Мерцательная аритмия и сахарный диабет: терапия предупреждения

По мнению выдающегося современного кардиолога E. Braunwald’а (1997 г.), судьбу человечества в XXI веке определяют три важнейших сердечно-сосудистых эпидемии: застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия (МА) и сахарный диабет (СД).

Работы, посвященные изучению мерцательной аритмии, начинают расценивать эту патологию как новую сердечно-сосудистую эпидемию примерно с 2001–2004 гг. [1–3]. МА, впервые описанная в 1909 г., в настоящее время является наиболее часто встречаемым нарушением сердечного ритма. МА характеризуется потерей способности предсердий миокарда к координированному сокращению.

За последние 50 лет частота распространения МА возросла примерно в 2,5 раза. В настоящее время МА страдает более 3 млн человек в США и 4,5 млн человек в Европе (около 1% всего населения).

Частота развития МА увеличивается с возрастом, и среди лиц старше 80 лет МА страдает не менее 9% населения.

Основываясь на данных переписи США, прогноз роста количества больных, страдающих так называемыми «неклапанными» формами МА, представляется следующим: в 2004 г. с подобным диагнозом было зафиксировано 2,3 млн человек, в 2020 г. прогнозируется рост до 3,3 млн человек и к 2050-м гг. — 5,6 млн человек (рис. 1) [1].

Исследователи из клиники Мэйо (США) считают, правда, что этот прогноз существенно недооценивает интенсивность реального роста этого заболевания. По данным этой знаменитой клиники, расположенной в г. Рочестер штата Миннесота, реальная заболеваемость «неклапанными» формами МА в этой местности за последние 30 лет возросла в три раза, если учитывать ее уровень в конкретных возрастных категориях.

При этом отмечается непрерывное нарастание клинической тяжести этого заболевания. За последние 15 лет частота госпитализаций по поводу МА возросла примерно в 2–3 раза. Так, по поводу собственно МА число госпитализаций возросло с 154 086 до 376 487 случаев (изолированная МА) и с 787 750 случаев до 2 283 673 случаев (МА на фоне других заболеваний) (рис. 2) [4].

Анализируя проблему роста заболеваемости МА, A. S. Go и соавт. [5] указали на причины, по которым величина роста данной патологии может недооцениваться.

Хорошо известно, что идентификация МА наиболее часто происходит при наличии ее устойчивых клинически явных форм, а транзиторные и асимптоматические случаи часто не диагностируются из-за отсутствия ясных клинических симптомов. Так, у 30% больных в исследовании Cardiovascular Health Study и у 45% больных в исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Trials диагноз МА был поставлен при случайном снятии электрокардиограммы. По другим данным, соотношение асимптоматических пароксизмов к пароксизмам, сопровождающимся клинической симптоматикой у больных с пароксизмальной МА, доходит до 12:1.

В большом популяционном исследовании типа случай-контроль, основанном на анализе впервые зафиксированной МА у 1410 больных и 2203 лиц контрольной группы, обследованных Seattle за период с октября 2001 года по декабрь 2004 года в интегрированной системе здравоохранения Group Health (США), было обнаружено, что соотношение различных форм МА, выявленных у этих больных, выглядит следующим образом: у 39% больных МА имела транзиторный характер, у 45% — персистирующий/интермитирующий характер, носила устойчивой характер — у 15% лиц и ее характер не мог быть точно установлен у 1,7% больных (рис. 3) [6].

Использованная классификация МА основывалась на материалах Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, АСС), Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ASC) (2006 г.).

Транзиторная МА определялась как эпизод, длительностью до 7 дней и отсутствием повторного приступа в последующие 6 месяцев. Персистирующая/интермиттирующая форма заболевания диагностировалась при длительности приступа более 7 дней или если приступ имел повторный характер, но в дальнейшем в течение 6 месяцев сохранялся синусовый ритм. Об устойчивой МА говорили в тех случаях, когда аритмия сохранялась не менее 6 месяцев без признаков появления синусового ритма (аналогична термину ACC/AHA/ESC — перманентная).

