Клинико-эпидемиологические показатели воспалительных заболеваний кишечника по Республике Татарстан

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой серьезную и актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Заболеваемость язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) возрастает из года в год, при этом большую часть пациентов составляют люди молодого трудоспособного возраста [1]. Оптимизм внушает тот факт, что сегодня в лечении этих заболеваний достигнут значительный прогресс. Принципы первой линии терапии при ВЗК сводятся к применению лекарственных препаратов, основными из которых являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), стероиды, иммуносупрессанты, биологические агенты [2, 3]. В последнее время целями лечения является не только улучшение самочувствия больного, но и достижение и сохранение стойкой клинической и эндоскопической ремиссии.

Данные о частоте ВЗК в разных странах варьируют в широких пределах. В последние годы во всем мире наблюдается тенденция к росту заболеваемости ВЗК, особенно в индустриально развитых странах [4]. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев ЯК и от 4 до 7 случаев БК на 100 000 населения [5].

Целью настоящей работы было оценить клинические и социодемографические особенности ВЗК по данным регионального регистра.

Материалы и методы исследования

В Республике Татарстан с 2006 г. формируется база пациентов с ВЗК, проживающих в городах и районах республики. Сбор данных осуществляется на основании опросника, разработанного Российской группой по изучению ВЗК. Исследование носит проспективный характер. Включение пациентов происходит как по обращаемости, так и активно, по направлению из двух городских и одного регионального гастроэнтерологических отделений.

Всем пациентам проводилось полное клиническое и эндоскопическое обследование, что позволило оценить несколько важных клинических параметров заболеваний. Тяжесть ЯК определялась нами согласно классификации Truelove & Witts [6], БК — при помощи индекса активности Best [7].

В зависимости от локализации ЯК разделялся на дистальный (в виде проктита и проктосигмоидита), левосторонний (поражение ободочной кишки до селезеночного угла), тотальный (поражение всей ободочной кишки) [1]. БК по локализации разделялась на поражения отделов толстой кишки (толстокишечное), терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), сочетания илеита и поражения толстой кишки (илеоколит), одного или нескольких поражений выше терминального отдела подвздошной кишки (тонкокишечное), вовлечение аноректальной зоны [8].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (Statsoft Inc., 2007). Данные приведены в виде средних арифметических значений с учетом стандартной ошибки среднего. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

В исследование было включено 502 пациента с ВЗК, при этом 278 (55,3%) больных ЯК, 224 (44,7%) — БК, соотношение ЯК/БК составило 1,2:1. Большинство пациентов проживало в городах — 322 (64,1%), число сельских жителей — 180 (35,9%), соотношение город/село — 1,8:1. Таким образом, выявлено преобладание среди пациентов жителей индустриально развитых населенных пунктов, что является характерным для ВЗК.

По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины — 268 (53,4%), женщины — 234 (46,6%) (табл. 1).

Средний возраст для пациентов с ЯК составил 33,7 ± 13,8 года, с БК — 34,1 ± 14,1 года. При распределении пациентов по возрасту начала заболевания ВЗК был выявлено, что чаще всего возраст больных составил от 20 до 39 лет (рис. 1). При этом встречаемость ЯК и БК в различных возрастных группах была близкой.

Нами оценивалось среднее время продолжительности ВЗК до постановки диагноза. Оно составило в среднем при ВЗК 1,7 ± 0,2 года. При разделении пациентов в зависимости от нозологии было выявлено, что диагноз в случае БК устанавливался дольше (от нескольких дней до 29 лет, в среднем за 2,5 ± 0,3 года), чем при ЯК — за 1,3 ± 0,2 года (от нескольких дней до 24 лет).

Клинические симптомы ЯК и БК представлены на рис. 2. Наиболее частыми проявлениями были диарея (70%), боль в животе (68%), выделение крови из прямой кишки (47%), лихорадка (47%). Причем диарея и прямокишечное кровотечение чаще встречались у пациентов с ЯК (82% и 61% соответственно), а боли в животе — у пациентов с БК (79%). Кроме того, отличительной особенностью БК являлось наличие у части пациентов (4%) запорного синдрома.

Выделение такого параметра, как локализация, важно для правильной клинической интерпретации и, соответственно, разработки индивидуальной программы ведения конкретного пациента. В случае БК локализация поражения играет более существенную роль, поскольку поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта обеспечивает особенности клинической картины заболевания.

При оценке локализации процесса почти половину всех случаев ЯК составил левосторонний колит, при БК самыми распространенными являлись терминальный илеит и поражение толстой кишки (табл. 2).

При оценке тяжести ВЗК было выявлено, что пациенты со средним и тяжелым течением заболевания составляют большинство при обеих нозологиях (p = 0,2) (табл. 3).

