Рофлумиласт в лечении больного хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения с полиморбидной патологией

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу заболеваний, широко распространенных во всем мире. Оформившись как нозологическая единица лишь несколько десятилетий назад, она, по последним сообщениям, обуславливает 2,9 млн летальных исходов в год [1]. По данным исследования Всемирной Организации Здравоохранения за 2010 г., посвященного изучению глобального ущерба болезней (GBD Study 2010), ХОБЛ стала третьей ведущей причиной смерти среди неинфекционных заболеваний [1]. Возникая под воздействием аэрополлютантов у лиц старше 40 лет, эта патология зачастую сочетается с заболеваниями других органов и систем. Воспаление, лежащее в основе ХОБЛ, проявляется не только в дыхательных путях, но и носит системный характер. Более того, некоторыми авторами сопутствующие заболевания у этой категории больных рассматриваются как результат системного воспаления [2–4]. В новом определении ХОБЛ, вошедшем в основной документ по менеджменту ХОБЛ — Глобальную стратегию диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases, GOLD, 2011 г.) [5], подчеркивается огромная роль сопутствующих заболеваний в увеличении тяжести течения основного заболевания (влияние на качество жизни и выживаемость). Среди многочисленных сопутствующих заболеваний наибольшее влияние на тяжесть ХОБЛ оказывают сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром и сахарный диабет.

В новой редакции GOLD (2011 г.) по-новому оценивается влияние обострений, оцениваемое по их числу в предыдущий год, на тяжесть и течение заболевания. По результатам одного из самых известных исследований ECLIPSE [6] выделен даже фенотип ХОБЛ «с частыми обострениями». Показано, что в группе пациентов, переносящих более двух обострений в год, значительно возрастает уровень воспалительных маркеров в мокроте и крови, увеличивается риск повторных обострений, снижается качество жизни [7, 8], быстрее происходит прогрессирование бронхиальной обструкции [7–9], достоверно увеличивается смертность [7, 9–11].

Несмотря на доказанную определяющую роль активности воспаления как в стабильном течении ХОБЛ, так и особенно при обострениях заболевания, препаратов, направленно действующих на специфические воспалительные процессы при ХОБЛ, до недавнего времени не существовало. В качестве противовоспалительной терапии ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) рекомендованы больным ХОБЛ с частыми обострениями в связи с тем, что при обострении существенный вклад в воспаление привносят эозинофилы. Вместе с тем следует признать, что у больных ХОБЛ, с одной стороны, нередко имеет место стероидная резистентность [12], а с другой, при использовании иГКС у пациентов возрастает число случаев развития пневмонии [13–16]. При этом основными клетками воспаления при ХОБЛ на всех этапах являются нейтрофилы и макрофаги, на которые иГКС практически не действуют [17].

Несмотря на сложность каскада воспалительных реакций, развивающихся при ХОБЛ, можно выделить ключевые звенья этого процесса. Одним из этих звеньев является фосфодиэстераза (ФДЭ) 4-го типа. Этот энзим регулирует метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) во всех провоспалительных и иммунных клетках, катализируя переход цАМФ в его неактивную форму АМФ [18, 19].

Высокое содержание ФДЭ-4 в провоспалительных и структурных клетках [20] делает этот фермент одной из привлекательных целей для воздействия на хроническое воспаление при ХОБЛ. Итогом работы исследователей стало создание селективного ингибитора ФДЭ-4 второго поколения — рофлумиласта, изначально разрабатываемого как противовоспалительный препарат для лечения больных ХОБЛ и бронхиальной астмой. В 2010 г. рофлумиласт был зарегистрирован в Европе под торговым названием Даксас®.

Проведенные клинические исследования рофлумиласта показали, что его применение у пациентов с выраженными обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) менее 60%) как в сочетании с иГКС, так и с длительно действующими бета-адреномиметиками и холинолитиком сопровождалось достоверным увеличением ОФВ₁ и улучшением показателей качества жизни по шкале Госпиталя Святого Георгия (SGRQ) по сравнению с плацебо [21–24]. По результатам исследований и накопленного опыта применения лечебный эффект препарата следует ожидать на 4-й неделе применения. На фоне приема препарата, не являющегося бронхолитиком, отмечено увеличение ОФВ

₁, что можно объяснить корреляцией степени бронхиальной обструкции с выраженностью воспаления в дыхательных путях при ХОБЛ, а рофлумиласт снижает активность воспаления [25] и таким образом улучшает состояние бронхиальной проходимости. Показано, что рофлумиласт (Даксас®) у лиц, имеющих в анамнезе частые обострения, уменьшает их частоту, что является основной целью лечения ХОБЛ [21, 23, 26, 27].