Совершенно очевидно, что имеющиеся у исследователей возможности фиксации различных форм МА предопределяют результаты оценки распространенности данной патологии в конкретной популяции и позволяют оценить факторы риска, влияющие на возникновение МА.

Одной из основных общепризнанных причин нарастания частоты встречаемости МА является хорошо известный факт старения населения индустриально развитых стран мира. Показано, что частота развития МА увеличивается с возрастом населения. Приблизительно 1/3 всех больных с МА находится в возрастной группе 80 лет и старше. В то же время восьмидесятилетние лица являются наиболее быстро растущей группой населения в индустриально развитых странах. Существующие прогнозы на 2050-е гг. подчеркивают тот факт, что к этому времени большинство больных с МА будут иметь возраст 80 лет и старше (рис. 4)

Если взаимосвязь между увеличением заболеваемости СД 2-го типа и ростом застойной сердечной недостаточности хорошо известна, то специфическая взаимосвязь между СД и МА стала привлекать к себе особо пристальное внимание именно в последние годы.

Взаимосвязь СД и МА описывалась уже в течение нескольких десятилетий.

Еще в 1990-х гг. Фремингемское исследование обнаружило, что СД, как и артериальная гипертония, является независимым фактором риска развития МА с относительным риском (ОР) для мужчин 1,4, а для женщин — 1,6. Эта закономерность сохранялась и после учета влияния возраста и других сопутствующих факторов риска развития МА.

МА встречается у больных СД по крайней мере вдвое чаще, чем у людей без СД [7], и в три раза чаще, если больной СД страдает к тому же артериальной гипертензией (рис. 5) [8].

МА встречается примерно у 4% больных СД, наблюдаемых в поликлинических условиях, и у 15% госпитализированных больных [7, 8].

Однако не все эпидемиологические исследования, оценивая взаимосвязь МА и СД, дали однозначный положительный ответ на вопрос о независимом причинно-следственном характере данной взаимосвязи: 10 исследований подтвердили подобную взаимосвязь, в то время как 9 исследований — не обнаружили таковой (табл.).

В первую очередь подобной независимой взаимосвязи не обнаружили те исследователи, которые изначально специально не планировали в своих работах анализировать наличие этой взаимосвязи. По этой причине в дизайне их работ зачастую не учитывались такие показатели, как различный характер приступов МА, длительность существования СД и степень его гликемического контроля.

В 2005 г. были опубликованы данные крупномасштабного исследования, проходившего в Калифорнии США на базе Административного госпиталя ветеранов, специально поставившего перед собой цель оценить значимость СД как фактора риска развития МА [7]. Исследование включало в себя данные 293 124 больных СД 2-го типа, выписанных из этого госпиталя с 1990 по 2000 гг. В качестве контрольной группы были использованы данные 552 624 больных с артериальной гипертензией, не страдающих СД и отобранных на основании данных таких же историй болезни, как и больные основной группы. Исследователи учитывали наличие у больных МА, трепетания предсердий, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда левого желудочка сердца.

При проведении многомерного анализа было обнаружено, что СД является независимым фактором риска развития МА с ОР, равным 2,13 (95% ДИ: 2,10–2,16; р < 0,0001), а также трепетания предсердий (ОР = 2,20, ДИ: 2,15–2,26, р < 0,0001).

В результате этого специализированного крупномасштабного исследования было однозначно доказано, что СД сам по себе является мощным и независимым фактором риска развития МА и трепетания предсердий.

Дополнительные сведения о взаимосвязи СД и МА были получены в уже упоминавшемся ранее исследовании в Seattle [6].

Авторы этого исследования исключили из анализа всех больных СД, не получавших фармакологического лечения. Это было сделано по той причине, что подобных больных было очень немного, и потому, что ранее какой-либо взаимосвязи между «нелеченным» СД и приступами МА ими обнаружено не было [6]. По данным этих исследователей ОР развития МА у лиц с фармакологически нелеченным СД не отличался достоверно от ОР лиц без нарушений углеводного обмена и составлял всего 1,04 (95% ДИ 0,75–1,45). Возможно, это связано с тем, что фармакологически нелеченный СД имел более мягкое течение и длительность нарушений углеводного обмена у подобных больных была довольно короткой.

