Экзема: дифференцированный подход к выбору наружной терапии

Экзема — широко распространенное заболевание кожи, которым страдает от 2% до 10% трудоспособного населения, достигая в индустриально развитых государствах до 20%, и является самой частой патологией в практике врача-дерматовенеролога, составляя 30–40% среди всех кожных заболеваний [1]. Экзема — хроническое рецидивирующее заболевание с островоспалительными симптомами, обусловленными серозным воспалением эпидермиса и дермы, характеризующееся мультифакториальностью генеза, вариабельностью клинического течения с эволюционным полиморфизмом элементов сыпи, нередко с тенденцией к тяжелому течению с частыми рецидивами и рефрактерностью ко многим методам терапевтического воздействия [2, 3]. Согласно классификации, основанной на клинических и патогенетических особенностях течения заболевания, в Российской Федерации выделяют истинную (идиопатическая, дисгидротическая, пруригинозная, роговая), микробную (нумулярная, паратравматическая, микотическая, интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин), себорейную, детскую и профессиональную разновидности экземы [4]. Каждая из которых может протекать остро, подостро или хронически, с периодическими обострениями под действием триггерных факторов.

Принимая во внимание полиэтиологичность заболевания, лечение больных экземой подразумевает комплексное воздействие на организм с разработкой персонализированного алгоритма терапии и реабилитации с учетом остроты, характера, локализации патологического процесса, длительности заболевания, предшествующего лечения и его эффективности, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии. Системная терапия обычно начинается при обострении заболевания и с учетом всего вышеперечисленного включает в себя комплексное применение десенсибилизирующих, антигистаминных, психотропных и иммунных препаратов. При необходимости проводится коррекция сопутствующих патологических состояний у соответствующих врачей-специалистов. Вместе с тем обязательной и важной частью комплексного лечения данного заболевания является адекватная наружная терапия, направленная на устранение кожного зуда, купирование аллергических воспалительных реакций, устранение сухости кожных покровов, предупреждение/устранение вторичного инфицирования, стимулирование репаративных процессов и восстановление барьерной функции кожи. Дифференцированный подход к выбору наружной терапии с учетом возраста пациента, характера заболевания, локализации и распространенности кожного процесса, возможности сочетания с другими используемыми препаратами, предполагаемой длительности терапии будет непосредственно влиять на степень ее эффективности.

Экзема относится к стероид-чувствительным дерматозам, для лечения которых необходимо оказание супрессивного воздействия на клетки иммунной системы кожи, с высоким терапевтическим эффектом от терапии топическими глюкокортикостероидами (ТГКС), вследствие чего они занимают лидирующее положение среди всех препаратов для наружной терапии пациентов с данной патологией. Выступая в роли мощного патогенетического воздействия, ТГКС позволяют быстро снизить или редуцировать воспалительные изменения кожи и устранить субъективные симптомы дерматозов (зуд, жжение), что активно способствует восстановлению трудоспособности, повседневной активности, положительно сказывается на психо­эмоциональном состоянии и значительно повышает качество жизни пациентов [5]. Терапевтический эффект ТГКС обусловлен их сильным противовоспалительным, сосудосуживающим, антиаллергическим и антипролиферативным действием [8], которые реализуются в результате: торможения миграции нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления; увеличения экспрессии генов, кодирующих синтез белков липокортинов, ингибирующих активность лизосомальной фосфолипазы А2, что приводит к уменьшению синтеза медиаторов воспаления; активации гистаминазы и снижения связанного с ней уровня гистамина в очаге воспаления, снижения чувствительности нервных окончаний к гистамину; снижения активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки; уменьшения образования свободных радикалов; уменьшения количества антигенпрезентирующих и тучных клеток; торможения синтеза мукополисахаридов; торможения синтеза нуклеиновых кислот [9]. В отличие от системных препаратов, ТГКС обладают рядом преимуществ: высоким сродством к рецепторам; выраженной местной противовоспалительной активностью; минимальным системным действием, что связано с использованием их в невысокой концентрации и низкой биодоступностью [6, 7].

