Результаты динамического наблюдения за пациентами с сахарным диабетом 1-го типа, находящимися на помповой инсулинотерапии

Помповая инсулинотерапия (ПИТ) в настоящее время заняла прочные позиции в лечении сахарного диабета (СД) 1-го типа [1, 2, 4]. В целом ряде проспективных клинических исследований, в том числе в детской популяции пациентов, показано, что использование постоянной подкожной инфузии инсулина позволяет улучшить показатели углеводного обмена, нивелировать феномен «утренней зари», значительно снизить частоту тяжелых гипогликемий (на 30–50% по данным разных авторов), улучшить показатели качества жизни детей и подростков с СД 1-го типа [3–10]. Однако данные выводы в основном базируются на кратковременных наблюдениях за пациентами, когда длительность применения ПИТ не превышала 12 меc [2, 10–13].

Целью работы было оценить отдаленные результаты применения ПИТ у детей, подростков и молодых людей, больных СД 1-го типа.

Материалы и методы исследования

Группу исследования составили 110 пациентов с СД 1-го типа (девочки/девушки — 51%, мальчики/юноши — 49%) в возрасте от 3,3 до 22,8 года с длительностью болезни от 1 года до 20 лет (медиана — 6,37 года), использующих ПИТ. Данная группа была сформирована из числа пациентов клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева (СГМУ им. В. И. Разумовского), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с сентября 2006 по февраль 2011 г. Это были пациенты из различных регионов Российской Федерации: Саратов и Саратовская область (26%), Кабардино-Балкарская республика (19,5%); Пензенская (13%), Ульяновская (10,1%), Тульская (3%) области, Пермский край (10,4%), Ставропольский край (5,9%), Республика Мордовия (3%), Удмуртия (1,8%), Нижний Новгород (2,4%).

Постановка инсулиновых помп Accu-Сhek Spirit всем пациентам была проведена в рамках Федеральной программы по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Ретроспективно (по данным стационарных историй болезней и электронной базы данных учета пользователей инсулиновых помп) были проанализированы: значения гликированного гемоглобина (HbA_1с), кратность измерений гликемии в течение суток, частота гипогликемических и кето­ацидотических состояний, причины отказа от продолжения ПИТ (в случае выявления факта смены режима инсулинотерапии).

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью методов вариационной статистики в операционной системе Windows XP с использованием статистической программы Statistica 6.1 (StatSoft, США). При статистическом анализе результатов использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки представлены в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивали с помощью критерия Манна–Уитни, между двумя зависимыми группами — с помощью критерия Уилкоксона. Корреляционный анализ выполнен по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В исследуемой группе исходно (на фоне режима многократных инъекций) показатель гликированного гемоглобина составил 8,9% (7,5; 10,5). Только 22 пациента (20%) имели удовлетворительные показатели углеводного обмена: HbA_1с соответствовал 6,9% (6,0; 7,2). Кратность самоконтроля гликемии на фоне многократных инъекций инсулина — 6,0 (4,9; 7,0) раз/день.

На момент сбора катамнеза длительность ПИТ варьировала от 3 мес до 9 лет. Распределение пациентов с учетом длительности использования ПИТ представлено в таблице.

Проведенный анализ динамики углеводного обмена показал, что через 6 месяцев применения режима ПИТ в 75% случаев установлено положительное изменение показателей HbA_1c, средний уровень HbA_1c по группе снизился до 7,9% (7,1; 8,1), компенсации углеводного обмена достигли 40,4% больных. Состояние декомпенсации сохранялось только у 15,4% пациентов, при этом следует отметить положительную динамику значений HbA_1c у них: с 12,4% (12,8; 13,4) до 10,2% (9,4; 10,3). Ухудшение компенсации произошло у одного ребенка 5 лет, HbA_1c вырос с 8,2% до 11,5% через 3 месяца, затем снизился до 9% через полгода от момента инициации ПИТ. Такая отрицательная динамика была обусловлена неадекватностью терапии в силу недостаточной обученности родителей ребенка.

К концу первого года использования помповой терапии отмечалось небольшое повышение показателей HbA_1c в сравнении с предыдущим полугодием, в среднем по группе до 8,27% (7,9; 8,8). У 21,2% пациентов ухудшились показатели гликированного гемоглобина по сравнению со значениями, достигнутыми в первом полугодии, но оставались в пределах субкомпенсаторных значений. У троих подростков отмечено ухудшение компенсации СД по сравнению с исходным состоянием, обусловленное проявлениями девиаций поведения в отношении своего заболевания (отсутствие самоконтроля, нарушение пищевого поведения). Через 18 месяцев уровень гликированного гемоглобина у пациентов сохранялся на прежнем уровне, но отмечено уменьшение стандартного отклонения, что свидетельствовало о стабилизации компенсации у большинства пациентов. Однако к концу второго года ПИТ вновь отмечено повышение среднего уровня HbA

_1c до 9,43% (8,2; 10,4). В дальнейшем использование ПИТ привело к значительному улучшению показателей компенсации: через 30 месяцев HbA_1c 7,87% (7,1; 8,8), через 36 месяцев — 7,86% (7,6;8,2).