Помимо снижения активности системного воспаления и воспаления в дыхательных путях на рофлумиласт возлагаются надежды в связи с его влиянием на толерантность к глюкозе и продукцию инсулина и глюкагона. Так, к настоящему времени проведены исследования действия рофлумиласта 500 мкг на метаболизм глюкозы у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа без ХОБЛ, в которых были отмечены достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина и улучшение показателей, отражающих уровень толерантности к глюкозе [28]. Данный эффект препарата актуален и для пациентов с ХОБЛ ввиду большой распространенности сопутствующего метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа у этой категории больных (от 21% до 53% больных ХОБЛ страдают метаболическим синдромом и от 2% до 37% — сахарным диабетом 2-го типа) [29].

Подводя итоги проведенных исследований, следует констатировать, что уже выработаны основные показания к назначению этого препарата. Таким образом, Даксас® показан больным ХОБЛ, у которых ведущим клиническим проявлением является кашель с мокротой, а в анамнезе — частые (2 и более) обострения. Выпускается препарат в виде таблеток в дозе 500 мкг, с кратностью приема 1 раз в сутки.

Установлена частота и встречаемость нежелательных явлений при приеме рофлумиласта. Они отмечались приблизительно у 16% пациентов (по сравнению с 5% больных из группы плацебо). Наиболее часто встречаемыми были диарея, снижение массы тела, тошнота, боль в животе и головная боль. Перечисленные выше симптомы были легкими либо умеренной степени выраженности и, как правило, исчезали по истечении первых нескольких недель приема препарата [30].

Заслуживают особого внимания сообщения о снижении веса на фоне приема препарата. Согласно данным исследований AURA и HERMES, в группе пациентов, получавших рофлумиласт, вес уменьшился в среднем на 2,1 кг [23, 31]. Наибольшая потеря массы тела отмечалась среди пациентов, страдавших ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м²). В то же время среди больных ХОБЛ ожирение встречается достоверно чаще (в 24,6% случаев) по сравнению с населением, не страдающим ХОБЛ (17,1%) [32]. Снижение веса обусловлено в основном прямой липолитической активностью препарата путем воздействия на АМФ-зависимые протеинкиназы либо увеличения выработки глюкагонподобного пептида-1 клетками кишечника [33]. Прекращение приема рофлумиласта сопровождается восстановлением исходной массы тела.

Эффективность препарата в комплексной терапии пациента, страдающего ХОБЛ тяжелого течения в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, показана в нижеследующем клиническом наблюдении.

Больной П., 64 лет, поступил в Факультетскую терапевтическую клинику (ФТК) Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 01.12.2012 г.

При поступлении предъявлял жалобы на малопродуктивный кашель с отделением слизистой мокроты; чувство заложенности в грудной клетке; одышку при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на второй этаж); выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, периодически появляющиеся к вечеру отеки голеней и стоп.

Из анамнеза жизни: пациент рос здоровым ребенком. Получил среднее техническое образование по специальности мастер холодильного оборудования (в течение 36 лет подвергался воздействию профессиональных вредностей — контакту с фреонами), с 58 лет не работает, инвалид 2-й группы.

Пациент курил в течение 44 лет по 10–15 сигарет в день (индекс курящего человека составляет 27,5 пачка-лет). В течение последних 5 лет не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен, лекарственной непереносимости на протяжении жизни не отмечалось.

В 2005 г. произведена флебэктомия правой голени по поводу варикозного расширения вен, осложнений не было. В 2009 г. — герниопластика грыжи пупочного кольца, прошла без осложнений.

Из анамнеза заболевания известно, что примерно с 1998 г. (с возраста 50 лет) стал отмечать прибавку в весе: начиная с 90 кг до 98 кг в 2008 г.