Оценивая взаимосвязь «фармакологически леченного» СД с приступами МА, исследователи обнаружили следующее. Среди 1410 лиц с МА 252 (17,9%) имели фармакологически леченный СД, в то время как среди 2203 лиц контрольной группы без МА подобных больных было только 311 (14,1%).

ОР развития МА у больных с «фармакологически леченным» СД составлял 1,40 (95% ДИ 1,15–1,71) по сравнению с лицами без диабета. Кроме того, среди лиц с «фармакологически леченным» СД риск развития МА повышался на 3% с каждым годом увеличения продолжительности существования СД (95% ДИ 1–6%) (рис. 6) [6].

Относительный риск развития МА у лиц с «фармакологически леченным» СД возрастал по мере увеличения декомпенсации показателей их углеводного обмена.

Так, у больных со средним уровнем гликированного гемоглобина (HbA_1c) ≤ 7 ОР = 1,06 (95% ДИ 0,74–1,51); при HbA

_1c > 7, но ≤ 8 ОР = 1,48 (1,09–2,01); HbA_1c > 8, но ≤ 9 ОР = 1,46 (1,02–2,08) и при HbA_1c > 9 ОР = 1,96 (1,22–3,14) (рис. 7) [8].

Было отмечено, что взаимосвязь между «фармакологически леченным» СД и МА была достоверно сильнее выражена (p = 0,02) у лиц с ожирением (ОР = 1,64, 95% ДИ 1,27–2,12), чем у лиц без повышенного веса (ОР = 1,10, 95% ДИ 0,80–1,52). При этом не было отмечено существенного влияния пола, возраста, наличия артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности (все р > 0,10).

Относительный риск возникновения транзиторной МА у больных «фармакологически леченным» СД составлял 1,35 (95% ДИ 1,03–1,78); для персистирующей/интермитирующей формы — 1,36 (1,06–1,76); для устойчивой формы — 1,71 (1,17–2,49). Достоверных различий при этом обнаружено не было (р = 0,5).

В результате исследование подтвердило, что «фармакологически леченный» СД ассоциируется с 40-процентным повышением риска развития МА и этот риск тем выше, чем более длительно протекает СД и чем хуже осуществляется контроль гликемических показателей.

По мнению профессора Anushk Patel, директора отдела сердечно-сосудистых заболеваний Георгиевского института международного здоровья (Университет Сиднея, Австралия), при нарастании количества больных СД к 2025 г. до 380 млн человек, количество больных МА возрастет среди них до 40 млн человек. Пожалуй, именно это в ближайшем будущем и определит ведущую роль СД в формировании контингента, страдающего МА во всем мире.

Значимость МА, как проблемы общественного здравоохранения, определяется ее тесной взаимосвязью с увеличенным риском возникновения нарушений мозгового кровообращения и развитием тяжелой сердечной недостаточности — двух наиболее тяжелых и экономически-затратных сердечно-сосудистых осложнений, определяющих продолжительность жизни подобного рода лиц.

По данным Фремингемского исследования пациенты с МА имеют в 1,5–2 раза более высокий риск годовой смертности, по сравнению с общей популяцией. Ежегодно у 5% лиц с диагностированной МА «неклапанного происхождения» возникают нарушения мозгового кровообращения. Это в 2–7 раза чаще, чем у лиц без МА. В результате МА является причиной от 75 000 до 100 000 эмболических инсультов в год [9].

Первым современным исследованием, обратившим внимание на МА как на один из сердечно-сосудистых показателей, влияющих на результаты интенсивной терапии больных СД 2-го типа, стало исследование ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease preterAx and diamicroN-MR Controlled Evalution).

В исследовании ADVANCE было проанализировано, насколько МА влияет на смертность и сердечно-сосудистый риск у больных с СД [10].

Напомню, что ADVANCE является рандомизированным факториальным исследованием, включающем в себя 11 140 больных СД 2-го типа в возрасте 55 лет и старше, имеющих, по крайней мере, 1 дополнительный фактор риска сердечно-сосудисых заболеваний. Больные основной группы получали фиксированную дозу периндоприла и индапамида, которая постепенно увеличивалась до максимальной дозы периндоприла в 8 мг/сутки.