В клинической картине ВЗК большое место занимают различные внекишечные проявления. В ряде случаев эти симптомы могут предшествовать кишечной симптоматике. Системные проявления ВЗК могут быть связаны не только с активностью заболевания, но и с длительностью анамнеза и развитием синдрома мальабсорбции.

В изучаемой нами группе пациентов внекишечные проявления ВЗК наблюдались в 231 (46%) случае (рис. 3). У части пациентов имелось сочетание двух и более системных проявлений заболевания. Наиболее часто встречались остеопороз/остеопения (26%), артрозы/артропатии (21%), а также их сочетания с другими внекишечными проявлениями.

Из 502 пациентов у 90 (17,9%) наблюдались различные осложнения ВЗК. Самыми распространенными были кишечное кровотечение — 20 (22,6%) случаев, свищи — 13 (14,4%), стеноз — 12 (13,3%), кишечная непроходимость — 10 (9%). В некоторых случаях наблюдалось сочетание нескольких осложнений (рис. 4).

Клинические особенности ВЗК обуславливают довольно высокий процент инвалидизации пациентов — 140 (27,9%) человек, из них ЯК — 81 (57,8%), БК — 59 (42,2%). Пациенты с ЯК имели I группу инвалидности в 2 (2,5%) случаях, II группу — в 38 (46,9%), III — в 41 (50,6%) случаях. Инвалидность среди пациентов с БК распределилась следующим образом: I группа — 1 (1,7%), II группа — 25 (42,4%), III группа — 33 (55,9%) пациента.

Терапевтический подход к ведению ВЗК определялся характером течения ВЗК. В зависимости от этого основными применяемыми препаратами были 5-АСК, стероиды (преднизолон, гидрокортизон, будесонид), иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат), биологическая терапия (инфликсимаб, цертолизумаб), а также сочетания этих препаратов. У части пациентов было проведено хирургическое лечение (табл. 4).

Основными двумя разновидностями 5-АСК являются препараты, непосредственно высвобождающие 5-АСК (месалазин), и препараты, в которых 5-АСК образуется в процессе расщепления действующего вещества уже в кишечнике (сульфасалазин). Как показали исследования, терапевтический эффект 5-АСК обусловлен исключительно месалазином [9], а наличие в составе сульфасалазина вещества сульфапиридина как переносчика месалазина является причиной появления побочных эффектов [10], частота которых значительно ниже при использовании препаратов месалазина.

Другим важным аспектом при выборе 5-АСК является характеристика фармакокинетических свойств различных препаратов. Выбор той или иной формы препарата обусловлен нозологией и локализацией воспалительного процесса в соответствии с профилем высвобождения действующего вещества в различных отделах кишечника (рис. 5) [2, 3, 11, 12].

В случаях тонкокишечной формы БК оправдано использование препаратов 5-АСК с началом высвобождения в проксимальных отделах тонкого кишечника. При поражении дистального отдела тонкой кишки и толстого кишечника оптимальным является применение пероральных форм препарата месалазина — препарата Салофальк, действующее вещество которого начинает высвобождаться лишь непосредственно в терминальном отделе подвздошной кишки, сохраняя при этом эффективность и в толстом кишечнике, что позволяет использовать Салофальк при лечении тотального язвенного колита, терминального илеита и илеоколита при БК. Также важным преимуществом является наличие ректальной формы препарата Салофальк — свечей, клизм и пены. Это позволяет доставить действующее вещество непосредственно в очаг поражения при дистальном ЯК и БК прямой кишки, где эффективность пероральных препаратов 5-АСК значительно снижена либо вообще отсутствует [13].

При ведении пациентов с ВЗК препарат Салофальк применялся нами довольно широко. Из 302 пациентов ВЗК, принимавших 5-АСК, на терапии Салофальком находились 225 (74,5%) больных: ЯК — 136 (72,3%), БК — 89 (82,4%). При обострении ЯК и БК препарат назначался в дозе 3–4 г/сутки.

В нашем распоряжении имелись различные формы Салофалька — таблетки, гранулы, свечи и клизмы (рис. 6).

В случаях дистального поражения толстого кишечника — язвенный проктит/проктосигмоидит, БК прямой кишки — использовались свечи (1 г/сутки) либо клизмы (2 г/сутки) Салофальк. В некоторых случаях проктосигмоидита применялась комбинация из местных и пероральных форм препарата; учитывая более высокую эффективность гранул по сравнению с таблетками в терапии дистальных форм колита [14], предпочтение отдавалось гранулам. Терапия левостороннего ЯК состояла в основном из комбинации клизмы (2 г/сутки) и таблеток либо гранул Салофалька (в дозе 2–3 г/сутки). При тотальном ЯК, терминальном илеите и илеоколите при БК также применялись таблетки и гранулы Салофалька (3–4 г/сутки). Для ускорения наступления ремиссии в ряде случаев к пероральному препарату добавлялось местное лечение клизмами либо свечами. Следует добавить, что пациенты, имевшие опыт применения как таблеток, так и гранул Салофалька, отмечали большее удобство однократного приема суточной дозы препарата при использовании гранул, что несомненно повышало приверженность пациентов к лечению.

