Эффективность нового альгинат-антацидного препарата в устранении постпрандиального рефлюкса

В медицине существует понятие физиологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), появившееся с внедрением рН-мониторинга, — это кратковременный кислый рефлюкс, связанный с приемом пищи и не приводящий к появлению у человека характерных симптомов [1, 2]. Большинство больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) также предъявляют жалобы на изжогу, которая возникает чаще после еды [3]. Несколько позднее J. Fletcher и соавт. доказали, что после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (среднее значение рН 1,6), названный «кислотным карманом» [4]. «Кислотный карман» является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода после приема пищи, формируется он через 15 минут после еды и сохраняется около 2 часов [5]. У больных ГЭРБ имеется достаточно предпосылок (низкое давление в области нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличенное количество транзиторных расслаблений НПС, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) для появления кислых ГЭР после еды, и нейтрализация «кислотного кармана» позволит предотвратить их возникновение. Однако нейтрализация «кислотного кармана» не слишком простая задача. На фоне стандартных терапевтических доз ингибиторов протонной помпы «кислотный карман» у больных ГЭРБ сохраняется, хотя становится менее кислым [6, 7]. А слабокислые ГЭР, в свою очередь, могут являться причиной сохраняющихся симптомов ГЭРБ [8]. Препараты на основе альгиновой кислоты являются по сути своей антирегургитантами. В присутствии желудочной кислоты альгинаты осаждаются и образуют гель. Особенность альгинат-антацидных препаратов в том, что гидрокарбонат натрия, входящий в его состав, в присутствии кислоты желудочного сока превращается в газ, который при взаимодействии с гелем преобразовывает его в пену, плавающую на поверхности желудочного содержимого [9]. Хороший контроль кислого ГЭР при приеме альгинат-содержащих антацидов был подтвержден в различных исследованиях проведением рН-метрии [10–13] или сцинтиграфии [14, 15]. Было доказано, что для формирования альгинатного «плота» для адекватного контроля ГЭР не требуется большого количества всасывающихся антацидов и высокой концентрации соляной кислоты [16]. Новая форма альгинат-содержащего антацида — Гевискон Двойное Действие (Гевискон ДД) в таблетках и суспензии содержит увеличенную дозу карбоната кальция. Гидрокарбонат натрия является источником диоксида углерода, чтобы обеспечить плавучесть альгинатного «плота», а карбонат кальция является источником ионов кальция, соединяющего полимерные цепочки альгината, и повышает прочность альгинатного «плота» [17]. Увеличение содержания карбоната кальция повышает кислотонейтрализующую способность препарата. Гевискон ДД не только повышает прочность альгинатного «рафта», способствуя диспозиции «кислотного кармана», но и обладает достаточным антацидным действием для его нейтрализации [18].

Была проведена оценка антирефлюксной и антисекреторной эффективности альгинат-антацидного препарата — Гевискон ДД у больных ГЭРБ посредством выполнения суточного мониторирования рН в желудке и пищеводе. Оценка проводилась в сравнительном аспекте с всасывающимся антацидом, не содержащим альгинат.

Целью настоящего исследования было оценить и сравнить нейтрализующий эффект Гевискона ДД (комбинация альгината и всасывающегося антацида) и всасывающегося антацида в постпрандиальном периоде и способность препаратов предотвращать развитие кислого ГЭР после еды.

Материалы и методы исследования

Оценивалось действие препарата по результатам суточного рН-мониторинга желудка и пищевода. При этом больному исследование проводилось в течение 32 часов: первые 24 часа анализировались без приема каких-либо препаратов, влияющих на моторику и секрецию желудка, — оценивалась базальная и стимулированная (прием пищи) секреция соляной кислоты, а также количество и длительность кислых ГЭР в течение суток. После чего информация с портативного компьютера считывалась, и, при соответствующем качестве проведенного исследования, аппарат устанавливался на вторые сутки. Вторые сутки пациенты принимали альгинат-антацидный препарат (Гевискон ДД — содержание в 1 таблетке альгината натрия — 250 мг, гидрокарбоната натрия — 106,5 мг, карбоната кальция — 187,5 мг) — 1-я группа, или всасывающийся антацид Ренни (содержание в 1 таблетке карбоната кальция — 680 мг и карбоната магния — 80 мг) — 2-я группа. Первый прием препарата производился натощак — при этом оценивалась кислотонейтрализующая способность препарата в течение 3 часов после приема, далее продолжали прием по 2 таблетке через 15–20 мин после еды 3 раза в день. В результате исследование во время вторых суток проводилось в течение 8 часов. Суточный рН-мониторинг на фоне приема препаратов был выполнен 10 больным — по 5 человек в каждой группе. У всех больных, которым проводился рН-мониторинг, диагностирована ГЭРБ неосложненного течения (отсутствие эрозивно-язвенного эзофагита, стриктура пищевода, пищевод Барретта, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) с наличием кислых ГЭР преимущественно в постпрандиальном периоде. В данном исследовании для максимальной объективности оценки действия препаратов по заданным критериям не учитывалась субъективная оценка купирования симптомов пациентами.