Среди 11 140 больных, включенных в исследование, было выявлено 847 человек, страдавших МА.

При наблюдении за больными в течение 4,3 года умерло 879 человек и 15% из этих больных составили больные с МА.

При сравнении общей и сердечно-сосудистой смертности больных с и без МА было обнаружено, что МА ассоциируется с увеличением на 61% общей смертности и значительно более высоким риском сердечно-сосудистой смертности, инсульта и недостаточности кровообращения (рис. 8) [10].

После учета влияния сопутствующих факторов при многовариантном анализе группы достоверно различались по показателям общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и частоте хронической сердечной недостаточности (рис. 9) [10].

Различия в уровне коронарных осложнений и цереброваскулярных событий при многовариантном анализе не подтвердились.

Взаимосвязь между развитием общей смертности, коронарных осложнений и цереброваскулярных событий у женщин была выражена больше, чем у мужчин, но эти различия не достигли статистически значимого уровня.

В исследовании ADVANCE при активном лечении МА впервые возникла у 3,3% больных, а при приеме плацебо в 3,6% (ОР = 0,92; 95% ДИ 0,74–1,13; р = 0,41).

Активное лечение привело к одинаковому снижению относительного риска у больных с и без МА. Однако, учитывая больший исходный сердечно-сосудистый риск у больных МА, абсолютная величина благоприятного влияния у больных с МА была значительно более выражена. Особенно отчетливо это видно из следующего.

Так, среди больных с МА 5-летнее активное лечение предотвращало одну смерть среди 39 больных, а среди больных без МА — 1 смерть у 89 больных. Еще больше это было выражено при оценке сердечно-сосудистой смертности. У больных с МА удавалось предотвратить 1 смерть среди 42 больных, в то время как у больных без МА — только среди 120 человек.

В заключение авторами исследования был сделан вывод о том, что:

• МА является сильным независимым маркером общей сердечно-сосудистой смертности, тяжелой хронической сердечной недостаточности у больных СД;
• снижение артериального давления приводит к большему абсолютному благоприятному эффекту у больных СД с МА;
• выявление МА у больных СД является показанием к наиболее агрессивной коррекции у них сердечно-сосудистых факторов риска.

Ряд физиологических механизмов могут лежать в основе взаимосвязи СД и МА. Ряд из них откровенно бросается в глаза. Во-первых, это характерное для СД развитие диастолической дисфункции левого желудочка, сопровождающейся значительным увеличением размеров левого предсердия, со стимуляцией фиброза сердечной стенки и ранним появлением признаков застойной сердечной недостаточности [11]. Во-вторых, наличие у большинства больных СД 2-го типа артериальной гипертензии еще более провоцирует развитие диастолической дисфункции с соответствующими последствиями. В-третьих, ускоренное развитие коронарного атеросклероза с его мощным ишемизирующим воздействием на миокард с формированием очаговых зон фибросклероза как морфологической основы феномена «re-entry».

Кроме того, для больных СД характерен высокий уровень С-реактивного белка, маркера системного воспаления, который в свою очередь ускоряет развитие миокардиального фиброза и диастолической дисфункции. Хорошо известно также, что диабет вызывает перестройку (ремоделирование) иннервации предсердий, включая парасимпатическую и гетерогенную симпатическую деиннервацию. Более того, имея часто сопутствующее ожирение, лица с диабетом имеют высокую частоту развития обструктивного апноэ, которое в свою очередь способствует развитию МА.

И, тем не менее, все вышеописанные механизмы в том или ином сочетании могут присутствовать и у лиц без нарушения углеводного обмена.

В то же время оказалось, что именно механизмы, формирующие нарушения углеводного обмена, наиболее тесно связаны с механизмами формирования ритма сердца как в норме, так и при его патологии. Возможно, именно это и определяет особенности течения и прогноза МА при СД.