Вместе с тем и ТГКС не лишены нежелательных побочных эффектов (табл. 1), что связано с особенностями механизма их фармакологической активности. Выраженность системного эффекта зависит от степени связывания ТГКС с транскортином и скорости метаболизма ТГКС. Развитие местных побочных эффектов в основном связывают с торможением ТГКС пролиферации фибробластов, синтеза коллагена и мукополисахаридов, что вызывают задержку митозов клеток эпидермиса и дермы [10].

Частота развития побочных эффектов ТГКС определяется в первую очередь структурой действующего вещества, содержанием атомов галогена, силой противовоспалительной активности и длительностью применения препарата.

С целью минимизации нежелательных эффектов ТГКС целесообразно:

• применять строго в соответствии с инструкциями;
• использовать ТГКС при отсутствии эффекта от индифферентной терапии;
• не смешивать с другими препаратами наружной терапии;
• назначать непродолжительными курсами (непрерывное использование у взрослых не должно превышать 1 месяца, у детей — 7–10 дней), с учетом локализации и степени тяжести заболевания;
• использовать препараты с высокой эффективностью и оптимальным профилем безопасности (определяя соотношением «польза/риск»);
• наносить препарат тонким слоем, не втирая и не массируя;
• применять различные методы использования ТГКС (табл. 2);
• в педиатрической практике предпочтение отдавать негалогенизированным топическим стероидам, которые в отличие от галогенизированных можно применять на область лица, складок кожи, половые органы;
• при подозрении на вторичное инфицирование следует использовать комбинированные ТГКС, содержащие противомикробные компоненты;
• использовать лекарственную форму ТГКС в соответствии с характером и локализацией воспалительного процесса.

Наибольшее предпочтение при использовании топической стероидной терапии отдается препаратам последнего (IV) поколения — нефторированным ТГКС (гидрокортизона 17-бутират (Локоид), метилпреднизолона ацепонат (Адвантан), мометазона фуроат (Элоком)), обладающим оптимальным профилем безопасности и высокой лечебной эффективностью, которые можно применять на область лица, складок кожи, половые органы, в том числе и у детей. Препарат наносится на пораженный участок кожи 1 раз в сутки, в случае необходимости кратность применения можно увеличить до 2–3 раз в сутки, непродолжительными курсами в соответствии со степенью тяжести заболевания и локализации очагов поражения.

Следует отметить, что наряду с крайне серьезным отношением к активным компонентам препарата, необходимо большое внимание уделять и особенностям его лекарственной формы. Основа современных средств наружной терапии далеко не инертна, проявляя физическое (очищающее, увлажняющее или подсушивающее, кератолитическое, ожиривающее, защитное) и химическое (противозудное, бактериостатическое, протеолитическое, обезболивающее, вяжущее) воздействие на кожу, она способна оказывать лечебное действие, нередко значимо дополняя эффект активных веществ. Существенно модифицируя скорость и величину абсорбции активного компонента, влияя на изменение проницаемости рогового слоя и скорость высвобождения действующего вещества, она приводит к существенным различиям в активности разных форм одного и того же ТГКС, которая может различаться в разы (например, мазь, содержащая 0,05% бетаметазона дипропионата, относится, согласно американской классификации активности ТГКС к I (сверхсильный), а лосьон — к V (умеренный) классу) [11], что, несомненно, стоит учитывать при выборе формы лекарственного средства.

