Эндотоксинемия в патогенезе псориаза

Псориаз является наиболее распространенным хроническим дерматозом. По данным разных авторов, его распространенность в странах центральной Европы составляет от 0,1% до 10% [1–3]. Среди стационарных больных дерматологических отделений на его долю приходится от 6,5% до 30% случаев, а среди всех больных дерматологического профиля до 5%. В последние годы наблюдается рост заболеваемости в молодом возрасте, преобладание в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус больных, резистентных к терапии форм [4–6]. В настоящее время в отношении псориаза сложилось представление как о системном, мультифакториальном, генетически детерминированном заболевании [7]. Установлено, что наряду с изменениями в эпидермисе [8], соединительной ткани, нарушениях в микроциркуляторном русле кожи [9, 6] наблюдаются характерные изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта и компонентов иммунной системы [6, 10].

В последние десятилетия активно изучаются и обсуждаются специ­фические нарушения желудочно-кишечного тракта, характерные именно для псориаза. Такое направление получило название «псориатической гастроинтестинопатии». Отмечено, что поражение верхних отделов пищеварительного тракта, состояние его микрофлоры и нарушение проницаемости кишечных стенок для углеводов и жиров достаточно четко коррелирует с прогрессирующей стадией псориаза и длительностью заболевания [2, 11, 12]. Концепции патогенеза псориаза, построенные на изучении состояния кишечника, не отвергаются и в настоящее время продолжают рассматриваться и активно обсуждаться. С учетом вышеизложенного целесообразно продолжение исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования было изучение уровня системной эндотоксинемии у больных псориазом.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 58 мужчин, в возрасте от 20 до 55 лет, с диагнозом «распространенный псориаз». Контрольную группу составили 56 здоровых волонтеров.

Клинико-лабораторный мониторинг, осуществляемый до, в процессе терапии и по ее окончании, а также все лечебные и реабилитационные мероприятия проводились на кафедре дерматовенерологии и косметологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в стационарном отделении № 1 Государственного автономного учреждения здравоохранения республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также на базе Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Республики Татарстан.

Клинико-лабораторное обследование пациентов выполнялось по общепринятым в дерматовенерологии правилам с осмотром, пальпаторным и инструментальным исследованиями. Для определения тяжести течения псориаза использовался индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Лабораторные методы исследования, необходимые для оценки общесоматического состояния, включали анализы периферической крови и мочи, серологическое обследование на лямблии, гельминты, сифилис, ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу). Кроме того, для уточнения сопутствующей патологии внутренних органов б��л проведен ряд инструментальных исследований, таких как фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование. Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли в гель-тромб тесте с использованием реактива — Limulus Amebocyte Lysate, согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA).

Больные псориазом (58 человек) в соответствии с индексом тяжести течения псориаза PASI были распределены на две группы. В первую группу (39 пациентов) вошли пациенты с диагнозом «распространенный псориаз, прогрессирующая стадия», со средним индексом PASI 56, что соответствовало тяжелому течению псориаза. Вторую группу (16 пациентов) составили больные с диагнозом «распространенный псориаз, стационарная стадия», со средним значением индекса PASI 26, что характеризовало патологический кожный процесс в данной группе как среднетяжелый. В третью группу (контрольная группа) вошли здоровые доноры.

Терапию исследуемым больным проводили по двум направлениям: в первой группе 15 пациентов получали стандартную терапию, 14 человек комплексную; во второй группе 8 пациентов стандартную терапию, 8 человек комплексную.

Стандартная терапия проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями «Дермато­венерология-2007» и была представлена следующими препаратами: тиосульфат натрия 30% по 10 мл внутривенно ежедневно, на курс 10 инъекций; изотонический раствор (0,9%) по 400 мл внутривенно капельно 2 раза в неделю, на курс 3–5 вливаний; клемастин по 25 мг 2 раза в день 7 дней. Препараты для наружного применения: бетаметазон и 2% салициловый вазелин на пораженные участки 1–2 раза в сутки в течение 1–4 недель. Комплексная терапия была представлена основными терапевтическими элементами стандартной терапии, которую дополнили лекарственными препаратами, действие которых было направлено на снижение поступления эндотоксина в системный кровоток путем повышения резистентности слизистой кишечника, нормализации кишечной микрофлоры и детоксикационной функции печени. Комплексная терапия больных псориазом состояла из трех этапов.

