Подходы к лечению боли в спине

В последние годы наблюдается значительный рост количества больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, часто приводящими к инвалидизации пациентов (рис. 1). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, более 4% населения планеты страдает различными заболеваниями суставов и позвоночника, а боль, связанная с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата, встречается хотя бы раз у 20–45% людей во всем мире [1]. Особое место в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата занимает поражение позвоночника, вызывающее развитие болей в спине (дорсалгии). Дорсалгии являются одной из наиболее частых причин обращения больных к врачу, занимая пятое место среди всех обращений [2, 3]. Дорсалгии являются чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины. Это вызвано их широкой распространенностью в популяции, частым поражением лиц молодого трудоспособного возраста, что обусловливает и социально-экономическую значимость данной проблемы. Так, эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, чаще всего возникая у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. По данным эпидемиологических исследований, у 63,5% людей дорсалгии возникают в возрасте 35–45 лет, а по частоте развития временной нетрудоспособности занимают третье место после заболеваний органов дыхания и кровообращения [4], составляя примерно 25% от общих потерь рабочего времени [3].

Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине) [5]. Среди ревматологических заболеваний дорсалгии чаще всего возникают при воспалительных (серонегативных) спондилоартропатиях, в частности при анкилозирующем спондилите (АС) и дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилоартроз, остеохондроз) [6].

Основными механизмами развития дорсалгий при этих заболеваниях являются воспаление и мышечный спазм.

Известно, что дегенеративные изменения в тканях позвоночно-двигательных сегментов приводят к развитию «неврогенного» асептического воспаления, которое является одним из механизмов развития боли. Другой механизм связан с раздражением нервных окончаний — ноцицепторов, локализованных в капсулах дугоотростчатых суставов и прилегающих структурах позвоночно-двигательного сегмента в ответ на патологические изменения в них, что приводит к возникновению мышечного спазма [7].

В группе воспалительных спондилоартропатий наиболее значимым в отношении поражения позвоночника является АС. Одним из симптомов этого заболевания является боль, в основе которой лежат воспалительный процесс и рефлекторный спазм паравертебральных мышц [8]. Имеются данные о том, что наличие воспалительного процесса в позвоночнике при АС вызывает рефлекторное напряжение мышц спины, что в свою очередь приводит к деформации позвоночника, изменению осанки и нарушению функции. При этом ограничение подвижности и деформация поддерживаются не только структурными изменениями в суставах и связках позвоночника, но и гипертонусом мышц. Повышение мышечного тонуса рассматривают как один из факторов неблагоприятного прогноза АС [9].

Как правило, мышечный спазм является физиологическим ответом на боль, что способствует иммобилизации пораженного сегмента позвоночника и созданию мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции болевых рецепторов, что ведет к усугублению боли и формированию так называемого «порочного круга». В. А. Парфенов приводит схему роли мышечного спазма при болях в спине (рис. 2) [10].

Согласно современным представлениям, регуляция мышечного тонуса осуществляется под влиянием центральной и периферической импульсации альфа-мотонейронов спинного мозга. Эти мотонейроны расположены в задних рогах спинного мозга, осуществляют иннервацию мышечных волокон. Специфическая болевая импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда она по ноцицептивным путям достигает центральной нервной системы. Одновременно происходит активация альфа- и гамма-мотонейронов передних рогов спинного мозга, что усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. С другой стороны, мышечный спазм усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что усиливает активацию ноцицепторов мышцы. Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации, которая поступает в клетки задних рогов спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации увеличивает активность передних мотонейронов, что ведет к еще большему спазму мышцы. Так формируется замкнутый «порочный круг»: спазм–боль–спазм, что представлено на рис. 3 [11, 12]. Таким образом, в развитии боли и функциональных нарушений при заболеваниях позвоночника существенную роль играет мышечный спазм [11].