В последнее десятилетие ХХ века было обнаружено, что наружная сарколемальная мембрана миокардиоцита заключает в себе сложный комплекс медиаторов, одновременно участвующих как в регуляции поступления глюкозы в клетку, так и в формировании электролитных потоков, исходящих и проникающих внутрь кардиомиоцита и формирующих как потенциал действия миокардиальной клетки, так и периоды ее электрической рефрактерности. Этот сложный комплекс включает в себя ряд рецепторов, ионных каналов, а также внутримембранные структуры, важнейшим из которых является фосфоинозитоловый механизм.

Этот своеобразный глюкозотранспортный меха��изм может активироваться или при связи инсулина с клеточным рецептором, или при воздействии определенных препаратов сульфанилмочевины с клеточным компонентом фосфолипазы С (рис. 10). Возникающий при этом диацилглицерол, стимулируя пируваткиназу С, увеличивает в клетке доступность транспортных переносчиков глюкозы и таким образом способствует поступлению глюкозы внутрь кардиомиоцита.

Кроме того, активация этого медиаторного пути влечет за собой изменение состояния ряда ионных каналов сарколеммы. В первую очередь это К

⁺-АТФ-зависимые каналы, играющие важнейшую роль в правильном формировании потенциала действия миокардиальной клетки (рис. 11). От состояния фосфоинозитолового обмена сарколемальной мембраны зависит также состояние внутриклеточного Са⁺⁺-баланса, Na⁺/H⁺-обмена, определяющих способность миокарда к сокращению и расслаблению и таким образом его способность к переходу из состояния рефрактерности к состоянию возбуждения и проведению электрического импульса. Отсутствие инсулина или состояние инсулинорезистентности резко нарушает не только поступление глюкозы внутрь миоцита, но и дезинтегрирует электрофизиологическую деятельность его ионных каналов.

Это процесс получил название электрофизиологического ремоделирования ионных каналов.

Некоторые исследователи называют СД болезнью внутриклеточного обмена кальция. При СД отмечается нарушение мембранного транспорта Са⁺⁺, изменение Са⁺⁺-АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, снижение активности Na⁺/К⁺-АТФ-азы сарколеммы, с дисбалансом между Na⁺/К⁺-АТФ-азой, Na⁺/Са⁺⁺- и Na⁺/H⁺-обменами и со сниженной способностью митохондрий больного СД аккумулировать ионы Са⁺⁺.

Гиперинсулинемия, свойственная СД 2-го типа, воздействуя на механизмы регуляции внутриклеточного Са⁺⁺, создает внутриклеточную кальциевую перегрузку в большинстве тканей больного, в том числе и в его сердечной мышце. Гипергликемия и дефицит инсулина усугубляют нарушения внутриклеточной регуляции ионов Na

⁺ и Са⁺⁺. У больных с длительным и тяжелым течением СД на этапе абсолютного дефицита инсулина внутриклеточное содержание ионов Na⁺ и Са⁺⁺ значительно повышено, что создает высокий риск развития электрофизиологических нарушений, в том числе и развитие МА. Неудивительно поэтому, что при СД антиаритмические свойства препаратов, регулирующие эти ионные потоки, значительно изменены. В первую очередь это относится к таким препаратам, как флекаинид и верапамил.

Активность фосфоинозитолового пути сарколеммы, контролирующая электрофизиологические свойства мембраны миокардиоцита, может быть модифицирована при воздействии на рецепторы сарколеммы, связанные с регуляцией фосфоинозитолового пути (рис. 12).

Особенно интересны с этой точки зрения ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ-ингибиторы) и блокаторы АТ1-рецепторов, воздействующие на рецепторы к ангиотензину II. Так, блокада АТ1-рецепторов, воздействуя на фосфоинозитоловый механизм регуляции, вполне способна уменьшить нарушения функций ионных каналов сарколеммы, возникших вследствие фосфоинозитолового дисбаланса [12].

Метаанализ 11 рандомизированных клинических исследований, анализирующих возможности АПФ-ингибиторов и АТ1-блокаторов предотвращать развитие МА, был опубликован в 2005 году [13]. Общее количество больных, включенных в анализ, составило 56 308 пациентов. В 4 исследованиях влияние вышеназванных групп препаратов оценивалось у больных с хронической сердечной недостаточностью, в 3 — у больных с артериальной гипертензией, в 2 — у лиц, перенесших кардиоверсию по поводу МА и еще в 2 — у больных с инфарктом миокарда.