В 2000 и 2004 гг. пациент перенес две тяжелые двусторонние пневмонии, одна из которых была осложнена плевральным выпотом. При обследовании в 2000 г. был впервые поставлен диагноз хронического бронхита. Примерно с этого времени больного беспокоил изнуряющий малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, по поводу чего периодически принимал Лазолван, бромгексин. В 2003 г. у пациента стала появляться одышка при умеренных физических нагрузках, которая постепенно нарастала.

В 2005 г. в связи с усилением кашля и одышки пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был впервые поставлен диагноз ХОБЛ, назначена терапия Атровентом, эффект от которого был недостаточным. С этого же времени стал отмечать повышение артериального давления (АД) максимально до 160 и 100 мм рт. ст. при «рабочих» цифрах 130 и 80 мм рт. ст. Был поставлен диагноз гипертонической болезни, назначена терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

При стационарном обследовании в феврале 2007 г. (пациенту 59 лет) в ГКБ № 45 диагноз ХОБЛ подтвержден, проводилась терапия бронходилататорами через небулайзер, Эуфиллином, преднизолоном внутривенно, интратрахеальными вливаниями Диоксидина с некоторым эффектом. По поводу артериальной гипертензии назначены верапамил 120 мг/сут, эналаприл 10 мг/сут. При выписке рекомендовано продолжение приема короткодействующих бета-адреномиметиков и М-холинолитиков.

В июне 2007 г. впервые появились загрудинные давящие боли с иррадиацией в левую руку, возникавшие при физической нагрузке (ходьба на 200–300 м) с частотой 1–2 раза в неделю, по поводу чего находился в ГКБ № 23, где была диагностирована стенокардия II функционального класса (ФК).

Несмотря на выполнение всех врачебных рекомендаций в октябре 2007 г. самочувствие вновь ухудшилось: усилилась одышка, участились приступы изнуряющего кашля, в связи с чем пациент был впервые госпитализирован в ФТК ММА им. И. М. Сеченова. С этого времени неоднократно госпитализировался в ФТК по поводу обострений заболевания, которые возникали 2–3 раза в год. В 2008 г. начата терапия иГКС (будесонидом в дозе 800 мкг/сутки). С этого же года в периоды очередных обострений больной получал курсы системных стероидов (Метипред, начиная с 20 мг/сут) и антибиотикотерапию. На фоне первого курса системных глюкокортикостероидов (ГКС) отмечена выраженная прибавка веса, до 8 кг (вес больного составил 106 кг). Продолжалось проведение антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ и верапамилом, который в связи с преходящей АВ-блокадой I–II степени, выявленной в очередную госпитализацию при суточном мониторировании ЭКГ, заменен на Кораксан в дозе 5 мг.

В ноябре 2009 г. было обнаружено снижение уровня кортизола и 17-КС в суточной моче, что расценено как снижение функции надпочечников, не позволяющее полностью отменить системные ГКС. В рамках компенсации функции надпочечников больной с этого момента принимает ежедневно 4 мг Метипреда. В то же время у больного развился стероидный сахарный диабет, по поводу которого пациент получает Диабетон в дозе 60 мг/сутки, соблюдает соответствующую диету.

В октябре 2012 г. вновь стал беспокоить надсадный малопродуктивный кашель, усилилась одышка (возникала при подъеме по лестнице на второй этаж). В связи с ухудшением состояния был госпитализирован в терапевтическое отделение ФТК.

При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное. Температура тела 36,4 °C. Рост 167 см, вес 108 кг (индекс массы тела (ИМТ) 38,7 кг/м²). Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Акроцианоз. Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита с преимущественным отложением в области живота. Окружность живота на уровне пупка 136 см. Мышечная система и суставы не изменены. Отмечается пастозность голеней. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны. Дыхание через нос затруднено. Одышка в покое, частота дыхания — 20 в минуту. Форма грудной клетки бочкообразная, с высоким стоянием диафрагмы. Перкуторный звук над легкими коробочный. При аускультации легких дыхание жесткое, на форсированном выдохе выслушивалось большое количество сухих жужжащих хрипов. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 72 удара в минуту. АД — 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени при пальпации мягкий, гладкий, по среднеключичной линии не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Дизурических расстройств нет. Неврологический статус без особенностей.