1-й этап — санирующий, направлен на снижение уровня условно-патогенной кишечной микрофлоры. С этой целью использовались фаги, самоэлиминирующиеся антагонисты (Бактисубтил, Споробактерин, Флонивин БС), Энтерол, кишечные антисептики и в случае крайней необходимости — антибиотики.

Антибактериальные и противогрибковые препараты использовались в терапии дисбактериоза кишечника по следующим показаниям: выраженная дисфункция кишечника (гнилостная диспепсия, энтероколит, гемоколит, спастический колит с болевым синдромом); наличие внекишечных очагов фокальной инфекции (тонзиллит, хронический бронхит, пиелонефрит и др.); инфекционно-токсический синдром; синдром мальабсорбции. В качестве антимикотиков использовался Флюкостат в средней дозе 50 мг один раз в сутки 7 дней. Антибактериальные препараты подбирались индивидуально, учитывая чувствительность флоры. Чаще всего назначался цефтриаксон по 750 мг, три раза в сутки, 7–10 дней и гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг, 2 раза в сутки, 7–10 дней.

С целью повышения санирующего эффекта, а также для восстановления нормального микробиоценоза были использованы бактериофаги, которые обладали высокой специфичностью к определенным условно-патогенным микроорганизмам. В отличие от химио­терапевтических средств, бактериофаги действовали избирательно на определенные виды бактерий, не причиняя вреда нормальной микрофлоре.

2-й этап — энтеросорбция. Назначались препараты энтеросорбенты, которые удаляли из кишечника шлаки и вредные метаболиты, образовавшиеся в результате жизнедеятельности условно-патогенной флоры (в течение 10 дней: Полифепан, Смекта, Энтеросгель).

3-й этап — пробиотическая терапия, была направлена на воспитание нормальной микрофлоры и включала препараты физиологических кишечных симбиотов — пробиотики (Бифидум бактерин, Бифиформ, Лактобактерин).

Пробиотическая терапия заключалась в применении препаратов физиологических кишечных симбиотов?пробиотиков, назначаемых в соответствии с результатами бактериологических исследований. В основном больные получали Бифидумбактерин, Лактобактерин и лактулозу сироп в течение 3–4 недель.

В качестве заместительной терапии использовались ферменты. Фестал, Мезим форте или Мезим назначались по 1 драже 3 раза в день во время еды в течение 14 дней.

Результаты исследования

Анализ данных интеркуррентной патологии 58 больных псориазом позволил выявить заболевания желудочно-кишечного тракта в 60,3% случаев, представленные такими нозологическими формами, как гастроэнтерит, энтерит, энтероколит.

По результатам нашего исследования содержание эндотоксина в сыворотке крови у всех больных до начала лечения значительно превышало средние показатели нормы. При этом, если у здоровых лиц уровень эндотоксина в среднем составлял 0,1 ± 0,026 EU/мл, являясь достаточно стабильным показателем, не превышающим 3 EU/мл, то у больных его концентрация достоверно коррелировала с тяжестью процесса. Так, у больных псориазом первой, обследуемой, группы уровень эндотоксина в сыворотке крови регистрировался в интервале от 35,8 ± 8,3 до 1014 ± 86,0 EU/мл (р < 0,05). Уровень эндотоксина в сыворотке крови у больных псориазом второй группы был достоверно выше нормы (р < 0,01), и его значения регистрировались в интервале от 3 до 20 EU/мл.