Не вызывает сомнений, что наличие различных механизмов развития дорсалгий определяет использование комплексного фармакологического подхода к лечению. Он основан на устранении боли в соответствии с наличием асептического неврогенного воспаления, сопровождающего дегенеративные процессы в структурах позвоночника, и хронического воспалительного процесса при серонегативных спондилоартропатиях. Учитывая формирование защитного напряжения мышц спины в ответ на боль, не менее важным компонентом лечения является купирование мышечного спазма [12, 13]. Таким образом, расширение представлений о генезе боли обусловливает новые подходы к проводимой терапии. Медикаментозная терапия включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и вспомогательных анальгетических средств (миорелаксанты) [14].

Основными лекарственными препаратами, используемыми при развитии боли и воспаления, являются НПВП, подавляющие синтез простагландинов. Простагландины ответственны за развитие локального отека, повышение проницаемости сосудов, нарушения микроциркуляции, хемотаксиса клеток воспалительного ответа и т. д. и непосредственно влияют на процесс возникновения и передачи болевого импульса, вызывая повышение чувствительности периферических ноцицепторов и афферентных нейронов задних рогов спинного мозга (рис. 4) [15]. НПВП являются основными препаратами для лечения дорсалгий различного генеза. Однако неселективные НПВП приводят к развитию побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы, почек, печени, а селективные НПВП, имеющие хорошую переносимость, могут обладать недостаточной эффективностью при воспалительных спондилоартропатиях.

Дополнительными фармакологическими препаратами для лечения дорсалгий являются центральные миорелаксанты. Эти препараты устраняют или уменьшают выраженность мышечного спазма как одного из важных компонентов боли. Применение миорелаксантов способствует уменьшению боли, увеличению объема движений, предотвращению образования контрактур, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Важным аспектом использования миорелаксантов является то, что уменьшение мышечного спазма дает возможность пациенту полноценно выполнять программу физической реабилитации, показанной при этом заболевании, тем самым замедляя процесс анкилозирования у больных АС. Кроме того, использование миорелаксантов позволяет уменьшить дозу НПВП, что снижает риск возникновения побочных реакций [8, 11].

Одним из наиболее эффективных современных центральных миорелаксантов является тизанидин (Сирдалуд). Тизанидин относится к миорелаксантам центрального действия (селективным альфа-2-адренергическим агонистам) и реализует свой эффект на спинальном и супраспинальном уровнях. Стимулируя пресинаптические альфа-2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Это приводит к угнетению полисинаптических рефлексов головного мозга, ответственных за гипертонус мышц, и подавлению передачи возбуждения через них, что вызывает снижение повышенного тонуса и уменьшение мышечного спазма. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный анальгетический эффект (за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге) [16, 17]. В экспериментальных исследования на животных было показано, что тизанидин может реализовывать анальгетический эффект через снижение центральной сенситизации [18]. Полагают, что тизанидин может обладать гастропротективным эффектом, который связывают с его адренергической активностью и спазмолитическим действием. По мнению ряда авторов, препарат уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и желудочном секрете [18, 19].

Сирдалуд с успехом используется в клинической практике при дорсалгиях, связанных с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника. При пероральном приеме препарат быстро и практически полностью абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Период полувыведения составляет 3–5 часов. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата. С белками плазмы крови тизанидин связывается не более чем на 30%. Экскреция тизанидина и его метаболитов осуществляется с мочой [20].

Препарат принимают перорально, начальная дозировка составляет 2 мг один раз в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 6–12 мг/с (по 2–4 мг 3 раза в сутки). Достаточно широкий диапазон действующих доз позволяет использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения. Эффект тизанидина является дозозависимым, и при его назначении эффективность постепенно нарастает, достигая своего максимума в первые 3 дня от начала терапии. При дорсалгиях диапазон терапевтически эффективных доз находится между 2 и 12 мг/с, продолжительность терапии определяется индивидуально. Следует учитывать, что после длительного применения отмену препарата необходимо проводить постепенно [17].