Клинические исследования по влиянию АПФ-ингибиторов и АТ1-блокаторов по предотвращению развития новых случаев МА у больных с инфарктом миокарда, недостаточностью кровообращения и/или артериальной гипертензией были отражены в исследованиях по первичной профилактике МА, таких как TRACE, SOLVD, Val-HeFT, CHARM, STOP-2, HOPE, LIFE и VALUE [13]. Вторичная профилактика МА в виде предотвращения повторных приступов МА также была исследована в ряде клинических работ [14–20].

В целом АПФ-ингибиторы и АТ1-блока­торы снижали относительный риск МА на 28% (95% доверительный интервал [ДИ] от 15% до 40%, р = 0,0002). Снижение частоты МА было одинаковым при сравнении АПФ-ингибиторов и АТ1-блокаторов (АПФ-ингибиторы 28%, р = 0,01; АТ1-блока­торы 29%, р = 000002), и наибольшее снижение отмечалось у больных с признаками хронической сердечной недостаточности (относительный риск снижения (ОРС) = 44%, р = 0,007). При этом не отмечалось значительного снижения МА у больных с артериальной гипертензией (ОРС = 12%, р = 0,4), хотя в одном из исследований отмечалось снижение на 29% у лиц с гипертрофией левого желудочка. У пациентов, подвергнутых кардиоверсии, ОРС составлял 48%, однако доверительный интервал был очень широким (95% ДИ от 21% до 65%).

В результате, по мнению ведущих экспертных рекомендаций «The 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology» и «The 2006 Guidelines for the Management of patients with AF from the American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force on Practice Guidelines and European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society)» [21], результаты проведенных исследований и относительная безопасность применения АПФ-ингибиторов и АТ1-блокаторов по сравнению с антиаритмическими препаратами подчеркивают важную роль этих препаратов в предотвращении возникновения первичных и повторных эпизодов МА у больных с АГ, ИМ, ХСН и/или СД.

Подобный относительно новый фармакологический подход, направленный на предотвращение возникновения МА с помощью лекарственных средств, воздействующих на процессы, предшествующие формированию нарушенных электрофизиологических свойств миокарда и возникновению МА, получил в англоязычной литературе название «upstream»-терапии. В русском переводе некоторые авторы использовали прямой перевод — «терапии вверх по течению». Возможно, более удачно было бы говорить о «заградительной или препятствующей» терапии.

Широкий доверительный интервал эффективности данного вида терапии указывает на то, что механизмы формирования МА, чувствительные к ней, в неодинаковой мере выражены у всех групп больных. В первую очередь это, конечно, «неклапанные» формы МА, то есть не гемодинамически обусловленные. С другой стороны, это формы поражения миокарда, где развитие снижения сократительной способности левого желудочка и формирование канальцевых ионных нарушений тесно связаны между собой, и в данном случае трудно представить себе более понятную модель повреждения миокарда, чем функционирование миокарда у больного СД.

Именно у этих больных специфическое нарушение фосфоинозитолового механизма сарколемальной мембраны, клинически проявляющейся в формировании гипергликемии, ведет одновременно к «оглушению» миокарда и снижению его сократительных возможностей, а также к перестройке ионных каналов сарколеммы и изменению электрических свойств миокарда, предрасполагая последний к развитию МА.

Безусловно, для формирования специальных рекомендаций требуются дальнейшие исследования. Ясно, однако, что «преграждающая» терапия МА уже сейчас является состоявшейся клинической реальностью.

