Алиментарное ожирение и расстройства приема пищи: диагностика и лечение

В 1989 году Всемирная Организация Здравоохранения впервые объявила алиментарное ожирение не косметическим неблагополучием, а болезнью. Действительно, алиментарное ожирение, которое часто начинается с вредной привычки к перееданию, особенностей воспитания, пищевых предпочтений в юные годы, очень незаметно стартовав в социуме, может закончиться фатальными болезнями, составляющими диагноз «метаболический синдром» [1]. Пока в алиментарном ожирении не видели психосоматического компонента, его пытались лечить на уровне соматического воздействия на избыток массы тела. Метформин, орлистат вначале приобрели большую популярность на рынке лекарств, снижающих вес, но со временем иллюзия панацеи при длительном приеме препаратов сменилось реальным взглядом на их коридор показаний. Не претендуя на истину в последней инстанции, нам представляется целесообразным рассказать не только о результатах собственных исследований, но и о двенадцатилетнем общем клиническом впечатлении о препаратах, которые пациенты Центра коррекции расстройств приема пищи получали в стационарном и амбулаторном формате.

Орлистат, нарушающий всасывание жиров в кишечнике при нарушении диеты, прекрасно показал себя для лечения безвольных людей, которые нуждаются в снижении массы тела. У таких больных, несмотря на слабые мотивацию и осознавание происходящего, при терапии орлистатом прекрасно формируется условный рефлекс с отрицательным подкреплением в виде диареи после нарушения диеты в сторону жирной пищи, и это выполняет роль «кнута» в процессе нормализации массы тела. В конечном итоге орлистат зарекомендовал себя как отличный «банкетный препарат», работающий в режиме «по требованию» [2]. Метформин — препарат, воздействующий на один из многих механизмов формирования избыточной массы тела — инсулинорезистентность. Когда этот механизм является одним из ведущих (в климактерическом возрасте, при сопутствующем сахарном диабете), длительное лечение метформином оказывается эффективным [3, 4]. Хорошо проявил себя сибутрамин, воздействующий на серотониновый и норадреналиновый механизмы формирования ожирения. Главными показаниями для его назначения были «заедаемые» (особенно сладким) аффективные расстройства, например, легкая депрессия. Однако в настоящее время на российском фармакологическом рынке сибутрамина нет, что обусловлено негативными побочными эффектами препарата со стороны сердечно-сосудистой системы, выявленными в ходе исследования у больных с высоким риском кардиоваскулярной патологии. Удивительно, что хотя в инструкциях по применению антидепрессантов — ингибиторов обратного захвата серотонина, которые обладают аналогичными сибутрамину фармакологическими свойствами (и поэтому тоже применяются для борьбы с «заедаемыми» эмоциональными нарушениями), четко прописана осторожность при их назначении кардиологическим больным, они все же присутствуют на рынке средств, применяющихся при расстройствах приема пищи. Большие трудности ожидают и пациента, и врача, пытающихся «выплыть» в море биологически активных добавок к пище.

Было бы опрометчивым полагать, что, воздействуя на какой-то один регуляторный механизм, можно получить устойчивый эффект нормализации веса навсегда. Разумеется, пищевое поведение определяет целый комплекс регуляторов, а не сбой в метаболизме какого-то отдельного биологически активного вещества, пусть даже очень важного, например, серотонина. Роль норадреналина (повышение энергозатрат на терморегуляцию) тоже известна давно, этот феномен использовался в механизме действия сибутрамина. Старое правило: хочешь снизить вес — одевайся попрохладнее, купайся в холодной воде. Еще одна система — эндоканнабиноидная — также играет свою роль в изменениях пищевого поведения. Потребители марихуаны первые заметили усиление аппетита под действием тетрагидроканнабиола. Было выявлено повышение эндогенных каннабиноидов, особенно анандамида, при булимии. Дальнейшие исследования показали взаимодействия эндоканнабиноидной системы в регуляции пищевого поведения, были выявлены взаимосвязи между СВ1-СВ2-рецепторами и изменениями аппетита. Каннабиноидные рецепторы, располагающиеся на поверхности нейронов и окружающих их глиальных клеток, отвечают за эффекты как экзогенных, так и синтезируемых внутри организма каннабиноидов: на память, настроение, на чувствительность к боли. Воздействие на каннабиноидные рецепторы стимулирует нейрогенез и способность к формированию условных рефлексов [6]. Разумеется, нельзя экстраполировать на людей эффекты, полученные в экспериментах на животных, но исследования продолжаются и, возможно, когда-то будут выявлены и механизмы формирования психопатологического аккомпанемента пищевого поведения различными биорегуляторными системами организма человека. А пока, как говорили древние: если мы сегодня не можем объяснить все, то наш долг — описать то, что видим, возможно, со временем появятся и объяснения. Регулятор аппетита препарат Диетресса через механизмы аллостерической модуляции сенситизирует каннабиноидный рецептор I типа, это сопровождается повышением его чувствительности к эндогенным каннабиноидным нейропептидам. Вследствие этих процессов нормализуется эндоканнабиноидная регуляция мезолимбической системы. Экспериментально показано, что при введении препарата животным происходит отказ от самостимуляции латерального гипоталамуса, свидетельствующий о насыщении системы позитивного эмоционального подкрепления, уменьшении эйфоригенной значимости пищи. Прием препарата сопровождается уменьшением потребления пищи и снижением веса, не вызывая ни тормозящего, ни стимулирующего влияния на высшую нервную деятельность. Диетресса хорошо переносится: отмечено отсутствие побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы при длительном (2–3 месяца) применении, она не вызывает привыкания, лекарственной зависимости, не оказывает наркогенного действия. Диетресса не оказывает влияния на способность управления транспортными средствами и другими потенциально опасными механизмами. Предыдущие исследования рассматривали и анализировали эффекты Диетрессы в различных дозировочных форматах на больных ожирением разных степеней тяжести [7].

