Особенности течения свиного гриппа у погибших беременных и в случаях, едва не завершившихся летальным исходом

При зарегистрированных ранее пандемиях гриппа в 1918 и 1957 гг. среди беременных отмечалась более высокая заболеваемость и смертность в сравнении с остальной популяцией женского населения [1, 2]. Из 1350 описанных случаев гриппа у беременных женщин во время пандемии гриппа 1918 г. летальность составила 27% [1]. В Миннесоте во время пандемии гриппа 1957 г. половина умерших женщин репродуктивного возраста были беременными [2].

В 2009 г. материнская смертность (МС) в РФ от гриппа и его осложнений составила 83 случая (15,8% от общего показателя), а в таких странах, как Азербайджан, Армения, Молдавия, Украина, в структуре МС грипп составил 30–44% [3].

Забайкальский регион одним из первых вступил в пандемию гриппа А(H1N1)2009, и эпидемиологическая ситуация в крае расценивалась как одна из критических в России. По официальной информации, общее число заболевших пандемическим и сезонным гриппом в крае составило 128 463 человека, или 11,8% от общей численности населения. При этом каждый четвертый случай — это беременная женщина. Всего за период пандемии в Забайкальском крае переболело 2394 беременных женщин, что составило 28% от общего количества беременных, состоявших на учете [4].

Грипп у беременных протекал тяжелее и в 2,5 раза чаще осложнялся пневмониями (9,4% против 3,8% случаев в популяции). Из числа пациенток с вирус-A(H1N1)-ассоциированными пневмониями 8,89% (20/225) находились в состоянии крайней сте��ени тяжести, 91,11% (205/225) — в тяжелом. Несмотря на соблюдение рекомендаций CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Центры по контролю и профилактике заболеваний США) и Всемирной Организации Здравоохранения (2009 г.), на пике эпидемии МС по краю составила 0,36% (3 случая) [5]. На основе клинического анализа летальных случаев распоряжением Министерства здравоохранения Забайкальского края № 976 от 29.10.09 г. «О госпитализации беременных и рожениц с ОРВИ, гриппом и пневмониями на период эпидемического подъема» проведено перепрофилирование коек ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы для лечения беременных женщин с осложненными формами гриппа и ОРВИ и их родоразрешения. Более того, был разработан «Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных», после внедрения которого в крае материнских летальных исходов не было [6]. В настоящее время особенности эпидемиологии, клинического течения, исходов гриппа А(H1N1)2009 служат объектом пристального внимания. Анализ случаев МС и акушерских случаев, едва не завершившихся летальным исходом («near miss», «несостоявшаяся смерть») — предмет систематического изучения в большинстве развитых и в значительном числе развивающихся стран [7].

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей гриппа А(H1N1)2009 у погибших женщин и в случаях, едва не закончившихся летальным исходом («near miss»).

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 121 беременная женщина.

Первую группу составили 3 умерших, у которых прижизненно в назофарингеальных образцах и посмертно в биологических тканях методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружены антитела к вирусу А(H1N1)2009.

Во вторую группу вошли 18 беременных женщин и родильниц г. Читы и Забайкальского края, находившихся на лечении в ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы и «Краевой перинатальный центр» в период с 1 ноября по 31 декабря 2009 года, перенесших тяжелый пандемический грипп и «едва не умерших» («near miss») от пневмонии. У 61,1% (11/18) из них грипп подтвержден вирусологически, посредством определения РНК вируса гриппа А(H1N1)2009 в носоглоточных смывах методом ПЦР. У 38,9% (7/18) — вирусологические исследования не проводились или проводились позднее чем через 4 дня от момента заболевания, однако при этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления и контактировали с членами семьи и/или коллегами на работе с подтвержденным гриппом А(H1N1)2009.

Группу сравнения составили 100 беременных и родильниц со среднетяжелым течением гриппа (неосложненными формами). Анализу подвергнуты амбулаторные карты, обменно-уведомительные карты беременных, истории болезни, родов и протоколы патологоанатомических исследований.

Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались критерий χ² (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически значимыми при р ≤ 0,05. Относительный риск воздействия оценивали по отношению шансов (ОШ). ОШ = 1 означало, что риск отсутствует; ОШ > 1 указывало на повышенный риск, а ОШ < 1 — на пониженный риск. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p = 95% [8].

Результаты исследования

Средний возраст умерших в период пандемии гриппа 2009 г. в Забайкалье женщин составил 38,8 ± 2,1 года, умерших беременных — 24,6 года (28, 24, 22 года). Длительность заболевания составила 12,0 ± 1,0 суток (от 8 до 16 суток), длительность пребывания в стационаре от 5 до 11 койко-дней, в среднем 8,3 ± 0,8 койко-дней. Во всех случаях обращению за медицинской помощью предшествовало самолечение. Сведений о вакцинации от сезонного гриппа ни у одной из умерших не имелось. Обращает на себя внимание позднее обращение за медицинской помощью и запоздалая госпитализация (более 5 суток от начала заболевания).

В клинической картине независимо от срока болезни на первом плане отмечены явления дыхательной недостаточности, резко выраженный синдром интоксикации. Заболевание у всех пациенток начиналось бурно, с озноба, повышения температуры тела, головной боли. Гипертермия до 38–40 °С с ознобом наблюдалась у всех больных. Синдром интоксикации характеризовался своими крайними проявлениями: рвота, менингеальные явления, возбуждение, судороги, сонливость, спутанное сознание. В дальнейшем явления дыхательной недостаточности нарастали, прогрессировала одышка, резко выраженный цианоз слизистых оболочек кожи, акроцианоз. Всех больных беспокоил сухой кашель, боли за грудиной. Геморрагический синдром проявлялся как в острой, так и в более поздних стадиях течения страдания, наблюдалось кровохарканье, легочное, носовое кровотечения, геморрагии на коже. Изменения со стороны сердца проявлялись тахикардией, падением артериального давления, вплоть до коллапса, глухостью тонов сердца, аритмией, болями в области сердца. При рентгенографическом исследовании изменения в легких носили однотипный характер в виде усиления сосудистого рисунка, массивных «облаковидных» инфильтратов по всем легочным полям обоих легких, расширения корней легких. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась от нескольких часов до четырех суток. Осложнения легочной реанимации зарегистрированы в 2 случаях (ларинготрахеобронхит). В 2 случаях была выполнена трахеостомия.

Смерть беременных наступила в среднем на 8,3 ± 3,05 дня от момента госпитализации (5-й (1/3), 9-й (1/3) и 11-й (1/3) дни). Сроки гестации у умерших приходились на II и III триместр: 24–25 недель (1/3) и 31–32 недели (2/3).

Во всех случаях морфологически верифицирована вирусно-бактериальная пневмония, в этиологии которой играли роль Staphylococcus aureus (2/3) и Streptococcus pneumoniae (1/3). Учитывая сочетание с бактериальной коинфекцией, следует отметить, что пневмония носила гнойно-геморрагический характер.

При аутопсиях и последующем патоморфологическом исследовании отмечены макро- и микроскопические признаки тяжелейшей полиорганной недостаточности: дыхательной, церебральной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, плацентарной. Во всех наблюдениях в легких выявлена морфологическая картина диффузного альвеолярного поражения или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Поражение альвеолярного эпителия носило субтотальный или тотальный характер, что обусловило характерную клиническую картину в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности на ранних сроках заболевания. У всех умерших женщин выявлен отек головного мозга, диапедезные кровоизлияния в белом веществе головного мозга, субарахноидальные симметричные очаговые кровоизлияния в лобно-теменных долях, то есть степень нарушении гемоциркуляции была напрямую связана со степенью тяжести клинической картины. Повреждения сердца представлены расстройствами кровообращения в виде субэпикардиальных кровоизлияний, выраженность которых в значительной мере зависела от перенесенных реанимационных мероприятий, в частности, массажа сердца, и в 2 случаях выявлен миокардит. Печень и почки были увеличены в размерах и массе с напряженными капсулами. Основным морфологическим субстратом острой почечной недостаточности явился острый тубулярный некроз (в 2 случаях — миоглобинурийный на фоне рабдомиолиза).