Результаты

Первым пунктом оценивалась ощелачивающая способность в теле желудка препаратов после приема натощак в течение 3 часов. Оба препарата продемонстрировали высокую эффективность в нейтрализации соляной кислоты в желудке при отсутствии клинически значимых отличий в продолжительности и эффективности кислотонейтрализующего действия (рис. 1).

Кислотонейтрализующий эффект после приема препаратов длился практически 2 часа с постепенным, достаточно плавным возвращением рН к исходным значениям. Нельзя не обратить внимание на тот факт, что, при условии значительно меньшего содержания карбоната кальция в препарате Гевискон ДД в сравнении с антацидным препаратом, он не уступает в эффективности нейтрализации соляной кислоты в желудке, обладая полноценным антацидным действием.

Особое внимание следует обратить, что в обеих группах не отмечалось повышение секреции соляной кислоты по окончанию действия препарата в сравнении с исходными значениями. Этот факт свидетельствует об отсутствии эффекта «кислотного рикошета», заключающегося в увеличении кислотопродукции после окончания действия лекарственных препаратов в результате стимуляции продуцирования гастрина, а также прямого влияния катионов кальция на париетальные клетки [19]. И демонстрирует безопасность приема обоих препаратов в рекомендованных терапевтических дозировках.

Следующим пунктом была оценка влияния препаратов на устранение кислых рефлюксов после приема пищи. Механизм устранения таких рефлюксов заключается либо в смещении «кислотного кармана» и блокировке кислого рефлюкса, либо в нейтрализации «кислотного кармана» в постпрандиальном периоде. В среднем у всех больных по окончании действия препарата отмечалось возвращение значений рН к исходным показателям и оставалось в нормацидных значениях. В исследование неслучайно были включены только пациенты с исходными нормацидными значениями рН (от 1,6 до 2,2), так как таким образом мы бы в полной мере смогли оценить наличие эффекта «кислотного рикошета», если бы после приема препарата значения рН перешли на уровень гиперацидных (менее 1,6) (таблица).

Как было описано выше, у всех пациентов до начала приема препаратов в течение 1–2 часов после еды регистрировались кислые ГЭР. Количество кислых ГЭР в течение 2 суток в первой группе уменьшилось значительно — с 63,4 ± 14,2 до 5,4 ± 2,7, с высокой достоверностью данных (р < 0,05). Во 2-й группе количество рефлюксов уменьшилось с 61,2 ± 10,8 до 48,4 ± 11,2, при отсутствии статистической достоверности (р = 0,103). Немаловажный параметр для кислых ГЭР — обобщенный показатель DeMeester, характеризующий не только количество, но длительность рефлюксов. Этот параметр в целом может отражать риск развития симптомов и рефлюкс-эзофагита на фоне изолированно кислых ГЭР, ранее использовался как критерий диагностики ГЭРБ. В настоящее время известно, что повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода могут обладать слабокислые и некислые рефлюксы, поэтому теперь показатель DeMeester используется только как вспомогательный критерий. В первой группе показатель DeMeester уменьшился на фоне приема препарата с 17,51 ± 2,82 до 1,66 ± 1,17, с высокой статистической достоверностью (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о высокой антирефлюксной эффективности препарата. Во второй группе показатель DeMeester уменьшился с 15,82 ± 1,8 до 11,69 ± 4,8, при отсутствии статистической значимости изменений (р = 0,109). Таким образом, данный препарат не препятствует возникновению кислого ГЭР после еды.

Клинические примеры

Клинический пример 1

Действие препарата Гевискон ДД у больной Д., 46 лет, с диагнозом «ГЭРБ в стадии неэрозивного эзофагита». По результатам рН-мониторинга до начала лечения в течение первых суток у больной регистрируются нормацидные значения рН в теле желудка с короткими эпизодами гиперацидных значений рН. Большое количество кислых гастроэзофагеальных рефлюксов после приема пищи. Обобщенный показатель DeMeester для пищевода 18,66 (норма < 14,72) (рис. 2).

На фоне приема Гевискон ДД кислые ГЭР после приема пищи практически не регистрируются. Обобщенный показатель DeMeester для пищевода 0,97 (рис. 3).

Клинический пример 2

Действие всасывающего антацида у больной А., 38 лет, с диагнозом «ГЭРБ в стадии неэрозивного эзофагита». Исходно у больной регистрируются нормацидные значения рН в теле желудка, большое количество кратковременных кислых ГЭР после каждого приема пищи. Обобщенный показатель DeMeester для пищевода 16,07 (рис. 4).

На фоне приема всасывающего антацида регистрируется большое количество кислых ГЭР после приема пищи. Обобщенный показатель DeMeester для пищевода 12,51 (рис. 5).