Целью данного исследования было изучение различных клинических эффектов Диетрессы на пациентов с избыточной массой тела и алиментарным ожирением 1-й степени (индекс массы тела (ИМТ) до 34,9).

Материал и методы исследования

Обследовано 98 больных (59 женщин и 39 мужчин, средний возраст 46,1 ± 3,8 года) с избыточной массой тела и алиментарным ожирением 1-й степени (ИМТ до 34,9). Критерии исключения: возраст моложе 18 лет и старше 60 лет; наличие вторичного ожирения, а также других тяжелых сопутствующих заболеваний или неконтролируемых проявлений метаболического синдрома. Критерием исключения была также и необходимость принимать лекарственные средства, влияющие на вес или психику.

Все больные были обследованы в условиях современной клиники. Больные с не верифицированными диагнозами «ожирение» и «расстройство приема пищи» в исследовании не участвовали. Определенные симптомы ожирения и расстройства приема пищи были оценены в баллах и измерены в динамике в двух точках: до лечения и после трех месяцев выполнения врачебных назначений. У всех больных были исследован комплекс социально-психологических характеристик. Экспериментально-психологическое исследование включало изучение следующих характеристик: тревожности с помощью шкалы личностной тревожности Спилбергера–Ханина, депрессии с помощью шкалы депрессии Готланд, шкалы агрессивности Баса–Дарки, исследование волевых качеств (способности начать новое дело, способности завершить начатое до конца и реакции на неудачу) по шкале контроля за действием Куля [8]. Все пациенты получали индивидуальную психологическую коррекцию по методу краткосрочного психокоррекционного вмешательства «Help people change» (по 3 сессии с каждым пациентом). Методика «Help people change» предполагает диагностику, анализ и коррекцию тех эмоций, которые человек «заедает»; мобилизацию имеющихся ресурсов и попытку формирования нового стиля питания и физической активности [8].

Дизайн исследования

Все 98 пациентов (37 с избыточной массой тела и 60 с ожирением 1-й степени) участвовали в программе формирования нового стиля жизни и питания по методике «Help people change». 51 пациент получал дополнительно 3 месяца Диетрессу 6 таблеток в день, а 47 пациентов не получали Диетрессы.

Результаты исследования

В исследовании участвовали две группы больных: 51 пациент, получавший Диетрессу, и 47 пациентов, не получавших Диетрессу. На рис. показан процесс снижения массы тела в обеих группах, измерение производилось в двух точках: в начале исследования и через 3 месяца.

По итогам исследования было выявлено, что в группе пациентов, получавших Диетрессу, масса тела снизилась достоверно больше, чем во второй группе — у тех, кто получал только психологическую коррекцию по методике «Help people change». Среднее снижение в первом случае было на 6,1 ± 1,3 кг, во втором — на 4,5 ± 1,2 кг. При этом в обоих случаях у пациентов, имеющих избыточную массу тела, она снижалась лучше, чем у пациентов с ожирением первой степени.

Другие цифровые итоги исследования представлены в таблице.

Результаты исследования структурированных интервью показали, что в ходе лечения Диетрессой изменялись некоторые особенности их пищевого поведения. Речь идет, прежде всего, о том, что в конце первого месяца у 74% больных еда переставала быть основным источником огромной радости. По свидетельствам пациентов, у них уже не было стремления доесть все, а не только свою небольшую порцию. Наиболее частыми из «заедаемых» эмоций, продемонстрированных в данном исследовании, у больных являются: в 40% тревожность, агрессия в 28%, депрессия в 24% или их миксты (например, тревожность в сочетании с агрессивностью у 34%).

На фоне приема Диетрессы было отмечено уменьшение показателей тревожности, депрессии, агрессивности, но различия были не достоверны. В то же время наблюдалось отчетливое клинически и достоверно значимое улучшение волевых качеств. Волевые качества, исследованные по методике Ю. Куля, характеризуют суммарный, интегративный показатель воли (контроля за действием), а также его составляющие: способность «держать удар» — реакцию на неудачу; затем способность начать новое дело (например, работу по снижению веса) и, наконец, способность к реализации, то есть способность довести дело до логического завершения. У больных ожирением были наиболее низкие стартовые показатели реакции на неудачу, трудности начать какое-то новое действие. Больные ожирением (и по анамнезу, и в начале исследования) отличались также малой способностью и в жизни доводить начатые дела до конца.

