Экономические аспекты кадровых проблем в здравоохранении

В любой отрасли современной экономики важнейшим фактором производства является труд. В последние десятилетия труд в сфере здравоохранения все больше специализируется. В медицинских учреждениях заметно возрастает роль лаборантов, техников, технологов, инженеров, экономистов, менеджеров и финансистов. Особенности труда в здравоохранении связаны со спецификой производимого «продукта». Так, несмотря на бурное развитие новых технологий в медицине, замена труда капиталом здесь возможна лишь в ограниченных пределах. Это классический пример отрасли, где труд, то есть «человеческий капитал», и капитал материально-технический выступают скорее комплементами, чем субститутами. Именно поэтому важнейшей стратегической составляющей развития здравоохранения является оптимизация управления кадровыми ресурсами.

Современные тенденции занятости в здравоохранении являются подтверждением все большей популярности медицинских профессий в развитых странах мира. Такую динамику теоретически можно объяснить ростом спроса на труд или его предложения. Зачастую увеличение занятости в здравоохранении связывают с проблемой старения населения. Изменение демографической структуры действительно требует увеличения численности врачей и медицинских сестер, так как пожилым людям объективно нужна более интенсивная медицинская помощь. Другим фактором, влияющим на увеличение числа занятых в здравоохранении, является рост потребностей пациентов, усложнение медицинских услуг, требующих дополнительных трудовых ресурсов.

С другой стороны, встает вопрос о том, насколько экстенсивный рост трудовых ресурсов в здравоохранении способствует повышению эффективности этой отрасли. По данным World Development Indicators темпы роста численности врачей в 20 рассмотренных странах (в том числе в России) опережают темпы роста продолжительности жизни. В России, даже в начале 1990-х гг., когда занятость в стране в целом сокращалась, относительная численность врачей почти не изменилась, а вскоре превысила достигнутый при социализме уровень и продолжает неуклонно расти. Вместе с тем динамика продолжительности жизни в нашей стране не позволяет нам говорить о растущих результатах труда в отрасли здравоохранения.

Обеспокоенные постоянным увеличением занятости в здравоохранении, многие развитые страны целенаправленно проводили политику сдерживания расходов. Так, Канада и Великобритания отреагировала на избыток врачей ограничением иммиграции медицинского персонала, Дания сократила длительность рабочего дня, Египет и Франция ограничили прием в медицинские учебные заведения, Германия и Мексика сократила образование. Это привело к сокращению темпов роста численности врачей, хотя и не позволило в целом переломить тенденцию ее увеличения.

Для российского здравоохранения кроме экстенсивного роста трудовых ресурсов в целом характерна и неэффективная их структура. Тогда как во всех развитых странах мира труд врачей замещается работниками более низкой квалификации, Россия идет по обратному пути. Так, доля врачей в общей численности занятых в здравоохранении в США в 2004 г. составляла 6,30%, в 2010 г. — 6,17%. В России этот показатель в 2004 г. составил 18,78%, в 2010 г. — 19,01%. Таким образом, самый дорогой ресурс используется малоэффективно и не по назначению.

Об этом свидетельствует и тот факт, что наряду с увеличением числа врачей проблемой большинства систем здравоохранения в мире является нехватка среднего медицинского персонала. И это независимо от моделей здравоохранения. Если по относительной численности врачей Россия стоит на одном из первых мест в мире, то пропорция «число медсестер/число врачей» в нашей стране значительно ниже, чем в большинстве развитых стран, и составляет 1,5/1.

Рынок труда медсестер имеет свои отличия от рынка труда врачей. Во-первых, это более массовая профессия, не требующая такого дорогого и продолжительного обучения. Оплата труда невысока, как и отдача от инвестиций в обучение. В результате для медицинской сестры часто оказывается экономически оправданным переход в другую сферу деятельности, где она может также использовать свои навыки, например стать няней, сиделкой. Поэтому для обеспечения системы здравоохранения медицинскими сестрами очень важно не только обучать и привлекать новых работников, но и создавать условия для стабильной занятости тех, кто уже трудится.

Стимулировать предложения труда медсестер можно путем увеличения числа рабочих мест и выпуска их медицинскими колледжами. Проблема низкой заработной платы и как следствие низкой занятости среднего медицинского персонала может рассматриваться как результат монопсонического рынка труда. Так, очень часто труд медсестер покупает единственная больница или амбулатория в городе или поселке. Это так называемая локальная монопсония — единственный производитель медицинских услуг, он же единственный покупатель труда медицинских работников. Впоследствии монопсонист устанавливает как цену труда, так и уровень занятости ниже, чем в случае с совершенной конкуренцией. Эта проблема иногда может успешно решаться государством с помощью увеличения законодательно установленной минимальной заработной платы. Если же, как это чаще всего бывает в секторе здравоохранения, государство само выступает работодателем в лице региональных или местных органов власти, оно может ограничиться повышением гарантированного минимума оплаты в данной конкретной сфере деятельности.