После достижения ремиссии для профилактики обострений пациенты продолжали длительный прием препарата в дозе преимущественно 1,5 г/сутки. Продолжительность ремиссии при этом составила в среднем 1,1 ± 0,3 года. При ЯК необходимость длительного приема Салофалька объяснялась также профилактикой колоректального рака.

Обсуждение

На основании проанализированных нами данных о социодемографических и клинических особенностях ВЗК можно выделить несколько ключевых моментов. По данным нашего центра частота заболеваемости БК практически приближается к ЯК, что соответствует мировой тенденции. В последние десятилетия соотношение частоты ЯК и БК изменилось в сторону увеличения количества пациентов с БК [5, 15, 16]. Преобладают пациенты с ВЗК, проживающие в индустриально развитых районах (городские жители), что является характерным для данной нозологии. Отличительной особенностью является один пик заболеваемости как при ЯК, так и при БК — 20–40 лет. Время продолжительности заболевания до постановки диагноза составило более года для ЯК и более двух лет для БК. По данным мировых центров время постановки диагноза колеблется от нескольких месяцев [17] до нескольких лет [18, 19]; при этом отмечается более продолжительное время до постановки диагноза у пациентов с БК по сравнению с ЯК. Имеется высокая частота внекишечных проявлений ВЗК, что в определенной степени может быть объяснено длительным временем до установления диагноза и начала лечения. В терапии ВЗК активно используются иммунодепрессанты; основным препаратом 5-АСК является месалазин (Салофальк); возросло количество пациентов, находящихся на биологической терапии.

Литература

1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с. (Серия «Национальные руководства»).
2. Dignass A. at al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: current management // Journal of Crohn’s and Colitis. 2012. 99 p.
3. Gert Van Assche at al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Elsevier B. V., 2010. 96 p.
4. Kumar P. Clinical Medicine/edited by P. Kumar, M. Clark. Sixth edition. Elsevier Ltd., 2005. 1508 p.
5. Никулина И. В. и др. Оценка клинико-эпидемиологических показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. № 2. С. 67–71.
6. Truelove S. C., Witts L. J. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial // British Medical Journal. 1955. P. 1041–1048.
7. Best W. R., Becktel J. M., Singleton J. W. et al. Development of a Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study // Gastroenterol. 1976. P. 439–444.
8. Белоусова Е. А. и др. Болезнь Крона: клинические рекомендации по диагностике и лечению. М., 2009. 18 с.
9. Khan A., Piris J., Truelove S. C. An experiment to determine the active therapeutic moiety of sulphasalazine // Lancet. 1977. № 2. P. 892–895.
10. Singleton J. W. et al. National cooperative Chron’s disease study: adverse reactions to study drugs // Gastroenterology. 1979. P. 870–882.
11. Ford A. C. et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in Crohn’s disease: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2011. № 4. P. 617–29.
12. Ford A. C. et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2012. № 2. P. 167–76.
13. Marshall J. K. et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis (review) // The Cochrane library. 2010. Issue 1.
14. Gibson P. et al. A combined delayed and extended release formulation of mesalamine demonstrates better clinical outcome in distal, active ulcerative colitis than a solely delayed release formulation // Gut. 2009. № 58 (Suppl. 2). A325-P1092.
15. Ghosh S., Mitchell R. Impact of inflammatory bowel disease on quality of life: Results of the European Federation of Crohn’s and Ulcerative Colitis Associations (EFCCA) patients survey // Journal of Crohn’s and Colitis. 2007. № 1. P. 10–20.
16. Jelsness-Jorgersen L.-P. et al. Chronic fatigue is associated with impaired health-related quality of life in inflammatory bowel disease // Aliment Pharmacol Ther. 2011. № 33. P. 106–114.
17. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 422 с.
18. Burgmann T. et al. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study: prolonged symptoms before diagnosis — how much is irritable bowel syndrome? // Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. № 5. P. 614.
19. Pimentel M. et al. Identification of a prodromal period in Crohn’s disease but not ulcerative colitis // Am J Gastroenterol. 2000. № 12. P. 3458.

Е. С. Бодрягина*, ¹
Д. И. Абдулганиева*, доктор медицинских наук
А. Х. Одинцова**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, **ГАУЗ РКБ МЗ РТ, Казань

¹ Контактная информация: snezenka@rambler.ru