Программа Всемирной Организации Здравоохранения «Аллергический ринит и его влияние на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA), впервые опубликованная в 1999 г., а затем регулярно обновляемая в сотрудничестве с GA2LEN и AllerGen, радикально изменила представление врачей, специалистов, всего медицинского сообщества о значимости проблемы ринита. В этих документах были представлены неопровержимые доказательства серьезности «несерьезной нозологии», связанной с высокой распространенностью ринита, существенным его влиянием на качество жизни, системными симптомами усталости, головной болью, нарушением сна, когнитивных функций, влиянием на профессиональную деятельность, школьную успеваемость, трудоспособность, продуктивность работы, значительными экономическими затратами, взаимосвязью с астмой и т. д. [1–5].
С медицинской точки зрения ринит определяется как воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется ринореей (передней и задней), чиханием, блокадой носа и/или зудом в носу. Эти симптомы возникают в течение по крайней мере двух дней подряд и сохраняются более 1 ч большую часть дней [3].
В соответствии с предложением номенклатурного комитета по аллергии было предложено выделать две основные формы ринита: аллергическую и неаллергическую.
Симптомы, развивающиеся в полости носа в результате иммунологически опосредованной реакции гиперчувствительности, относятся к аллергическому риниту (АР). АР — это самая распространенная форма неинфекционного ринита, развивающегося в результате IgE-опосредованного иммунного ответа на аллергены. АР часто сопровождается глазными симптомами [3].
Все другие формы ринита, где участие аллергических механизмов не доказано, предложено относить к неаллергическому риниту (НАР).
Термин «вазомоторный ринит» в настоящее время не используется, так как вазомоторные симптомы могут быть следствием аллергического и неаллергического ринита.
Предстоит глубокое изучение потенциальных триггеров и дифференциально-диагностических критериев для АР и НАР. Известно, что многие неаллергические воздействия вызывают симптомы со стороны носа, которые имитируют аллергический ринит. К ним относятся лекарственные средства (Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты), профессиональные факторы, пищевые продукты, физические и химические агенты, стресс и вирусные инфекции.
Активно ведется поиск патогномоничных маркеров, отличающих аллергический ринит от неаллергического. Различные типы воспалительных реакций, особенно эозинофильное воспаление, имеют основополагающее значение при аллергических реакциях. Но присутствие в тканях и циркулирующей крови повышенного количества эозинофилов, IL-5 или даже поликлонального IgE, без значимой антительной активности, не обязательно указывает на аллергическую реакцию.
Одни и те же цитокины (интерлейкины), вырабатываемые клетками иммунной системы и/или клетками-эффекторами и вовлекаемые как в полезные, так и во вредные эффекты, вовсе не обязательно являются маркерами аллергических реакций. Известно, что различные вещества могут действовать как стимуляторы поликлонального IgE. Одним из примеров служат энтеротоксины
Для дальнейших исследований фенотипов ринитов определенный интерес могут представлять феномены выраженной гиперреактивности С-волокон чувствительных нервов, которые выявляются у пациентов с НАР без воспалительных изменений в слизистой оболочке носа.
Ошибочная классификация, неправильное определение фенотипа АР или НАР может привести к неэффективности лечения, повторным визитам к врачу, ухудшению комплайнса и приверженности к терапии, разочарованию пациентов с неконтролируемыми симптомами, их обращению к услугам альтернативной медицины, что еще более осложняет проблему.
При правильном определении фенотипов ринита у пациента врач может сделать конкретные рекомендации по устранению аллергенов или триггеров и выбрать наиболее адекватную терапию.
Определения
Согласно общепринятому определению, под аллергическим ринитом (АР) следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.
Неаллергический ринит (НАР) — это не-IgE-опосредованное заболевание с хроническими носовыми симптомами, такими как заложенность, ринорея, чихание. Некоторые авторы подчеркивают, что для НАР характерно отсутствие такого типичного для АР назального симптома, как зуд [3, 6, 7].
Симптомы НАР возникают в связи с действием неаллергических, неинфекционных триггеров, таких как изменения погоды, воздействие резких запахов и сигаретного дыма, изменения атмосферного давления и т. д. У таких лиц отсутствуют сопутствующие аллергические заболевания, аллергенспецифические IgE с помощью кожных проб или лабораторных тестов не выявляются.