Кратность проведения самоконтроля пациентами при ПИТ была выше (4,4 измерения в сутки), чем при режиме многократных инъекций инсулина (МИИ): 2,8 измерения/сутки, что является дополнительным фактором улучшения компенсации СД. Оптимизация контроля связана с пониманием пациентами вероятности быстрого развития кетоацидоза в связи с отсутствием депо инсулина и более выраженной мотивацией достижения компенсации, поскольку при постановке помпы обязательно учитывалось их желание. Несмотря на сопряженный с ПИТ риск быстрого развития кетоацидоза, частота этого острого осложнения снизилась по сравнению с режимом МИИ в 8 раз (с 1,39 до 0,17 эпизода/1 больного/год). Развитие кетоацидоза отмечено у 13 пациентов (11,6%).

В ходе проведения анализа результатов ПИТ отмечены различия в зависимости от возраста, поэтому далее оценка результатов применения помповой терапии осуществлялась в трех возрастных группах.

В 1-ю группу вошли пациенты дошкольного возраста (n = 23), 2-ю группу составили пациенты школьного возраста (n = 26), 3-ю группу — подростки (n = 61).

В 1-й возрастной группе длительность применения ПИТ варьировала от 3 мес до 4,2 года (медиана — 1,33 года). Значимого изменения кратности измерений гликемии в группе выявлено не было, численность исследований не превышала 6–7 раз/сут. Тяжелая гипогликемия (однократно) имела место у одной пациентки в течение 1-й недели после инициации ПИТ по причине ошибки в расчете болюсной дозы инсулина. Эпизоды легких гипогликемических реакций в виде адренергических проявлений возникали у всех пациентов по причине незапланированных физических нагрузок низкой степени интенсивности или в случае неверного подсчета количества хлебных единиц с частотой не более 2–3 раз/нед/1 пациента. Кетоацидотические состояния возникли у троих пациентов. В проведении интенсивной терапии в условиях стационара по тяжести состояния нуждались двое из трех пациентов. Причинами декомпенсации были: присоединение тяжелого интеркуррентного заболевания (в 1 случае), несвоевременная замена инфузионной системы с превышением допустимого времени эксплуатации (в 2 случаях), загиб канюли при отсутствии у пользователя автоматического прокалывателя — сертера (в 2 случаях).

За первые 6 мес применения ПИТ уровень HbA1с снизился с 9,1% (6,4; 10,4) до 6,9% (6,5; 8,0) (р < 0,05). В последующие 12 мес медиана HbA_1с — 8,1% (7,8; 8,3), что соответствует уровню компенсации метаболического контроля у детей дошкольного возраста [1, 11, 13].

Во 2-ю группу вошли пациенты 8–12 лет с длительностью ПИТ от 9 мес до 4,6 года (медиана — 1,75 года). В данной группе тяжелая гипогликемия (дважды) имела место у одного и того же пациента по причине введения очередной болюсной дозы инсулина с целью коррекции гипергликемии без предшествующего самоконтроля гликемии. Легкие гипогликемии с частотой, не превышающей 3 эпизода/нед/1 пациента, возникают у 22 человек (84,6%). Кетоацидотическое состояние имело место однократно у одной пациентки 8 лет по причине длительной неадекватной базальной инсулинемии, коррекция которой проводилась эпизодически за счет болюсных введений.

В течение первых 3 мес терапии уровень HbA_1с снизился с 8,82% (7,1; 10,4) до 7,6% (6,8; 10,0) (р < 0,05). Однако в последующие 6 мес значения HbA_1с стали сопоставимы с исход­ными — 8,6 (8,4; 9,7). Значимого изменения HbA_1c не произошло и в следующие 20 мес применения ПИТ: через 12 мес после инициации ПИТ показатель HbA_1с составил 8,4% (7,3; 12,7), через 24 мес — 8,2% (7,4; 8,2), через 30 мес — 8,4% (7,8; 9,2). Вместе с тем нельзя не отметить тот факт, что только 62% пациентов данной группы осуществляют регулярный контроль HbA

_1с на фоне применения ПИТ в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Остальные пациенты контроль проводят не чаще 1 раза в год в ходе плановых обследований в стационаре, ссылаясь либо на удаленность специализированных лабораторий, либо на отсутствие возможности проведения данного анализа в коммерческих медицинских центрах/лабораториях.

3-я группа была сформирована из пациентов в возрасте 13–18 лет с длительностью ПИТ от 4 мес до 9 лет (медиана — 1,75 года). В данной возрастной группе кратность измерений гликемии не превышала 4 раз в сутки. 19 чел (31%) осуществляли контроль гликемии только перед основными приемами пищи. Кетоацидотические состояния имели место в течение одного месяца после начала ПИТ у шести пациентов по причине загиба канюли, у двух пациентов декомпенсация была обусловлена низкой комплаентностью (отсутствие самоконтроля гликемии, беспорядочное введение болюсных доз инсулина, нарушения сроков замены инфузионных систем).