По результатам лабораторных методов исследования обращали на себя внимание следующие показатели: значения уровня гемоглобина (156,2 г/л) на верхней границе нормы при нормальном содержании эритроцитов 4,725 × 10¹²/мл, лейкоцитоз 12,31 × 10⁹/мл без изменения лейкоцитарной формулы, повышенный уровень глюкозы крови (7,6 ммоль/л), увеличение уровня холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП-хс) до 0,77 ммоль/л, триглицеридов — до 3,84 ммоль/л, увеличение относительного содержания α2-глобулинов до 12,7%, фибриногена — до 4,8 г/л. При иммунологическом исследовании установлено увеличение содержания С-реактивного белка до 0,951 мг/мл, уровень иммуноглобулинов оставался в норме.

При исследовании мокроты обнаружено 20–30 нейтрофилов в поле зрения, большое количество макрофагов; эозинофилы, как и кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана, отсутствовали.

В общем анализе мочи отклонений не было, при исследовании суточной мочи глюкоза и кетоновые тела не определялись.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, аорта уплотнена. Обращало на себя внимание уплотнение и утолщение стенок бронхов, что характерно для хронического бронхита.

По данным исследования функции внешнего дыхания отмечено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) — 1680 мл — 47% от должной и признаки бронхиальной обструкции: ОФВ₁ составил 1077 мл — 42% от должного, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ — 64%, снижение скоростных потоков, преимущественно в бронхах мелкого и среднего калибра, максимальная объемная скорость — МОС-25 50%, МОС-50 20%, МОС-75 11%. После ингаляции ипратропия бромида (Атровент): ОФВ₁ — 1128 мл — 44% от должных значений, ОФВ₁/ФЖЕЛ 67%. Скоростные потоки увеличились на уровне крупных бронхов: МОС-25 до 79%, на уровне мелких и средних бронхов значения МОС остались практически без изменений: МОС-50 24%, МОС-75 12%.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии — объемные образования в паренхиме легких и средостения не выявлены. В обоих легких определяются немногочисленные структуры типа «дерево с почками» (что может быть результатом умеренно выраженного бронхиолита), преимущественно субплеврально, участки фиброза. Визуализируются единичные участки внутридольковой эмфиземы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены, единичные цилиндрические бронхоэктазы. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В стенках аорты и коронарных артерий определяются кальцинаты. Заключение: выявленные изменения соответствовали картине ХОБЛ, преимущественно бронхитического варианта.

ЭКГ — ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд./мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаков гипертрофии отделов сердца и нарушений проводимости нет.

Данные эхокардиографии: при крайне затрудненной эхолокации из-за узости УЗ-окна выявлены гипертрофия стенок левого желудочка до 1,2 см, снижение диастолической функции левого желудочка, при сохраненной систолической функции (фракция выброса (ФВ) = 58%, нарушений локальной сократимости нет). Величина полости правого желудочка определялась на верхней границе нормы — 2,6 см, также как и толщина свободной стенки правого желудочка — 0,5 см, отмечается гиперкинез свободной стенки правого желудочка, систолическое давление в правом желудочке 22 мм рт. ст. Дегенеративные изменения аорты, аортального клапана, умеренная недостаточность аортального клапана.

Во время суточного мониторирования ЭКГ отмечались смена источника автоматизма в предсердиях, во время физической нагрузки (ЧСС > 85 уд./мин) — горизонтальное снижение сегмента ST до 0,14 мВ, 2 короткие (4–10 QRS) пробежки суправентрикулярной тахикардии с ЧСС до 150 уд./мин.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости печень не увеличена, контуры ровные, паренхима с умеренными диффузными изменениями, повышенной эхогенности (признаки жировой дистрофии печени). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, обычной формы, стенки не изменены, в просвете эхоструктур не выявлено. Селезенка не увеличена, паренхима однородной структуры. Почки обычно расположены, нормальных размеров, с ровными контурами, дилатации чашечно-лоханочной системы и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена. Поджелудочная железа не визуализируется.

При проведении теста с 6-минутной ходьбой пройденное расстояние составило 403 метра (при минимальном должном значении, соответствующем росту, весу, полу и возрасту пациента, 325 метров). На фоне физической нагрузки отмечено снижение сатурация кислорода с 96% исходно до 94%. Максимальная одышка по шкале Borg составила 4 балла.