Сочетанные и сопутствующие заболевания имелись во всех случаях: от одной до трех нозологических единиц. У погибших от пандемического гриппа беременных выявлено ожирение II–III степени (3/3), патология щитовидной железы (нетоксический коллоидный зоб) (2/3), заболевания почек (субтотальный нефросклероз, в анамнезе — эклампсия, солитарная киста почки) (2/3). Во всех летальных случаях отмечено сочетание нескольких факторов риска (ожирение, патология почек и щитовидной железы) и непосредственной причиной смерти явился инфекционно-токсический шок с гиалиновой пневмопатией.

Средний возраст беременных, «едва не умерших» от вирусно-бактериальной пневмонии на фоне гриппа A(H1N1)2009, составил 23,4 года (95% ДИ 16,5–34,4 года) и был сопоставим с таковым группы больных с неосложненным течением гриппа 25,9 (95% ДИ 17,9–32,1).

Удельный вес женщин, «едва не умерших» от гриппа в III триместре, составил 50% (9/18), среди больных неосложненными формами гриппа на долю III триместра пришлось 42% (42/100). Во II триместре доля беременных первой группы составила 44,4% (8/18), второй группы — 50% (50/100). Одна беременная (5,6%) из 18, «едва не умершая» от гриппа, и 8% (8/100) женщин второй группы заболели в I триместре гестации. Известно, что риск развития тяжелых осложнений гриппа увеличивается пропорционально возрастанию срока беременности [1, 2, 9–11]. Согласно нашим данным, шанс заболеть тяжелым гриппом во втором и третьем триместре по сравнению с первым возрастал в 8,8–10 раз, а вероятность неосложненного гриппа в эти же сроки в 5–6,2 раза (табл. 1). Однако риски заболеть как осложненной, так и неосложненной формами гриппа во втором и третьем триместре были одинаковыми в обеих группах. Фактором риска осложнений гриппа является сама беременность, особенно II и III триместры гестации, так как в этот период активно происходят основные адаптационные процессы: физиологическая иммуносупрессия, изменения в эндокринной, дыхательной и сердечно-сосудистой системах.

Первые симптомы заболевания у «едва не умерших» от гриппа беременных (n = 18) возникли остро и развивались стремительно (табл. 2). Пиретическая лихорадка (температура тела выше 39 °С) с первых часов заболевания наблюдалась в 15 раз чаще у беременных группы «near miss», чем у пациенток со среднетяжелым течением инфекции, характеризовавшейся в большей мере повышением температуры до фебрильных цифр. При этом гипертермия сопровождалась ознобом в 8,8 раза чаще у «едва не умерших» пациенток, чем в случаях заболевания неосложненными формами гриппа. У больных с тяжелым течением гриппа вероятность миалгии в 5,1 раза превысила показатель в группе гриппа средней степени, а вот боль в суставах встречалась только в осложненных случаях. Различий по частоте жалоб на головную боль между группами не было, однако появление этого симптома в 2,5 раза больше указывало на тяжелое течение гриппа. Катаральный симптом в виде острого ринита говорил больше в пользу неосложненного течения. Типичным проявлением пандемического гриппа был кашель, причем в группе больных с тяжелым течением гриппа преобладал сухой непродуктивный кашель (ОШ = 18,8), а с не­осложненным течением — малопродуктивный (ОШ = 0,2). Особенностями течения гриппа А(H1N1)2009 являются наличие диспепсических расстройств — тошноты/рвоты и диареи, появление которых в 1,7–2,4 раза чаще отмечались «у едва не умерших» беременных.