Сирдалуд обладает удовлетворительной переносимостью. Как при краткосрочном, так и при длительном применении малых доз препарата, которые обычно применяют в ревматологии, нежелательные явления возникают редко и купируются при отмене препарата [21]. Установлено, что побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы при использовании Сирдалуда в дозах, вызывающих миорелаксирующий эффект, выражены слабо и носят преходящий характер [20]. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, заторможенность, снижение концентрации внимания (пациентам следует рекомендовать воздержаться от видов работ, требующих концентрации внимания и быстрой реакции), головокружение, сухость во рту. Достаточно редко происходит повышение печеночных трансаминаз. Препарат обладает небольшим гипотензивным эффектом, который значительно усиливается при одновременном применении с ципрофлоксацином и флувоксамином. Необходимо принимать во внимание, что при сочетанном применении тизанидина с антигипертензивными препаратами и диуретиками возможно развитие выраженной гипотонии и брадикардии [16, 20].

К настоящему времени проведены многочисленные исследования по изучению биологических эффектов Сирдалуда. Результаты этих исследований продемонстрировали, что препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь его тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря такому свойству, а также наличию анальгетического эффекта, Сирдалуд повышает повседневную активность больных и улучшает качество их жизни [17].

Интересные данные получены и в результате клинических исследований, изучающих эффективность и переносимость тизанидина. Сравнительное контролируемое исследование по оценке эффективности и переносимости тизанидина в суточной дозе 4 мг в сочетании с НПВП и монотерапией НПВП проводилось отечественными авторами у больных АС и остеоартрозом (ОА) крупных суставов в течение 14 дней. Результаты исследования показали, что на фоне комбинированной терапии у больных АС эффективность лечения была на 26,5% выше, чем в группе больных, получавших только НПВП, а у больных ОА — на 11,2% соответственно [22]. Эффективность и хорошая переносимость тизанидина подтверждена и результатами зарубежных исследований, в том числе и многоцентровым, с участием 2251 пациента с острой болью, вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече. 88% пациентов оценили результат лечения как хороший или очень хороший. При этом хорошую и очень хорошую переносимость препарата отметили 90% пациентов. Полученные результаты позволили авторам рекомендовать тизанидин как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [23].

Данные о том, что применение тизанидина потенцирует эффект НПВП и улучшает их переносимость со стороны ЖКТ, также подтверждены результатами клинических исследований [19, 24]. Установлено, что у пациентов, получающих комбинацию тизанидина 12 мг/с и ибупрофена 1200 мг/с эффективность лечения оказалась достоверно выше. Частота ЖКТ-побочных эффектов, включая кровотечения, была достоверно ниже на комбинированной терапии, чем у пациентов, получающих только ибупрофен: 20% и 6% соответственно (р = 0,002) [24]. Интерес представляют и результаты многоцентрового (12 центров), проспективного двойного слепого, плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, включавшего 405 больных с острыми локальными болевыми синдромами и клинически выраженными мышечными спазмами. Суммарная частота побочных реакций со стороны ЖКТ была зарегистрирована у 12% пациентов, получающих комбинацию диклофенака 100 мг/с и тизанидина 4 мг/с, и у 32%, получавших диклофенак 100 мг/с (p < 0,001). Важно отметить, что ни у одного больного не было серьезных нежелательных явлений, требующих отмены лечения. Не только переносимость комбинации с диклофенаком оказалась лучше, но достоверно выше оказалась ее терапевтическая эффективность (p < 0,05) [19]. Аналогичные данные были получены и в другой работе, где оценивались эффективность и переносимость тизанидина 4 мг/с в комбинации с диклофенаком в 2-недельном контролируемом исследовании у больных с болями в нижней части спины [18].

Таким образом, результаты проведенных исследований демонстрируют, что использование тизанидина повышает эффективность НПВП без увеличения частоты побочных реакций со стороны ЖКТ. Тизанидин признан эффективным препаратом для лечения боли, связанной с мышечным спазмом. В настоящее время он применяется в качестве вспомогательного анальгетического препарата в ревматологии, травматологии, ортопедии [17].