Сумма баллов опросника САТ равна 19 баллов. Одышка, оцененная по шкале mMRC, — 3 балла. Результат оценки симптомов депрессии по шкале Бэка — 12 баллов.

На основании проведенного обследования пациенту был поставлен диагноз: «Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический вариант с формированием цилиндрических бронхоэктазов, тяжелого течения (GOLD 2010), в фазе стихающего обострения. Дыхательная недостаточность I степени. Легочная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия II ФК. Нарушения ритма сердца: миграция водителя ритма по предсердиям, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II степени, 2-й степени повышения АД, очень высокого риска. Стероидный сахарный диабет в фазе субкомпенсации. Ожирение 2-й степени смешанного генеза. Гиперлипидемия 4-го типа. Жировая дистрофия печени».

При оценке степени тяжести ХОБЛ в соответствии с новой редакцией GOLD 2011 диагноз ХОБЛ звучал бы следующим образом: «ХОБЛ, бронхитический вариант с тяжелой (III) степенью нарушения бронхиальной проходимости, с высоким индексом симптомов (mMRC = 3; САТ — 19) и высоким риском обострений (2–3 обострения в предыдущем году)».

В клинике пациенту проводилась следующая медикаментозная терапия по поводу ХОБЛ: больной получал ингаляции Беродуала по 2 вдоха 2 раза в день, затем через 30–40 минут ингаляции Пульмикорта турбухалера 200 мкг 2 дозы 2 раза в день с обязательным полосканием полости рта после вдыхания препарата, днем — Спирива в дозе 18 мкг через хэндихаллер, продолжал принимать Метипред в дозе 4 мг. Кроме этого больному были назначены бромгексин, Теопек на ночь.

По поводу сопутствующей кардиологической патологии пациент получал лизиноприл 10 мг 1/2 таблетки 2 раза в день, Кораксан 5 мг 1 таблетка 2 раза в день, Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка вечером, Торвакард 20 мг 1 таблетка вечером. В связи с сахарным диабетом продолжал прием Диабетона 2 таблетки утром и соблюдал диету с ограничением потребления легкоусвояемых углеводов. Помимо этого пациент занимался дыхательной гимнастикой и в рамках выполнения реабилитационной программы — физическими тренировками.

Несмотря на проводимую терапию, пациента продолжал беспокоить кашель. В крови определялось повышение уровней маркеров воспаления (С-реактивный белок, α2-глобулины, фибриноген), что может свидетельствовать о системном характере воспаления.

Учитывая частые (более 2 в год) обострения ХОБЛ у нашего пациента, характерную для него полиморбидность, включающую в себя значимую сердечно-сосудистую патологию и метаболические нарушения (ожирение и сахарный диабет 2-го типа), недостаточный противовоспалительный эффект проводимой терапии, было решено добавить в схему лечения ХОБЛ ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа — рофлумиласт (Даксас®) 500 мкг по 1 таблетке — 1 раз в день.

Больной продолжал принимать Даксас® и по выписке из стационара. В дальнейшем проводилось амбулаторное наблюдение за пациентом. Уже через 1 месяц пациент отметил выраженное уменьшение кашля и чувства заложенности в грудной клетке. Значимые результаты по объективным показателям были выявлены к 3-му месяцу приема препарата: постепенно уменьшилась одышка и увеличилась переносимость физической нагрузки. Объективно уменьшилось количество жужжащих хрипов в легких. Улучшились функциональные показатели внешнего дыхания: ЖЕЛ увеличилась с 1680 мл до 2340 мл — 65%, ОФВ₁ с 1077 до 1539 мл — 60% исходно и до 1591 мл — 62% после ингаляции бронхолитика (Атровента). ОФВ₁/ФЖЕЛ 65,8%; после ингаляции ОФВ₁/ФЖЕЛ 68%. Улучшились показатели бронхиальной проходимости на различных участках: через 3 месяца исходно определялись следующие значения МОС-25 73%, МОС-50 30%, МОС-75 28%, после пробы с Атровентом МОС-25 88%, МОС-50 37%, МОС-75 32%.