Заключение

Альгинат-антацидный препарат Гевискон Двойное Действие высокоэффективен в устранении и предупреждении появления кислого постпрандиального рефлюкса у больных ГЭРБ в течение всего дня при назначении в виде монотерапии. Результаты проведенного рН-мониторинга демонстрируют преимущество в антирефлюксном эффекте альгинат-антацидного препарата перед классическим антацидным средством без содержания соединений альгиновой кислоты. Более того, обладая антацидным эффектом и нейтрализуя соляную кислоту в желудке, альгинат-антацидный препарат может способствовать устранению явлений диспепсии. Антацидный эффект препарата обеспечивается содержанием небольших доз активных всасывающих антацидов, способствуя быстрому купированию изжоги и явлений диспепсии, и, что немаловажно, при приеме в рекомендуемых терапевтических дозировках не приводит к развитию синдрома «кислотного рикошета». Таким образом, Гевискон Двойное Действие полностью соответствует своему названию, объединяя в себе преимущества альгината и классических антацидных препаратов.

Литература

1. Dent J., Dodds W. J., Hogan W. J., Toouli J. Factors that influence induction of gastroesophageal reflux in normal human subjects // Dig Dis Sci. 1988; 33: 270–277.
2. De Caestecker J. S., Heading R. C. Esophageal pH monitoring // Gastroenterol Clin North Am. 1990; 19 (3): 645–669.
3. Oliver K. L., Davies G. J. Heartburn: influence of diet and lifestyle // Nutr Food Sci. 2008; 38: 548–554.
4. Fletcher J., Wirz A., Young J., Vallance R., McColl K. E. Unbuffered highly acidic gastri juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001; 121 (4): 775–783.
5. Beaumont H., Bennink R. J., de Jong J. et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010; 59: 441–451.
6. Vo L., Simonian H. P., Doma S., Fisher R. S., Parkman H. P. The effect of rabeprazole on regional gastric acidity and the postprandial cardia/gastro-oesophageal junction acid layer in normal subjects: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 1321–1330.
7. Rohof W. O., Bennink R. J., de Ruigh A. A., Hirsch D. P., Zwinderman A. H., Boeckxstaens G. E. Effect of azithromycin on acid reflux, hiatus hernia and proximal acid pocket in the postprandial period // Gut. 2012, Jan 20 [Epub ahead of print].
8. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–1920.
9. Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14: 669–690.
10. Zentilin P., Dulbecco P., Savarino E., Parodi A., Iiritano E., Bilardi C., Reglioni S., Vigneri S., Savarino V. An evaluation of the antireflux properties of sodium alginate by means of combined multichannel intraluminal impedance and pH-metry // Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 29–34.
11. Castell D. O., Dalton C. B., Becker D., Sinclair J., Castell J. A. Alginic acid decreases postprandial upright gastroesophageal reflux. Comparison with equal-strength antacid // Dig Dis Sci. 1992; 37: 589–593.
12. Johnson L. F., DeMeester T. R. Evaluation of elevation of the head of the bed, bethanechol, and antacid form tablets on gastroesophageal reflux // Dig Dis Sci. 1981; 26: 673–680.
13. Washington N., Steele R. J., Jackson S. J., Washington C., Bush D. Patterns of food and acid reflux in patients with low-grade oesophagitis-the role of an anti-reflux agent // Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12: 53–58.
14. Malmud L. S., Charkes N. D., Littlefield J., Reilley J., Stern H., Rosenberg R., Fisher R. S. The mode of action alginic acid compound in the reduction of gastroesophageal reflux // J Nucl Med. 1979; 20: 1023–1028.
15. Washington N., Greaves J. L., Iftikhar S. Y. A comparison of gastro-oesophageal reflux in volunteers assessed by ambulatory pH and gamma monitoring after treatment with either Liquid Gaviscon or Algicon Suspension // Aliment Pharmacol Ther. 1992; 6: 579–588.
16. Lambert J. R., Korman M. G., Nicholson L., Chan J. G. In-vivo anti-reflux and raft properties of alginates // Aliment Pharmacol Ther. 1990; 4: 615–622.
17. Hampson F. C. Farndale A. Strugala V. et al. Alginate rafts and their characterization // Int J Pharm. 2005; 294: 137–147.
18. Kwiatek M. A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J. E., Kahrilas P. J. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial ‘acid pocket’ in symptomatic GERD patients // Aliment Pharmacol Ther. 2011, Jul; 34 (1): 59–66.
19. Охлобыстин А. В. Современные возможности применения антацидных препаратов // РМЖ. 2002, т. 4, № 2.

О. Б. Янова, кандидат медицинских наук
О. И. Березина, кандидат медицинских наук
В. А. Ким, кандидат медицинских наук

ГБУЗ ЦНИИГ ДЗМ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: av8943@mail.ru