Заключение

Необходимость проведения комплексной терапии с использованием НПВП и миорелаксантов определяется сложным патогенезом боли в спине. Результаты проведенных исследований подтверждают эффективность и безопасность Сирдалуда в комплексной терапии дорсалгий различного генеза. Использование Сирдалуда в комбинации с неселективными НПВП не сопровождается увеличением побочных реакций со стороны ЖКТ и даже обладает лучшей переносимостью. Гипотензивный эффект Сирдалуда может играть положительную роль при его использовании в комбинации с НПВП, способными вызывать артериальную гипертензию. Седативный эффект Сирдалуда можно использовать при нарушениях сна, которые часто возникают у больных, страдающих острой или хронической болью. Комбинация Сиралуда и НПВП позволяет повысить эффективность лечения без увеличения частоты побочных реакций со стороны ЖКТ. Комплексная терапия этими препаратами способствует достижению оптимального обезболивания, помогает предотвратить развитие стойких деформаций суставов и позвоночника, способствует сохранению функции опорно-двигательного аппарата, улучшает качество жизни пациентов.

Литература

1. Насонов Е. Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата // Врач. 2002; 4: 15–19.
2. Парфенов В. А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. 2004; т. 12, № 2: 115–119.
3. Бадокин В. В. Значение миорелаксантов в купировании болевого синдрома и мышечного гипертонуса при ревматических заболеваниях // РМЖ. 2009, т. 17, № 3: 190–194.
4. WHO Department of Epidemiology and Community Health. Low back pain inciative. 1999.
5. Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в спине // Consilium medicum. 2002; 4 (2): 96–102.
6. Шостак Н. А., Рябкова А. А., Хоменко В. В., Бабадаева Н. М. // РМЖ. 2003; т. 11, № 23: 1316–1319.
7. Шостак Н. А., Правдюк Н. Г. Роль мышечного спазма в формировании болевого синдрома при спондилоартрозе // РМЖ. 2005, т. 13, № 10, репринт.
8. Беленький А. Г., Насонов Е. Л. Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника // РМЖ. 2003, т. 11, № 7: 379–381.
9. Бадокин В. В. Применение Сирдалуда в ревматологической практике // РМЖ. 2005; т. 12, № 24: 1586–1589.
10. Парфенов В. А., Батышева Т. Т. Боли в спине: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами // Лечащий Врач. 2003, № 4: 34–39.
11. Дамулин И. В. Синдром спастичности и основные направления его лечения // Журнал неврологии и психиатрии. 2003; № 12: 4–9.
12. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.
13. Шостак Н. А., Правдюк Н. Г. Дорсопатии новый взгляд на проблему диагностики и лечения // Современная ревматология. 2010; 1: 28–31.
14. Чичасова Н. В. Новые подходы к купированию острого болевого синдрома в ревматологии и неврологии // Consilium Medicum. 2009, т. 11, № 2, с. 50–55.
15. Насонов Е. Л., Лазебник Л. Б., Мареев В. Ю. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006.
16. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний (рук-во для практикующих врачей). Под общей ред. В. А. Насоновой, Е. Л. Насонова. М.: Литера, 2003. 506 с.
17. Данилов А. Б. Возможности применения гизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы // РМЖ. 2009, т. 17, № 19: 1–7.
18. Coward D. M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action // Neurology. 1994; 44, 11 (Suppl. 9): 6–11.
19. Sirdalud Ternilin Asia-Pacific group. Efficacy and gastroprotective effects of tinidizine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasm // Curr Ther Res. 1998; 59: 13–22.
20. Ушкалова Е. А. Миорелаксант центрального действия тизанидин в клинической практике // Consilium Medicum. 2005; т. 7, № 8: 681–683.
21. Парфенов В. А., Яхно Н. Н. Неврология в общемедицинской практике. М., 2001.
22. Кудрявцева И. В., Чижов Н. Н., Сентякова Т. Н., Брагинская Н. Н. и др. Новые лекарственные препараты в ревматологии. http://www.rusmedserv.com/rheumatology/newdrugs.htm.
23. Hutchinson D. R., Daniels F. A. A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerability of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms // Br J Clin Res. 1990; 1: 39–48.
24. Berry H., Hutchinson D. R. Tizanidine and ibuprofen in acute low-back pain: results of a double-blind multicentre study in general practice // J Int Med Res. 1988; 16: 83–91.

Г. Р. Имаметдинова, кандидат медицинских наук
Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: kafedrarheum@yandex.ru