Литература

1. Gersh B. J., Tsang T. S. M., Seward J. B. The changing epidemiology and natural history of non-valvular atrial fibrillation: clinical implication // Trans Am Clin Climatol Assoc. 2004; 115: 149–59; discussion 159–160.
2. Tsang T. S., Gersh B. J. Atrial fibrillation: an old disease, a new epidemic // Am J Med. 2002, Oct 1; 113 (5): 432–435.
3. Chugh S. S., Blackshear J. L., Shen W. K., Hammil S. C, Gersh B. J. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation: clinical implications // J Am Coll Cardiol. 2001, Feb; 37 (2): 371–378.
4. Wattigney W. A., Mensah G. A., Croft J. B. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: implications for primary prevention // Circulation. 2003, Aug 12; 108 (6): 711–716. Epub 2003 Jul 28.
5. Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., Chang Y. C., Henault L. E., Selby J. V., Singer D. E. Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk: Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA. 2001, May 9; 285 (18): 2370–2375.
6. Dublin S., Glazer N. L., Smith N. L., Psaty B. M., Lumley T., Wiggins K. L., Page R. L., Heckbert S. R. Diabetes mellitus, glycemic control, and risk of atrial fibrillation // J Gen Intern Med. 2010, Aug; 25 (8): 853–858. Epub 2010 Apr 20.
7. Movahed M. R., Hashemzadeh M., Jamal M. M. Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition toother cardiovascular disease // Int J Cardiol. 2005, Dec 7; 105 (3): 315–318.
8. Ostgren C. J., Merlo J., Rastam L., Lindblad U. Atrial fibrillation and its association with type 2 diabetes and hypertension in a Swedish community // Diabetes Obes Metab. 2004, Sep; 6 (5): 367–374.
9. Wolf P. A., Abbott R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study // Stroke. 1991, Aug; 22 (8): 983–988.
10. Du X., Ninomiya T., de Galan B., Abadir E., Chalmers J., Pillai A., Woodward M., Cooper M., Harrap S., Hamet P., Poulter N., Lip G. Y., Patel A. ADVANCE Collaborative Group. Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study // Eur Heart J. 2009, May; 30 (9): 1128–1135. Epub 2009 Mar 11.
11. Rutter M. K., Parise H., Benjamin E. J., Levy D., Larson M. G., Meigs J. B., Nesto R. W., Wilson P. W., Vasan R. S. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and function: sex-related differences in the Framingham Heart Study // Circulation. 2003, Jan 28; 107 (3): 448–454.
12. Ford W. R., Clanachan A. S., Lopaschuk G. D., Schulz R., Jugdutt B. L. Intrinsic ANG II type 1 receptor stimulation contributes to recovery of postischemic mechanical function // Am J Physiol. 1998; 274: H1524-H1531.
13. Healey J. S., Baranchuk A., Crystal E., Morillo C. A., Garfinkle M., Yusuf S., Connolly S. J. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers // A Meta-Analysis. JACC. 2005; 45 (11): 1832–1839.
14. Tsang T. S., Barnes M. E., Bailey K. R. et al. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women // Mayo Clin Proc. 2001; 76: 467–475.
15. Benjamin E. J. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study // JAMA. 1994; 271: 840–844.
16. Vaziri S. M., Larson M. G., Benjamin E. J., Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation: the Framingham Heart Study // Circulation. 1994; 89: 724–730.
17. Kalifa J., Jalife J., Zaitsev A. V. et al. Intra-atrial pressure increases rate and organization of waves emanating from the superior pulmonary veins during atrial fibrillation // Circulation. 2003; 108: 668–671.
18. Li D., Fareh S., Leung T. K., Nattel S. Promotion of atrial fibrillation byheart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort // Circulation. 1999; 100: 87–95.
19. Fox K. M. For the European Trial on Reduction of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of Perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003; 362: 782–788.
20. Weber M. A., Julius S., Kjeldsen S. E. et al. Blood pressure dependent and independent effects of anti-hypertensive treatment on clinical events in the VALUE trial // Lancet. 2004; 363: 2049–2051.
21. Dorian P., Singh B. N. Upstream therapies to prevent atrial fibrillation // Eur Heart J. 2008; 10 (Supplement H): H11-H31.

---

А. А. Александров*, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Ядрихинская*, кандидат медицинских наук
Е. Н. Абдалкина**, кандидат медицинских наук
С. С. Кухаренко*, кандидат медицинских наук
О. А. Шацкая*, кандидат медицинских наук

* ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, Москва
** НОУ ВПО СМИ РЕАВИЗ, Самара

Контактная информация об авторах для переписки: endocar@mail.ru