Достоверное улучшение таких показателей воли, как способности начать новое дело и способности завершить его до конца в группе принимавших Диетрессу, делает пациентов не пассивными потребителями таблеток, а активными участниками лечебного процесса. Пациенты отмечали, что если раньше главные трудности в борьбе с избыточной едой они испытывали по вечерам, то теперь им удавалось осознанно удержать себя от вечернего переедания. Достоверное улучшение способности мобилизовать себя после срыва (реакции на неудачу) позволило пациентам на фоне приема Диетрессы и после окончания лечения не бросать работу по методике «Help people change» (например, после разового срыва, а проанализировать его причины и вернуться к выполнению взятых обязательств).

Коррекция волевого дефекта (которым по литературным данным страдает большинство больных любыми зависимостями) проявилась еще и в том, что из 28 курящих больных, входивших в исследование, 7 человек, получавших Диетрессу, сократили количество потребляемых сигарет в день, а трое вообще бросили курить; из не получавших Диетрессу такой пациент был единственным. Подобные «побочные» эффекты лечения Диетрессой были отмечены и в результатах других исследований [7]. 25% обследованных свидетельствовали о том, что в первые 2–3 недели у них наблюдалось усиление аппетита. В ближайшем рассмотрении оказалось, что, несмотря на рекомендацию врача о дозировке 6 таблеток Диетрессы в день, эти пациенты по разным причинам (non-compliance, боязнь больших доз, экономия и т. п.) принимали 1–3 таблетки в день. Как только режим приема начинал соответствовать рекомендованному врачом, через первые 2–3 недели приема 6 таблеток Диетрессы аппетит не только снижался, но и чувство насыщения возникало уже при употреблении небольшой порции некалорийной пищи, без традиционно ожидаемого «выхода из-за стола с ощущением легкого голода». Обращает внимание, что пациенты, закончившие трехмесячный курс лечения Диетрессой, по-прежнему отмечали не только устойчивый эффект снижения неконтролируемого раньше аппетита, но и возможность поддерживать режим малых порций пищи и стабилизацию веса. У 72% больных катамнез 6–8 месяцев — без рикошетного повышения аппетита и веса; у остальных 28% катамнез проследить не удалось. Возможно, определенную роль в этом играет и формирование нового стиля жизни, физической активности и питания [8, 9], в данном исследовании — по методике «Help people change», переход акцента с детского удовольствия от пищи к взрослой оценке ее качества и пользы, но прием Диетрессы, безусловно, является достойным фармакологическим плацдармом успеха.

Выводы

1. Лечение больных ожирением и лиц с избыточной массой тела должно быть комплексным, включающим не только применение лекарственных средств, но и психотерапевтические методики, меняющие психологические акценты этой проблемы и пищевые стереотипы.
2. Диетресса снимает психологическое напряжение в период изменения пищевого стереотипа. Прием препарата в первые две недели терапии — по 2 таблетке 3 раза в день является оптимальным и не вызывает побочных эффектов.
3. Курсовое применение Диетрессы способствует перестройке стиля питания, делая более стабильными установки на диету даже при завершении программы, что подтверждается катамнестическим наблюдением в течение 6–8 месяцев.
4. Одной из мишеней действия Диетрессы является вечернее переедание.
5. При приеме Диетрессы не было отмечено значимых побочных эффектов.

Литература

1. Despres J. P., Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrom // Nature. 2006, vol. 444, № 7121, p. 881–887.
2. Golay A., Laurent-Jaccard A., Habicht F. Effect of orlistat in obese patients with binge eating disorder // Obes. Res. 2005, Oct; 13 (10); 1701–1708.
3. Мельниченко Г. А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспект. Изд. «МИА», 2006, c. 399–401.
4. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Бращенкова А. В. Неалкогольная жировая дистрофия печени, диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2008, № 2, с. 34–37.
5. Marchalant Y., Brothers H. M., Wenk G. Cannabinoid agonist WIN-55,212–2 partially restores neurogenesis in the aged rat brain // Molecular Psychiatry. 2008, 14: 1068–1071.
6. Marchalant Y., Cerbai F., Brothers H., Wenk G. Cannabinoid receptor stimulation is anti-inflammatory and improves memory in old rats // Neurobiology of Aging. 2008, 29: 1894–1901.
7. Мкртумян А. М. Эндоканнабиноидная система как терапевтическая мишень диетрессы — нового препарата для лечения ожирения // Эндокринология. 2011, № 5, с. 3–10.
8. Решетова Т. В. Очень кушать хочется? Рекомендации для тех, кто хочет обрести и сохранить стройность фигуры и достичь спокойствия в душе. Изд. СПбМАПО, 2006, 192 с.
9. Седлецкий Ю. И. Современные методы лечения ожирения. Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2007. C. 124–127.

Т. В. Решетова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Жигалова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: reshetova-t@yandex.ru