В данной группе за первые 9 мес применения ПИТ значения HbA_1с снизились с 9,5% (7,6; 11,5) до 7,8% (7,5; 7,9). В последующие 18 мес HbA_1с оставался на уровне 8,3–9,0%.

Большинство пациентов сохраняли удовлетворенность и приверженность ПИТ. Из общего числа пациентов к режиму МИИ вернулись 22 чел (20%). Причинами смены режима инсулинотерапии в группе дошкольников стали ощущение инородного тела и выраженная болезненность в месте установки катетера (2 человека), абсцедирование в месте установки катетера (1 человек), аллергическая реакция на пластырь (1 человек). Недостаток знаний по вопросам управления помпой и отдаленность специалиста ПИТ обусловили отказ от продолжения данного способа инсулинотерапии в 2 случаях. Обращает на себя внимание тот факт, что в обоих случаях управление помпой осуществляли люди старше 50 лет (бабушка, няня).

В средней и старшей возрастных группах основными причинами отказа от продолжения ПИТ стали ощущение инородного тела в месте установки катетера и невозможность для семьи обеспечивать расходные материалы к помпе (4 и 5 случаев соответственно). Как показал проведенный анализ, материальные затраты по обеспечению расходными материалами и тест-полосками к глюкометрам в среднем составляют 15–20% от общего дохода семьи.

В ходе сбора катамнеза было выяснено, что четверо пациентов, которым инсулиновая помпа была установлена в подростковом возрасте (14–16 лет), по достижении 19–20 лет были вынуждены вернуться к режиму многократных инъекций инсулина в связи с окончанием срока эксплуатации помп.

Полученные данные позволяют говорить о том, что ПИТ является приоритетным режимом инсулинотерапии у детей дошкольного возраста, больных СД 1-го типа. Применение данного способа введения инсулина позволяет не только достичь уровня компенсации углеводного обмена у больных, но и поддерживать его в течение 18–24 мес с момента начала помповой инсулинотерапии. В семьях, где уход за больным ребенком осуществляют главным образом люди пожилого возраста, необходимо обучить принципам управления помпой нескольких человек. Недостаточная обученность пациента и отдаленность специалиста приводят к отсутствию эффекта ПИТ, что требует повторных госпитализаций пациентов в помповые центры через 9–12 мес после установки помпы, а также усовершенствования системы обучения как пациентов, так и врачей.

Учитывая, что наиболее частой причиной отказа от продолжения ПИТ является экономическая несостоятельность семьи по обеспечению расход­ными материалами, необходима государственная поддержки семей в этом вопросе. Кроме того, открытым остается и вопрос о возможности продолжения ПИТ по достижению пациентами возраста 19–20 лет в случае, когда срок эксплуатации помп окончен.

Литература

1. Дедов И. И., Петеркова В. А., Кураева Т. Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков // Фарматека. 2010. № 3. С. 7–14.
2. Емельянов А. О., Кураева Т. Л., Петеркова В. А. Инсулин лизпро и помповая терапия у детей и подростков // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 11. С. 929–931.
3. Колбасина Е. В., Воробьева В. А., Азова Е. А., Рассохин В. Ф. Качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 5. С. 14–18.
4. Компаниец О. В. Качество жизни и оптимизация тактики лечения детей с сахарным диабетом 1-го типа: Автореф. дис... канд. мед. наук. Саратов, 2010. 24 с.
5. Болотова Н. В., Компаниец О. В., Филина Н. Ю., Николаева Н. В. Оценка качества жизни как составляющая мониторинга состояния детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа // Сахарный диабет. 2009. № 3. С. 57–59.
6. Петеркова В. А., Кураева Т. Л., Емельянов А. О. Помповая инсулинотерапия в педиатрической практике // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 5. С. 46–50.
7. Самойлова Ю. Г., Олейник О. А. Интегральные показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 5. С. 57–63.
8. Ahern J., Boland E., Doane R. et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower therapy HbA1c levels across all age groups // Pediatric Diabetes. 2002. № 3. Р. 10–15.
9. Hoogma R. P., Hammond R. J., Gomis R. et al. Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injection (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of 5-national trial // Diabetic Medicine. 2006. № 23. P. 141–147.
10. Hesketh K. D., Wake M. A., Cameron F. J. Health-related quality of life and metabolic control in children with type 1 diabetes: A prospective cohort study // Diabetes Care. 2004. № 27. P. 415–420.
11. MacMahon S. K., Airey F. L., Marangou D. A. et al. Insulin pump therapy in children and adolescents: improvement in key parameters of diabetes management including quality of life // Diabetic Medicine. 2005. № 22. P. 92–96.
12. Valenzuela J. M., Patino A. M., McCullough J. et al. Insulin Pump Therapy and Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes // Journal of Pediatric Psychology. 2005. Vol. 31. № 6. P. 650–660.
13. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium // Pediatric Diabetes. 2009. Vol. 10. (Suppl. 12).

---

Н. В. Болотова, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Компаниец¹, кандидат медицинских наук
Н. Ю. Филина, кандидат медицинских наук
Н. В. Николаева, кандидат медицинских наук
В. К. Поляков, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

¹ Контактная информация: ovkompaniets@rambler.ru