Современные глюкокортикостероиды для наружного применения представлены достаточно широкой гаммой лекарственных форм, позволяющих дифференцированно и более узконаправленно подходить к выбору топической терапии. Наряду с «классическими» лекарственными формами в виде мази и крема, ТГКС выпускаются в виде лосьонов, эмульсий и таких уникальных форм, как липокрем и крело, что значительно расширяет возможности терапевтической тактики. Выбирая лекарственную форму ТГКС, необходимо руководствоваться, прежде всего, характером и локализацией патологического процесса. При острых и экссудативных формах воспалительной реакции воздействие на кожу должно быть максимально щадящим, следует избегать основ с высоким содержанием спирта или обладающих высокой окклюзионностью. Необходимые в этих случаях охлаждающий и подсушивающий эффекты достигаются благодаря неагрессивному воздействию наружных средств с высоким содержанием воды (согласно постулатам «на мокрое — мокрое», «раздраженное не раздражай»): примочки, лосьоны, крело. Переход на более активные формы с умеренным содержанием липидной фракции (позволяет увлажнять, улучшать пенетрацию действующего вещества): пасты, эмульсию, крем, осуществляется по мере улучшения кожного процесса. При хроническом течении экзематозного процесса с ярко выраженной сухостью, лихенификацией, явлениями гиперкератоза рекомендуется использовать мазь, жирную мазь, липокрем, которые благодаря высокому содержанию липидов за счет гидратации рогового слоя увеличивают перкутанную абсорбцию ТГКС, уменьшая трансэпидермальную потерю воды, фиксируют кортикостероиды в толще кожи. Высвобождение активной субстанции из мази идет, как правило, более медленно, чем из крема, что при данных клинических характеристиках крайне важно. В этом ключе необходимо отметить, что пациенты из-за низкой косметической приемлемости мази (ощущение жирности, видимость на коже после нанесения, запах, пачкание одежды и др.) нередко избегают ее нанесения или заменяют на крем, что, несомненно, отражается на результативности лечения. Недавно появившаяся новая форма топического стероида гидрокортизона 17-бутират — Локоид Липокрем (эмульсионная структура с высоким (70%) содержанием липидной фазы) — сочетает свойства крема и мази. Обладая высокой клинически доказанной эффективностью, сравнимой с мазью, вместе с тем легко наносится, быстро впитывается, практически не видим на коже, не пачкает одежду и легко смывается, что делает его косметически более удобным и приемлемым для пациентов, чем мазь, повышая комплаентность лечения и как следствие эффективность терапии [12, 13].

Выбор лекарственной формы топического средства будет во много определяться и локализацией экзематозного процесса. При поражении лица, учитывая высокую чувствительность кожи этой области к стероидам, а также складок кожи предпочтение отдается эмульсии, крело, крему. В случае поражения волосистой части головы или других участков кожи с обильным волосяным покровом рекомендуется применять раствор/лосьон, крело, крем. При локализации кожного процесса в области туловища или конечностей предпочтение следует отдавать крело, крему, липокрему, мази, в зависимости не только от характера течения дерматоза, но и климатических условий. При высоких показателях температуры и относительной влажности воздуха увеличивается перкутанная пенетрация вещества, может наблюдаться усиленное мацерирующее действие основы из-за повышенного потоотделения, что необходимо учитывать при выборе основ с высоким окклюзионным эффектом. Вместе с тем при низких показателях температуры воздуха следует избегать применения средств с высоким процентным содержанием водной фракции (растворы, болтушки, гидрогели, крело), так как при образовании кристаллов льда возможны необратимые нарушения свойств основы и повреждение эпидермиса [11].

Следующим важным моментом в наружной терапии больных хронической экземой является необходимость уделять большое внимание рациональному уходу за кожей с регулярным адекватным использованием увлажняющих кожу средств, что определяется особенностями рогового слоя кожи у таких пациентов (нарушение структуры липидов, увеличение трансэпидермальной потери воды, существенное изменение секреции сальных желез, нарушение кератинизации). Клинически это выражается в сухости и шелушении кожи, появлении микро- и макротрещин, при этом значительно снижаются ее защитно-барьерные свойства по отношению к экзогенным аллергенам, микроорганизмам (бактериям, грибам, вирусам) и повышается чувствительность к ирритантам. Высокая эффективность в осуществлении протективного, лечебного и косметического действия увлажняющих средств в комбинации с топическими стероидными препаратами во время активного воспалительного процесса (чередуя с применением ТГКС) и в дальнейшем длительном применении в межрецидивный период неоднократно доказана клиническими исследованиями [14, 15].