После проведенной нами терапии у больных псориазом уровень сывороточного эндотоксина достоверно снизился и в первой группе составил в среднем 10,1 ± 5,6 EU/мл. Во второй группе больных псориазом уровень сывороточного эндотоксина в среднем достигал 4,3 ± 4,2 EU/мл.

В результате проведенной комплексной терапии наблюдалось снижение индекса PASI во всех группах больных псориазом. Так, в первой группе индекс PASI в среднем соответствовал 8, что в 7 раз ниже значений индекса PASI до начала лечения. У больных псориазом второй группы индекс PASI снизился в 6 раз и соответствовал 4.

Следовательно, в результате комплексной терапии наряду со снижением уровня сывороточного эндотоксина регистрировался регресс клинических проявлений у всех больных, что позволяет предположить, что эндотоксин может быть пусковым фактором, способствующим дебюту и рецидивам псориаза.

Таким образом, введение в стандартную терапию энтеросорбентов, ферментов, нормальной флоры, при наличии патологии желудочно-кишечного тракта у обследуемых нами больных псориазом привело не только к снижению сывороточного эндотоксина, но и к значительному регрессу патологических клинических проявлений псориаза.

Выводы

1. Установлен высокий уровень сывороточного эндотоксина у всех обследуемых больных псориазом как при тяжелом (от 35,8 ± 8,3 до 1014 ± 86,0 EU/мл), так и при среднетяжелом (3 до 20 EU/мл) вариантах течения данного дерматоза.
2. Разработана комплексная антиэндотоксиновая терапия, включающая энтеросорбенты, пробиотики, которая оказалась более эффективной у больных псориазом в прогрессирующей стадии с тяжелым течением по сравнению с пациентами среднетяжелым псориазом в стационарной стадии заболевания, что проявлялось в положительной клинической динамике. Включение антиэндотоксиновой терапии в комплекс лечения больных псориазом способствовало более быстрому и значительному регрессу высыпаний на коже: снижение уровня индекса PASI пациентов первой группы достигло 8, что в 7 раз ниже значений индекса до начала лечения.

1. Короткий Н. Г., Уджуху В. Ю., Абдуллаева А. Э. Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизм его лечебного действия // Вестник дерматологии и венерологии. 2002, № 4, с. 58–60.
2. Герасимова Н. А., Кохан М. М., Белых О. А. и соавт. Гельминтозы и протозоонозы кишечника у больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 51–57.
3. Кунгуров Н. В., Зильберберг Н. В., Кохан М. М. и соавт. Опыт эффективной терапии больных тяжелым псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2012. № 1, с. 76–83.
4. Короткий Н. Г. Первый опыт применения анти-ФНО (ремикейд) при лечении тяжело протекающего псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2003, № 4, с. 35–39.
5. Знаменская Л. Ф. Препараты ингибиторов фактора некроза опухолей альфа в терапии больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 7–15.
6. Катунина О. Р., Резайкина А. В. Толл-подобные рецепторы — возможная молекулярная мишень для биологической терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 55–57.
7. Курдина М. И., Антропова Ю. Г., Ильинская О. П. и соавт. Экспрессия урокиназы и ее рецепторов в кожи больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2002, № 1, с. 9–12.
8. Львов А. Н., Катунина О. Р., Миченко А. В. и соавт. Перспективы изучения патогенезавоспаления и зуда при атопическом дерматите и псориазе // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 22–29.
9. Хайрутдинов В. Р. Роль CD11 c-позитивных дендридных клеток в патогенезе псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 58–64.
10. Корнеева А. А., Кожушная О. С., Волнухин В. А. и соавт. Изучение генетических факторов предрасположенности к развитию псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2021, № 3, с. 30–37.
11. Матусевич С. Л., Медведева И. В. Возможности использования адеметионина в терапии больных псориазом с патологией органов гепатобилиарной системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 77–82.
12. Бондаренко В. М., Боев Б. В., Лыкова Е. А. и др. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатоп. и колопроктол. 1999, с. 66–70.

З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Контактная информация об авторе для переписки: garaeva-zuhra@rambler.ru