Пневмония развивалась в среднем на 4,1 (95% ДИ 2,7–5,5) суток от начала заболевания и сопровождалась одышкой и болью в грудной клетке, связанными с актом дыхания. Рентгенографические изменения в легких у «едва не умерших» женщин носили однотипный характер: усиление сосудистого рисунка, сливные преимущественно интерстициального типа инфильтративные изменения, расширение корней легких. В 77,7% (14/18) случаев пневмония носила двусторонний характер. В 33,3% (6/18) случаев диагностировано субтотальное поражение легких.

В гемограммах у беременных тяжелой формой выраженная лейкопения (лейкоциты менее 4,0 × 10⁹/л) встречалась в 8 раз чаще, чем в группе среднетяжелого течения гриппа (табл. 3). Вероятность обнаружения лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм в 1,9 раза больше говорила в пользу осложненного течения гриппа, также как тромбоцитопения (до 150 × 10

⁹/л) и анемия, которые в 7,6 и 11 раз чаще отмечены у пациенток в группе «near miss». Ускорение СОЭ является неспеци­фическим симптомом, тем не менее, частота его регистрации в 4,5 раза была выше у пациенток с тяжелой формой инфекции.

Гиперкоагуляционные изменения в 4,2 раза более вероятно указывали на тяжелую форму гриппа, а вот маркер рабдомиолиза — креатинфосфокиназа (КФК), вернее, ее увеличение, отмечен только у больных с гриппозными пневмониями. При неосложненном течении гриппа уровень КФК находился в пределах нормы (0/23, р_χ2 = 0,163). Во всех случаях у больных, «едва не погибших» от гриппа, имел место геморрагический синдром, который проявлялся и в острой, и в более поздних стадиях течения заболевания кровохарканьем, легочными и носовыми кровотечениями, геморрагиями на коже.

При крайне тяжелом течении пневмонии развивались как легочные, так и внелегочные осложнения. На фоне двустороннего и субтотального поражения легких в 38,9% (7/18) случаев развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Среди внелегочных осложнений у беременных, «едва не умерших» от гриппа, были миокардит — 22,2% (4/18), септический шок — 27,8% (5/18), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — 16,7% (3/18).

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у беременных, «едва не погибших» от гриппа, проявлялись тахикардией, снижением артериального давления, вплоть до коллапса, глухостью тонов сердца, изменениями на электрокардиограмме в виде нарушений процессов реполяризации, миокардитом.

Всем беременным, «едва не умершим» от гриппа, потребовалось лечение в отделениях интенсивной терапии. Длительность критического состояния у данной группы больных составила 6,8 (95% ДИ 4,6–9,1) суток.

Согласно «Клиническому протоколу» [6] у беременных использовались противовирусные препараты: Тамифлю, Реленза, Арбидол, Панавир, Циклоферон и Виферон.

Этиотропная терапия использовалась у всех женщин, «едва не умерших» от гриппа, и большинства случаев заболевания неосложненными формами (табл. 4).

При лечении тяжелых форм гриппа назначалась комбинации 2–3 противовирусных препаратов во всех случаях, в группе больных с неосложненным течением гриппа комбинация препаратов использовалась у 60,5% (52/86, р_χ2 = 0,001).

У беременных, «едва не погибших» от пневмонии, чаще использовалась комбинация препаратов — Тамифлю, Виферон и Циклоферон — 50% (9/18). Арбидол назначался в сочетании с Тамифлю и Вифероном в 11,1% (2/18) случаев, с Тамифлю и Циклофероном — 5,6% (1/18). Тамифлю, Циклоферон и Панавир применялся в 11,1% (2/18) случаев. По 5,6% (1/18) пришлось на сочетание препаратов Тамифлю и Циклоферон; Тамифлю и Панавир; Тамифлю, Циклоферон и Кагоцел (назначали только после родоразрешения); Циклоферон и Виферон.