Среди широкой гаммы современных препаратов, способствующих увлажнению кожи больных хронической экземой, особое значение отводится средствам, которые помимо увлажняющего эффекта способны оказывать выраженное смягчающее действие за счет входящих в их состав липидов, идентичных липидам кожи, проникающим в роговой слой эпидермиса и замещающим недостаток липидов, формирующих кожный барьер. Вместе с тем средство не должно иметь в своем составе красителей, отдушек и других аллергенов, провоцирующих обострение дерматоза. Использование таких увлажняющих и липидовосполняющих средств (Ксеродиан, Локобейз Рипеа, Трикзера, Физиогель и др.) по мере необходимости от 1 до 4 раз в сутки в течение длительного времени позволит добиться более качественной биоревитализации и восстановления защитно-барьерных свойств кожи.

В заключение хочется подчеркнуть, что дифференцированный подход к выбору топической терапии больных экземой, основанный на рациональном адекватном использовании в составе комплексного лечения групп и форм наружных препаратов, позволит повысить эффективность терапии в период обострения, избежать нежелательных эффектов, существенно уменьшить системную фармакологическую нагрузку, достичь стойкой, длительной ремиссии заболевания и в конечном счете значительно улучшить качество жизни таких пациентов.

Литература

1. Charles J., Pan Y., Miller G. Aust Fam Physician // Eczema. 2011, Jul: 40 (7): 467.
2. Потекаев Н. С. Экзема: ремарки к современным представлениям // Клиническая дерматовенерология. 2009. Т. 1. С. 67–73.
3. Sohn A., Frankel A., Patel R. V. et al. Eczema // Mt Sinai J Med. 2011, Sep-Oct, 78 (5): 730–739.
4. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс. 2010. 428 с.
5. Белоусова Т. А., Лукашова Н. Н. Дифференцированный подход к выбору наружных глюкокортикостероидов в терапии дерматозов // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 74–78.
6. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema // Health Technol Assess. 2000. V. 4. P. 1–191.
7. Бакулев А. Л. О роли топических глюкокортикостероидов в лечении атопического дерматита у детей // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 5. С. 4–9.
8. Barnes P. J. New directions in allergic diseases: mechanism-based anti-inflammatory therapies // J. Allergy Clin. Immunology. 2000. V. 106. P. 5–16.
9. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М.: Геотар-Медиа. 2009. 656 с.
10. Елисютина О. Г. Опыт применения флутиказона пропионата в лечении кожных болезней // Российский аллергологический журнал. 2010. № 5. С. 106–112.
11. Кочергин Н. Г., Петрунин Д. Д. Современный взгляд на проблему выбора лекарственной формы средств наружной терапии // Клиническая дерматология и венерология. 2011. № 6. С. 84–92.
12. Guillet G., Nougue J. Etude comparative en double aveugle de deux dermocorticoides dans I’eczema aigu ou chronigue 17-butyrate d’hydrocortisone creme epaisse versus dipropionate d’betamethasone pomade // Ther Pharmacol Clin. 1989. V. 7. P. 10–17.
13. Gip L., Verjans H. L. Hydrocortisone 17-butyrate 0,1% Lipocream vs betamethasone 17-valerate 0,15 crem in the treatment of patients with dry severe chronic eczema // Curr Ther Res. 1987. V. 41. P. 258–264.
14. Goldstein Adrian M., Abramovits William. Ceramides and stratum corneum: structure, function, and new methods to promote repair // International J. of Dermatol. 2003. V. 42. P. 256–259.
15. Kucharekova M., Vfn De Kerkhof P. C., Van Der Valk P. G. A randomized comparison of an emollient containing skin-related lipids with a petrolatum-based emollient as adjunct in the treatment of chronic hand dermatitis // Contact Dermatitis. 2003. V. 48. № 6. Р. 293–299.

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Контактная информация об авторе для переписки: elenaiu@mail.ru