В декабре 2008 г. группой из 8 экспертов, приглашенных для создания консенсуса по клиническому определению неаллергического ринита и разработке соответствующих критериев по включению и исключению пациентов для участия в клинических исследованиях по НАР, было выделено по меньшей мере 8 подтипов/фенотипов, соответствующих критериям НАР. Это неаллергическая ринопатия, ранее именуемая вазомоторным ринитом или идиопатическим неаллергическим ринитом; неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС); атрофический ринит; ринит у лиц пожилого возраста (сенильный); ринит, вызванный пищей и алкоголем; лекарственно-индуцированный ринит (в том числе и медикаментозный); гормональный ринит (в том числе ринит беременных); ринит при спонтанной утечке цереброспинальной жидкости [7–10].
Несколько позднее, в 2011 г., обобщенные представления о подгруппах АР и НАР были суммированы в позиционной статье EAACI [11] (табл.).
Поиск индивидуальных специфических функциональных или патогенетических различий, клинический прогноз (через скрытые молекулярные механизмы или особый ответ на фармакотерапию) как никогда актуальны для врача и сегодня для корректной диагностики разных субтипов ринитов и индивидуализации терапии у пациентов с аллергическим и неаллергическими ринитами.
Сравнительные эпидемиологические данные
Предполагают, что в мире около около 600 млн человек страдает ринитами, распространенность в популяции 10–40% [2, 3, 12–15].
Если рассматривать проблему ринита в целом, то можно утверждать, что в структуре всех ринитов лидирующие позиции занимает аллергический.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность АР составляет в Европе до 30%, в России — 25% [1–3, 16, 17].
Эпидемиологические исследования в РФ, проведенные в рамках Международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), показали, что распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде составляет 9,8–10,4%, в Новосибирске — 22,5–29,6%, в Иркутской области — 14,8–28,6%, в Ижевске — 23%, в Кирове — 28% [1, 2].
Проведенный в Институте иммунологии ФМБА России ретроспективный анализ показал, что атопические заболевания, начинаясь с легких проявлений АР, имеют тенденцию к утяжелению [1, 18].
АР, вызываемый пыльцой, в определенных географических зонах имеет очень длительное течение, охватывающее периоды продолжительностью в несколько месяцев. В южных регионах России, например, в Саратовской области, за последние 30 лет многократно (почти в 10 раз) возросло число пациентов с пыльцевой аллергией (с 1,4% до 12,3% в популяции), а распространенность симптомов ринита в популяции составила 25–33% [19, 20].
Распространенность АР по данным других авторов составляет от 15% до 20%, однако у детей частота диагностированных врачом случаев аллергического ринита доходит до 42%. Согласно результатам исследования, недавно проведенного в Великобритании, симптомы аллергического ринита имеются у 27% взрослого населения в возрасте от 22 до 40 лет. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что заболеваемость аллергическим ринитом растет.
В когорте, включившей 2024 ребенка, доля детей с АР увеличилась с 5% до 14% в возрасте от 4 до 8 лет, в то время как доля детей с НАР несколько снизилась по сравнению с аналогичным периодом развития, с 8% до 6% [21].
АР в развитых странах диагностируется у значительной части населения всех возрастов, включая младенцев. У детей более старшего возраста заболеваемость аллергическим ринитом выше — ее пик приходится на возраст от 13 до 14 лет. Приблизительно у 80% пациентов с диагнозом «аллергический ринит» симптомы этого заболевания возникают в возрасте до 20 лет. Если в детском возрасте АР чаще болеют мальчики, то в период полового созревания наблюдается обратная тенденция, и, таким образом, среди взрослого населения уровень заболеваемости у мужчин и женщин не различается. Если симптомы впервые появились в возрасте старше 20 лет, это дает основания предполагать, что первичным диагнозом является неаллергический ринит либо у пациента смешанный ринит, одним из компонентов которого является неаллергический ринит.
В когортном исследовании PARIS (Pollution and Asthma Risk: an Infant Study), посвященном изучению ранней экспозиции бытовых аллергенов в младенческом возрасте на развитие ринита, было установлено, что распространенность АР в когорте детей 18 мес составила 70 случаев на 1 850 обследованных (3,8%), а НАР — 99 случаев на 1 850 обследованных (5,4%). АР и НАР имели разные факторы риска [22].
С целью определения уровня заболеваемости различными формами ринита Национальной рабочей группой классификации ринита (National Rhinitis Classification Task Force) был проведен ретроспективный анализ данных о 975 пациентах, лечившихся в аллергологических клиниках по поводу ринита. Согласно полученным данным, у 43% обследованных был АР «в чистом виде», у 23% — НАР «в чистом виде» и у 34% — «смешанный» ринит.
Согласно проведенному в Дании опросу 1186 пациентов в возрасте 14–44 лет, 77% страдают АР, тогда как НАР — 23%. Эти данные согласуются с результатами проведенного опроса по респираторным заболеваниям Европейского общества, в которых отмечена частота случаев заболеваний НАР на уровне 25%. Среди всех больных с ринитом, по результатам проведенного в Бельгии исследования, удельный вес страдающих НАР составил 24%. Обобщая имеющиеся данные, можно сделать вывод, что распределение НАР и АР в Европе составляет 1:4 [23, 24].