Для лечения среднетяжелых форм гриппа применялось сочетание Тамифлю и Виферона — 43% (37/86); Виферон и Арбидол использовался в 8,1% (7/86); Циклоферон и Виферон — в 3,5% (3/86); Тамифлю и Арбидол — в 2,3% (2/86), в 1,2% (1/86) применялась комбинация Тамифлю, Циклоферона и Арбидола.

Антибактериальная терапия была назначена женщинам с тяжелым течением и в большинстве случаев заболевания пандемическим гриппом средней степени тяжести (табл. 5).

У всех госпитализированных беременных с гриппом определялись показатели сатурации кислорода. Средние величины сатурации кислорода для больных, «едва не умерших» от гриппа, составили 84,4 (95% ДИ 78,6–90). Во всех случаях возникла необходимость назначения респираторной поддержки. Респираторная поддержка у данных беременных проводилась двумя методами: неинвазивная и инвазивная вентиляция легких.

При выраженном тахипноэ, активном участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и брюшного пресса производилась неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в течение всей фазы выдоха и вдоха (

Constant Positive Airway Pressure). Метод CPAP использовался в 83,3% (15/18) случаев. Ортотрахеальная интубация и ИВЛ применялась в 16,7% (3/18) случаев респираторной терапии. Показаниями к инвазивной ИВЛ при пневмонии являлись: неэффективность методов вспомогательной вентиляции легких (тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры, продолжающееся снижение PaO₂, несмотря на повышенную FiO₂, прогрессирующее снижение PaCO₂, снижение SpО₂ < 80% на фоне ингаляции кислорода, PaО₂/FiО₂ < 200 мм рт. ст.); вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, нарушение сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации). Инициация перевода на самостоятельное дыхание начиналась при РаО₂ более 60 мм рт. ст., а SpO₂ выше 95%, частоте дыхания менее 25 в минуту. Перед экстубацией проводили санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора продолжали подачу кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.

Респираторную терапию при вирусно-бактериальных пневмониях сочетали с введением лекарственных средств через небулайзер с целью купирования неэффективного и непродуктивного кашля. В качестве бронхолитических, муколитических и отхаркивающих средств во всех триместрах беременности использовался Лазолван (2–3 мл с физиологическим раствором в соотношении 1:1 2–3 раза в день) в 55,6% (10/18) случаев; во II и III триместрах гестации применялся Беродуал (по 20 капель в 2–4 мл физиологического раствора 2 раза в день) в 88,9% (16/18) случаев.

Глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг/сутки внутривенно) применялись только у 33,3% (6/18) больных тяжелым гриппом при развитии ОРДС и септического шока, при среднетяжелом течении гриппа — не использовали. Схема назначения преднизолона: 0,5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем 0,5 мг/кг в сутки — 3 дня, затем 0,25 мг/кг в сутки — 3 дня.

При клинических проявлениях геморрагического синдрома у больных, «едва не умерших» от гриппа A(H1N1)2009, переливалась свежезамороженная плазма в 22,2% (4/18) случаев, при среднетяжелом течении гриппа — процедура не проводилась.

При тяжелом течении вирусно-бактериальной пневмонии с целью иммунокоррекции в 27,8% (5/18) случаев использовали иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения Иммуновенин, при не­осложненном гриппе — не применяли.

Средний койко-день у женщин, «едва не умерших» от пневмонии, составил 25,1 ± 6,5 суток, при неосложненном гриппе 7,6 ± 2,4 койко-дня (р < 0,05). При заключительном рентгенологическом исследовании полное обратное развитие воспаления легочной ткани с нормализацией ее структуры зарегистрировано у 44,4% (8/18) больных, постпневмонические изменения регистрировались у 55,6% (10/18, р_χ2 = 0,505) в виде диффузного пневмосклероза.

