера можно привести жалобы пациента на отсутствие эрекции при попытке интроитуса. При этом утренние эрекции через день, мастурбация с хорошей эрекцией, влечение к женщинам сохранено. Учитывая ситуационную обусловленность жалобы (только при попытке интроитуса), наличие умеренных изменений в простате, нормальный уровень тестостерона в крови, выявленную конфликтную ситуацию в семье, выставляется диагноз: «Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у тревожной личности в рамках семейно-сексуальной дисгармонии».

Комплексная терапия включает в себя:

• психотерапию пациента, направленную на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни как таковой;
• семейную психотерапию и супружескую сексуальную терапию, направленные на создание комфортной ситуации близости, изменения техники близости. Возможно, с использованием мнимого запрета на сношение, переход на петтинговые техники;
• психофармакотерпию, в первую очередь направленную на снижение тревожности, нормализацию настроения пациента. Могут быть использованы транквилизаторы (например, Афобазол), реже — антидепрессанты (например, Триттико в дозировках до 150 мг в сутки, курс 4–6 недель).

Назначение биостимуляторов, препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, должно быть строго аргументировано и психотерапевтически потенцировано как временное, не заменяющее лечение расстройства как таковое.

Таким образом, сексуальные расстройства очень часто носят характер психогенных, функциональных, а потому диагностика и подход к лечению их должен быть строго индивидуальным.

Литература

1. Кибрик Н. Д. и др. Сексуальные расстройства. В кн. Психиатрия: Справочник практического врача. М., 2006. С. 454–471.
2. Кочарян Г. С. Современная сексология. Киев: Ника-Центр, 2007. 400 с.
3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. М.: Мед. 2003, 2432 с.
4. Алексеев Б. Е., Екимов М. В. Алгоритм оказания помощи мужчинам с сексуальными расстройствами. СПб: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. 40 с.
5. Кибрик Н. Д. и др. Суицидальное поведение при дисгармоничных парных отношениях // Социальная и клиническая психиатрия. 2011, 1: 14–19.

Н. Д. Кибрик, доктор медицинских наук, профессор
Ю. П. Прокопенко¹, кандидат медицинских наук

ФГБУ МНИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: ask_sexolog@mail.ru