При выполнении теста с 6-минутной ходьбой пациент проходит 445 метров, при этом сатурация не падает ниже 97%. Одышка по шкале mMRC оценивается уже в 2 балла. Сумма баллов по опроснику CAT составляет 15 баллов. Результат оценки симптомов депрессии по шкале Бэка — 9 баллов.

За 3 месяца применения препарата у пациента не было ни одного обострения. Следует отметить, что на третьем месяце терапии пациент перенес ОРВИ, сопровождавшееся катаральными симптомами со стороны носоглотки, однако это не потребовало усиления терапии ХОБЛ, так как одышка не нарастала, количество мокроты не увеличилось и заложенности в грудной клетке не появилась. Симптомы ОРВИ купированы в течение 5 дней.

Учитывая данные литературы о положительном влиянии селективных ингибиторов ФДЭ-4 на углеводный обмен, у пациента со стероидным сахарным диабетом регулярно проводился контроль значений гликемии. Отмечена стабилизация тощаковой гликемии на уровне не выше 7 ммоль/л, при этом постпрандиальные значения не превышали 8,5 ммоль/л, что может говорить о повышении толерантности к глюкозе. Коррекции сахароснижающей терапии за прошедшее время не требовалось, что наблюдалось в предшествующие 3 месяца до приема рофлумиласта.

На фоне приема препарата в первую неделю отмечалось умеренной выраженности послабление стула, которое самостоятельно прошло. В течение первого месяца приема препарата наблюдалось снижение веса на 3 кг. В последующем пациентом отмечалась стабилизация веса, но в целом после 3 месяцев приема препарата отмечено снижение веса на 4 кг: с 108 до 104 кг (ИМТ = 37,3 кг/м²). Больной придерживается рекомендованной диеты с ограничением потребления легкоусвояемых углеводов. Эмоциональный и психический статус пациента, оцененный по результатам опросников, изменился в лучшую сторону: от результатов, соответствующих субклинической депрессии, выявленной по опросникам, перешел к уровню, соответствующему нормальным значениям. Каких-либо других побочных явлений при приеме препарата за все время отмечено не было.

По результатам, которые были получены в ходе проводимой комплексной терапии, включающей в себя ингибитор ФДЭ-4 — рофлумиласт, пациент перешел из группы больных тяжелой ХОБЛ в группу среднетяжелого течения (GOLD 2010). Если у больного в 2013 г. не будет более одного обострения, то он может быть отнесен уже к группе пациентов с низким риском обострений при среднетяжелой степени нарушения бронхиальной проходимости. Такие пациенты имеют значительно лучший прогноз.

Пример нашего больного может свидетельствовать о том, что селективный ингибитор ФДЭ-4 рофлумиласт (Даксас®) является эффективным и безопасным средством, используемым в комплексной терапии больных ХОБЛ, страдающих бронхитическим вариантом заболевания и переносящих более двух обострений в год. В дополнение ко всему вышеперечисленному рофлумиласт (Даксас®) не только не ухудшает, а наоборот, стабилизирует течение сопутствующих заболеваний, в частности метаболических нарушений, что благотворно влияет на прогноз и тяжесть течения ХОБЛ. На наш взгляд, рофлумиласт (Даксас®) можно считать препаратом выбора в комплексной терапии больного ХОБЛ, имеющего сопутствующие ожирение и сахарный диабет.