Во всем мире сохраняется тенденция усиления специализации и сокращение доли врачей общей практики. Так, в США с 1960 г. по 2010 г. доля врачей общей практики снизилась с 50% до 34% (Henderson, 2010 г.). В странах, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в целом число врачей выросло за последние 15 лет в среднем на 35%, но при этом прирост числа специалистов составил 50%, а врачей общей практики — лишь 20% (ОСЭР, 2011). В России же с 2004 г. по 2010 г. весь наблюдавшийся прирост численности врачей происходил за счет специалистов. Численность врачей общей практики тоже росла довольно быстрыми темпами. Однако они недостаточны для обеспечения существенных изменений в организации первичной медицинской помощи. На 1 января 2010 г. общее число работающих врачей общей практики достигло 6,5 тыс. человек, в то время как численность участковых терапевтов составила 39,4 тыс., участковых педиатров — 27,8 тыс. человек (Минздравсоцразвития РФ, 2010 г.). С 2005 по 2010 гг. по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» прошли подготовку в клинической ординатуре и на различных циклах повышения квалификации около 7 тыс. врачей. Но около 3 тыс. из них оказались не востребованы и продолжают работать в режиме участкового врача.

Реформирование первичной медицинской помощи имеет большие различия в региональном разрезе. В части субъектов РФ (Татарстан, Республика Карелия, Саха, Чувашия; Хабаровский край, Московская, Ленинградская, Калужская, Белгородская, Воронеж­ская, Самарская, Свердловская, Тверская, Тульская, Омская области, г. Санкт-Петербург) активно реализуют целевые программы развития общей врачебной практики. В то же время в 60% субъектов РФ врачей общей практики — единицы или их нет вообще. Обеспеченность такими врачами составляет 0,28 на 10 тыс. населения. Для сравнения: в европейских странах число врачей общей практики на 10 тыс. жителей в 2012 г. достигло в среднем 8.

Рост специализации врачей объясняется, с одной стороны, усложнением самой медицинской науки, появлением новых методов лечения и т. д., с другой стороны, оплата труда врачей специалистов выше, чем врачей общей практики. Это обуславливает повышение спроса на «узкие» специальности, и как следствие растет выпуск врачей-специалистов. Во многих странах мира пытаются сдерживать процесс специализации, т. к. он ведет к снижению аллокационной эффективности: использование врачей общей практики менее затратно (и с точки зрения образования, и с точки зрения заработной платы), а эффективность их деятельности выше.

Другая особенность занятости врачей — высокая географическая неравномерность распределения по территориям. Так, в России в 2010 г. при средней численности 49,4 врача на 10 тыс. населения регионы, наиболее обеспеченные врачебными кадрами, опережали средний уровень почти вдвое: Санкт-Петербург (83,5 врача на 10 тыс. населения), Чукотский автономный округ (81,6) и Москва (78,6). Но если Владимирская (34,4), Тульская (35,0) или Псковская (34,4) области могут частично компенсировать нехватку врачей за счет близости Москвы и Санкт-Петербурга, то население многих других регионов — например, Курганской области (27,7), Ульяновской области (36,4), Республики Ингушетии (23,4), Карачаево-Черкесской Республики (36,4) — лишены такой возможности. Географическая неравномерность распределения врачебных кадров по территории России за последние годы продолжает усиливаться.

Проблема географической дифференциации актуальна и для рынка труда медицинских сестер. В России в 2010 г. на 10 тыс. человек населения приходилось в среднем 108,6 человека среднего медицинского персонала. При этом наблюдались значительные различия названного показателя по регионам: в Калининградской области — 84,4, в Ленинградской области — 73,1, в Москве — 99,3. В то же время в ряде регионов показатель значительно превышал среднюю величину: в Архангельской области — 139,8, в Калмыкии — 132,5, в Республики Тыва — 136,6, в Эвенкийском автономном округе — 159,6. Таким образом, обеспеченность медсестрами выше в тех регионах, где их заработная плата мало отличается от среднего уровня, и ниже там, где больше альтернативных возможностей занятости.

Для изменения ситуации кадровая политика в здравоохранении нашей страны должна быть направлена на оптимизацию:

• прогнозирования потребности в кадрах конкретных специальностей, планирования их подготовки и переподготовки;
• научно-обоснованной системы набора кадров в медицинские вузы;
• формирования целевых заказов на подготовку специалистов с заключением договоров между абитуриентами и учебными заведениями;
• обеспечения взаимодействия с другими ведомствами, организациями и учреждениями по вопросам труда и кадров;
• совершенствования системы оплаты труда.

Литература

1. Боссерт Т. и соавт. Оценка финансирования, образования, управления и политического контекста для стратегического планирования кадровых ресурсов здравоохранения. Женева: ВОЗ, 2009. 86 с.
2. Дашкова Е. С. Современные тенденции в подходах к системам мотивации персонала // Государственное управление. 2006. № 8.
3. Стародубов В. И., Михайлова Ю. В., Леонов С. А. Кадровые ресурсы здравоохранения Российской Федерации: состояние, проблемы и основные тенденции развития // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения». 2010, № 1.
4. Хананова Н. Альтернативные способы мотивации сотрудников // Управление компанией. 2002, № 3.
5. Широкова И. Управление качеством медицинской помощи — главная задача отрасли // Российские аптеки. 2003, № 4.
6. The world health report 2006: working together for health. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. (http://www.who.int/whr/2006/en/index.html, по состоянию на 16 сентября 2007 г.).

К. А. Егиазарян*, кандидат медицинских наук
Л. Ж. Аттаева**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, **ФГБУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: egkar@mail.ru