Выводы

1. Высокая патогенность вируса гриппа обусловила бурное клиническое течение, еще более отягощенное коморбидным статусом, искажающим иммунный ответ организма, а имевшая место вирусемия с повреждением не только органов дыхания, но и других внутренних органов и систем привела к развитию инфекционно-токсического шока и диффузного альвеолярного повреждения легких. Материнская смертность при гриппе А(H1N1)2009 была связана с поздним обращением за медицинской помощью, запоздалой госпитализацией (более 5 суток) и началом этиотропной терапии, отсутствием вакцинации от сезонного гриппа.
2. Беременность в большей степени предрасполагает к развитию осложнений, причем риск их увеличивается пропорционально сроку гестации. Беременные женщины II–III триместра являются наиболее уязвимой категорией в отношении тяжелого течения гриппа А(Н1N1)2009. Шансы заболеть тяжелым гриппом во втором и третьем триместре по сравнению с первым возрастают в 8,8–10 раз, а вероятность неосложненного гриппа в эти же сроки увеличена в 5–6,2 раза.
3. Клинические проявления пандемического гриппа у беременных, «едва не умерших» от гриппа, характеризовались пиретической лихорадкой с ознобом, миалгией, сухим приступообразным кашлем в сочетании с одышкой в покое или при умеренной физической нагрузке, диспепсическими расстройствами. Характерными лабораторными признаками тяжелого течения гриппа являлись панцитопения, гиперкоагуляция и увеличение уровней креатинфосфокиназы. Поражение легочной ткани при гриппе в основном носило полисегментарный характер, имело двустороннюю локализацию и сопровождалось длительным сохранением рентгенологических изменений с формированием у 55,5% женщин диффузного пневмосклероза.
4. Своевременно начатая противовирусная, комбинированная антибактериальная терапия и адекватная респираторная поддержка согласно «Клиническому протоколу» оказали высокий терапевтический эффект при лечении беременных с тяжелыми осложненными формами гриппа и предупредили летальные исходы (группа «near miss» — «едва не умерших» во время эпидемии гриппа).

Литература

1. Harris J. W. Influenza occurring in pregnant women // JAMA. 1919. Vol. 72. P. 978–980.
2. Freeman D. W., Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy // Am J. Obstet. Gynecol. 1959. Vol. 78. P. 1172–1175.
3. Жаркин Н. А., Подобед Н. Д. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: уроки пандемии // Журнал практического врача акушера-гинеколога. 2010. № 1 (18). С. 11–15.
4. Родина Н. Н., Скрипченко Е. М., Дорожкова А. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A (H1N1)/2009/Итоги эпидемии гриппа АH1/N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием (Чита, 26–27 октября 2010 г.). Чита: ЧГМА, 2010. С. 165–167.
5. Трубицына А. Ю., Белокриницкая Т. Е., Лига В. Ф., Хавень Т. В. и др. Грипп А (H1N1), осложненный пневмонией, и беременность // Итоги эпидемии гриппа А (H1N1): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием (Чита, 26–27 октября 2010 г.). Чита: ЧГМА, 2010. С. 43–45.
6. Белокриницкая Т. Е. и др. Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных. Утвержден 6.11.2009 года Министерством здравоохранения Забайкальского края. Чита: ИИЦ ЧГМА, 2009. 20 с.
7. Милованов А. П., Лебеденко Е. Ю., Михельсон А. Ф. Пути снижения акушерских потерь // Акушерство и гинекология. 2012. № 4. С. 74–79.
8. Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.
9. CDC. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians [Electron resource]. URL. Regime of access: http://www.cdc.gov/h1n1/clinical_pregnant_guidance.htm. (June 30, 2009).
10. Jamieson D. J. et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 451–458.
11. Mangtani P., Mak T. K., Pfeifer D. Pandemic infection in pregnant women in the USA // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 429–430.

---

Т. Е. Белокриницкая, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Тарбаева, кандидат медицинских наук
А. Ю. Трубицына
Н. Н. Чарторижская, кандидат медицинских наук
К. Г. Шаповалов, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ЧГМА МЗ РФ, Чита

Контактная информация об авторах для переписки: tanbell24@mail.ru