Литература

1. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012; 380: 2095–2128.
2. Fabbri L. M., Luppi F., Beghe B., Rabe K. F. Complex chronic comorbidities of COPD // Eur Respir J. 2008; 31: 2014–2012.
3. Loscalzo J. System’s biology and personalized medicine: a network approach to human disease // Proc Am Thorac Soc. 2011; 8: 196–198.
4. Thomsen M., Dahl M., Lange P. et al. Inflammatory biomarkers and comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 982–988.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (Revised 2011). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. Перевод с английского под ред. А. С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012.
6. Hurst J. R., Vestbo J., Anzueto A. et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease // N Engl J Med. 2010; 363: 1128–1138.
7. Wedzicha J. A., Seemungal T. A. COPD exacerbations: defining their cause and prevention // Lancet. 2007; 370: 786–796.
8. Decramer M., Celli B., Kesten S. et al. Frequency of exacerbations adversely impacts the course of COPD // Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: A1526.
9. Donaldson G. C., Wedzicha J. A. COPD exacerbations: Epidemiology // Thorax. 2006; 61: 164–168.
10. Soler-Cataluna J. J., Martinez-Garcia M. A., Roman Sanchez P. et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 2005; 60: 925–931.
11. Groenewegen K. H., Schols A. M. W. J., Wouters E. F. M. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD // Chest. 2003; 124: 459–467.
12. Barnes P. J., Adcock I. M. Glucocorticosteroid resistance in inflammatory diseases // Lancet. 2009; 373: 1905–1913.
13. Calverley P. M., Anderson J. A., Celly B. et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease // N Engl J Med. 2007; 356: 775–789.
14. Drummond M. B., Dasenbrook E. C., Pitz M. W., Murphy D. J., Fan E. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic rewiew and meta-analysis // JAMA. 2008; 300: 2407–2416.
15. Singh S., Amin A. V., Loke Y. K. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // Arch Intern Med. 2009; 169: 219–229.
16. Carveley P. M., Stockley R. A., Seemungal T. A. et al. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from INSPIRE study // Chest. 2011; 139: 505–512.
17. Keatings V. M., Jatakanon A., Worsdell Y. M. et al. Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD // Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 542–548.
18. Rabe K. F. Roflumilast for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Expert Rev Resp Med. 2010; 4: 543–555.
19. Hatzelmann A., Morcillo E. J., Lungarella G. et al. The preclinical pharmacology of roflumilast–A selective oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease // Pulmonary Pharm Therapeutics. 2010; 23: 235–256.
20. Giembycz M. A. Development status of second generation PDE4 inhibitors for asthma and COPD: the story so far // Monaldi Arch Chest Dis. 2002; 57: 48–64.
21. Rabe K. F., Bateman E. D., O’Donnell D. et al. Roflumilast — an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial // Lancet. 2005; 366: 563–571.
22. Calverley P. M., Sanchez-Toril F., McIvor A., Teichmann P., Bredenbroeker D., Fabbri L. M. Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176: 154–161.
23. Calverley P. M., Rabe K. F., Goehring U. M. et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials // Lancet. 2009; 374: 685–694.
24. Bateman E., Calverley P. M. A., Fabbri L. et al. Efficacy of roflumilast in patients with a history of frequent exacerbations: Pooled data from pivotal 12-month studies // Eur Respir J. 2010; 36: P. 4003.
25. Grootendorst D. C., Gauw S. A., Verhoosel R. M. et al. Reduction in sputum neutrophils and eosinophil numbers by the PDE4 inhibitor roflumilast in patients with COPD // Thorax. 2007; 62: 1081–1087.
26. Hanania N. A., Brose M., Larsson T. et al. Efficacy of roflumilast in patients receiving concomitant treatments for chronic obstructive pulmonary disease over 12 months // Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: A4435.
27. Martinez F., Calverley P., Goehring U. et al. Defining patient populations in COPD: Experience with roflumilast. COPD7 2010; poster 12. www.copdconferences.org.
28. Wouters E. F., Bredenbroker D., Telchmann P., Brose M., Rabe K. F., Fabbri L. M., Goke B. Effect of the phosphodiesterase 4 inhibitor roflumilast on glucose metabolism in patients with treatment-naive, newly diagnosed type 2 diabetes mellitus // J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (9): E 1720–1725.
29. Claire E., W. & E. H. Baker. Metabolic syndrome and diabetes mellitus in COPD // Eur Respir Monogr. 2013; 59: 117–134.
30. Calverley P. M. A., Fabbri L. M., Rabe K. F., Mosberg H. Roflumilast in the treatment of COPD: a pooled safety analysis. Presented at the European Respiratory Society Annual Congress 2010: Poster 4732.
31. Wouters E. F. M., Teichmann P., Brose M. et al. Effects of roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor, on body composition in chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: A4473.
32. Eisner M. D., Blanc P. D., Sidney S. et al. Body composition and functional limitation in COPD // Respir Res. 2007; 8: 7.
33. Rabe K. F. Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // British journal of pharmacology. 2011; 163 (1): 53–67.

---

С. И. Овчаренко, доктор медицинских наук, профессор
Я. К. Галецкайте

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: svetftk@mail.ru