Предположительно, НАР имеется у 19–20 млн американцев, а в странах Европы около 50 млн человек страдают от НАР.
Социально-экономический ущерб: сравнительная оценка АР и НАР
Независимо от распространенности, АР — серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество жизни больного. Даже в условиях непостоянного контакта с виновными аллергенами, например при пыльцевой аллергии, заболевание склонно к персистированию; тяжесть симптоматики может варьировать из года в год в зависимости от количества пыльцы и длительности ее воздействия во время периодов пыления. Спонтанная ремиссия заболевания без проведения специфической терапии наблюдается редко.
Стоимость лечения аллергического ринита и косвенные расходы, связанные с потерей производительности труда и утратой трудоспособности в результате болезни, являются существенными. Ринит является также одной из основных причин пропуска занятий в школе. Тяжелый АР, недостаточно контролируемый при применении адекватной (эффективной, безопасной и приемлемой с точки зрения принципов современных руководств) фармакологической терапии, рассматривают как тяжелую хроническую болезнь верхних дыхательных путей (severe chronic upper airway disease — SCUAD) [25].
В Европе прямые затраты на лечение АР в год составляют 1–1,5 млрд евро, непрямые — еще 1,5–2 млрд. В США, где ежегодно за медицинской помощью по поводу АР обращается более 35 млн жителей, прямые затраты на лечение составляют около 3,5 млрд долларов США в год [3, 6, 12, 25].
Ущерб от АР велик среди разных возрастных групп. Постоянная заложенность носа, ринорея, нарушение сна приводят к снижению физической, профессиональной и социальной активности больных и резко снижают их качество жизни. Особенно актуальна проблема аллергического ринита у детей, так как это заболевание может нарушать адаптацию ребенка в обществе.
Истинная оценка экономического ущерба от НАР, скорее всего, существенно занижена. Анализируя расходы на медицинскую помощь по программам медицинского страхования при НАР на основании документированных данных о более 1 млн пациентов, включенных в Kaiser Permanente Южной Калифорнии, авторы [26] установили, что в 2002–2005 годах 15% застрахованных имели по крайней мере визит к специалисту, связанный с проведением диагностики. Еще 14% получили лечение ринита без визита к специалисту. Распространенность сопутствующих заболеваний, таких как астма, острые и хронические синуситы, полипы носа, конъюнктивит, острый средний отит, хронический серозный средний отит, апноэ во сне и усталости у пациентов с ринитом, получавших медицинскую помощь по медицинскому страхованию, была более высокой. Авторы обнаружили, что у пациентов, имеющих как АР, так и НАР, было значительно выше потребление ресурсов здравоохранения в год из-за лечения астмы (в 2–4 раза больше), острого синусита (в 6–8 раз больше) и по поводу других сопутствующих риниту заболеваний (почти в два раза больше) [26, 27].
Прямые медицинские затраты у пациентов с НАР могут возрастать из-за попытки пациентов самостоятельно использовать пероральные антигистаминные препараты, которые не всегда эффективно контролируют симптомы болезни. В связи с неудачными попытками лечения пациенты пытаются использовать другие средства, применение которых тоже оканчивается неудачей, что приводит к разочарованию и отказу от другой более эффективной терапии. Возникает потребность в дополнительных расходах на визиты к врачу, новые варианты фармакотерапии. У взрослых при неадекватной терапии возрастают потери, связанные с нетрудоспособностью, а у детей отмечается нарушение способности к обучению, поведенческие и психологические эффекты. Помимо экономического, физического и эмоционального воздействия на пациента у детей с нелеченным ринитом существует риск развития лицевых аномалий, таких как увеличение длины лица, ретрогнатия верхней и нижней челюсти, нарушение прикуса и других аномалий из-за нарушения носового дыхания.
НАР, также как и АР, тесно связан с развитием астмы, что подтверждает гипотезу единства дыхательных путей. Утяжелять бремя заболеваний может курение. Хотя НАР характеризуется ухудшением показателей ФВД, прямой корреляционной связи с хронической обструктивной болезнью легких не было выявлено [28].
Окончание статьи читайте в следующем номере.
Н. Г. Астафьева, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
И. В. Гамова, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова, кандидат медицинских наук
О. С. Наумова
Ж. М. Кенесариева
Л. К. Вачугова
М. С. Гапон
ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов
Контактная информация об авторах для переписки: astang@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf