Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, обусловленный аномалией развития интрамурального отдела мочеточника (при первичном рефлюксе) или повышением внутрипузырного давления вследствие инфравезикальной обструкции или при нейрогенном мочевом пузыре (вторичный рефлюкс) (рис. 1). По данным литературы ПМР встречается приблизительно у 0,4–1,8% детей и является наиболее распространенной аномалией мочевыводящих путей в популяции [1–4]. Основной целью лечения ПМР является предупреждение рецидивирующего течения пиелонефрита, развития повреждений почечной паренхимы, гипертензии и хронической болезни почек.

Последнее десятилетие ознаменовалось значительными изменениями во взглядах на стандарты лечения и ведения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Дискутабельными на сегодняшний день являются вопросы эффективности проведения длительной антибактериальной терапии, метода оперативной коррекции рефлюкса и целесообразности лечения рефлюкса как такового [1, 2, 5]. Эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) впервые была предложена в 1981 г. Matouschek Е. как альтернатива консервативной терапии и открытым операциям. В дальнейшем техника была усовершенствована и популяризирована O’Donnell B. и Puri P., которые в 1984 г. опубликовали результаты введения пасты тефлона (subureteric Teflon injection (STING)) [6, 7]. С тех пор с использованием различных имплантатов были пролечены тысячи детей с ПМР.

Повышенный интерес к данному виду лечения был обусловлен рядом важных его преимуществ — малой травматичностью, короткой продолжительностью оперативного вмешательства, возможностью применения в амбулаторных условиях, минимальным риском осложнений, характерных для различных реконструктивно-пластических неоимплантаций мочеточников и отсутствием необходимости длительной антибиотикотерапии.

По данным разных авторов эффективность эндоскопического метода варьирует от 52,4% (Lackgren G., 2002) до 86,7% (Hsieh M., 2010), поэтому считать окончательно решенной эту проблему нельзя. На наш взгляд, результаты эндоскопического лечения зависят от правильно выбранных показаний, техники выполнения процедуры и от используемого имплантата [8–10].

ЭКР проводится при следующих показаниях:

• первичный ПМР II–IV степени с нарушением функции почки, выраженными расстройствами уродинамики и частыми обострениями пиелонефрита в анамнезе.
• ПМР II–IV степени на фоне дисфункции мочевого пузыря с проявлениями рефлюкс-нефропатии и изменениями показателей уродинамики пузырно-мочеточникового сегмента. При этом обязательным является проведение в послеоперационном периоде лечения нарушения адаптационной функции мочевого пузыря.
• ПМР I–II степени при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии на протяжении 1–1,5 лет с рецидивами инфекции мочевых путей.

Проанализировав накопленный материал, мы пришли к выводу, что факторами, снижающими эффективность ЭКР, являются полное удвоение верхних мочевых путей и рецидив рефлюкса после реимплантации мочеточника.

Противопоказаниями к использованию метода ЭКР являются следующие условия:

• сочетание нарушения эвакуаторной и замыкательной функции уретеровезикального соустья;
• выраженная латерализация устья мочеточника, при которой подслизистый туннель менее 5 мм;
• различные виды эктопии устья мочеточника (в шейку мочевого пузыря, в дивертикул и т. п.).

Суть эндоскопической коррекции рефлюкса заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел жидкого инертного полимера. Полимер формирует бугорок, который после застывания служит жесткой опорой для мочеточника, верхняя стенка которого, плотно прилегая к нижней, обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию (рис. 2).

Метод ЭКР имеет множество технических нюансов, поэтому и результаты его применения значительно различаются. В настоящее время общепризнанными считаются методики STING, HIT-1 (hydrodistention implantation technique) и HIT-2 (double hydrodistention implantation technique). Основное отличие между ними — место ввода иглы относительно устья мочеточника (рис. 3). Мы используем все виды методик, однако чаще применяем HIT-1 или HIT-2 (рис. 4). По нашему мнению, выбор способа введения необходимо осуществлять с учетом индивидуальных анатомических особенностей устья мочеточника каждого конкретного больного. Всем пациентам инсуфлируется средняя доза имплантата (экспериментально установленная ранее) либо подбор дозы основывается на данных визуального наблюдения за «смыканием устья». Такой субъективизм при проведении ЭКР приводит, на наш взгляд, к снижению эффективности лечения, поскольку если размеры болюса будут недостаточными, длина пузырно-мочеточникового соустья может оказаться меньше необходимой для обеспечения его нормального функционирования. И наоборот, размеры болюса, превышающие предельно допустимые, могут привести к тому, что анатомические структуры области устья мочеточника могут оказаться не в состоянии удерживать такой болюс в фиксированном положении. Последнее приводит к смещению введенного имплантата и отслаиванию слизистой оболочки с нарушением кровоснабжения зоны манипуляции. В результате развивается воспалительная реакция в области имплантации с возможностью последующего образования дефекта, а также отторжения и, следовательно, рецидива ПМР.

Сегодня в клинической практике используется широкий спектр препаратов для ЭКР. Все они должны отвечать следующим требованиям: быть биологически совместимыми с тканями организма человека, безопасными и не мигрировать в другие ткани и органы.

Применяемые имплантаты можно разделить на две группы: нестабильные (рассасывающиеся) и стабильные (нерассасывающиеся). В последние пять лет в нашей клинике предпочтение отдается стабильным имплантатам Уродекс и Вантрис.

Уродекс (Urodex) представляет собой суспензию микрочастиц декстраномера (DEAE Сефадекс) и поперечно сшитых молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. Именно поперечно сшитые молекулы гиалуроновой кислоты и являются транспортным средством для микрочастиц декстраномера. Проведенные исследования показали, что Уродекс оказывает стимулирующее действие на соединительную ткань в месте инъекции, за счет возобновления синтеза волокон коллагена в ткани. Уродекс не токсичен, не карциногенен, не мигрирует в ткани и органы [11–14]. Через несколько лет он распадается на воду и углекислоту.

По собственным результатам использования Уродекса в период с 2008 по 2010 г. эффективность его применения составила 84,4%.

Вантрис (Vantris) представляет собой гидрогель синтетического происхождения, неабсорбируемое биологически совместимое объемообразующее вещество, разработанное компанией Promedon (Аргентина). Вантрис представляет собой макрочастицы cополимера полиакрилового и поливинилового спирта, диспергированного в 40%-ном растворе глицерина. После имплантации Вантриса глицерин полностью элиминируется ретикулоэндотелиальной системой и экскретируется почками в неизмененном виде, в то время как частицы кополимера осуществляют перманентную тканевую аугментацию. Размеры частиц Вантриса (90–1000 мкм, большинство из которых > 300 мкм) обуславливают отсутствие миграции. Частицы Вантриса имеют неправильную форму, эластичны и легко принимают необходимый вид, что позволяет свободно инсуфлировать гель через иглу 23-го калибра. Частицы выдерживают тканевые изменения температуры и кислотности [15, 16].

В 2011 г. в нашем отделении было пролечено 43 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 13 лет (средний возраст 1,6 года) с ПМР II–V степени. У 14 больных ПМР был двусторонним, у 29 — односторонним (всего 57 мочеточников).

ПМР II степени был у 11 детей (25,6%), III степени — у 19 (44,1%), IV степени — у 9 (20,9%), 5 степени — у 4 больных (13,9%).

Эндоскопическая коррекция проводилась по стандартной методике, принятой в клинике (STING или HIT). Количество вводимого имплантата определялось индивидуально и варьировало от 0,4 до 0,9 мл. Всем детям в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, при котором оценивались размеры чашечно-лоханочной системы, мочеточника и размеры и локализация болюса имплантата. Контрольное ультразвуковое исследование проводилось через 1,3 и 6 месяцев, результат коррекции рефлюкса оценивался по данным микционной цистоуретрографии через 6 месяцев, статическая сцинтиграфия выполнялась через 1 год после оперативного лечения.

По данным микционной цистографии, проведенной через 5–10 месяцев после процедуры эндоскопической коррекции ПМР, рефлюкс не определялся в 46 мочеточниках (80,7% случаев), снижение степени рефлюкса до I–II отмечалось в 7 случаях (12,2%), эффекта не было (отрицательный результат) в 4 случаях (7%), при этом у 2 детей возникшая после введения Вантриса дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника сохранялась в течение 6 месяцев и послужила поводом для неоимплантации мочеточников, у 2 детей степень рефлюкса сохранялась на прежнем уровне.

У всех пациентов в послеоперационном периоде зафиксировано более благоприятное течение пиелонефрита, по результатам проведенной статической сцинтиграфии почек через 8–12 месяцев (30 детей) признаков прогрессирования нефросклероза не отмечено.

Суммируя все вышесказанное, еще раз отметим, что наиболее надежные результаты эндоскопической коррекции ПМР можно получить в случае проведения правильной техники процедуры опытным хирургом. Эффективность ЭКР зависит от степени рефлюкса и первичности процедуры, т. к. неправильно выполненная предыдущая манипуляция резко снижает эффективность лечения из-за того, что устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении. На результат ЭКР влияют грубые аномалии устья мочеточника и дисфункции мочевого пузыря. Мы убеждены, что при использовании нерассасывающихся паст Уродекс и Вантрис можно получить высокий процент излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Литература

1. Cooper C. S., Austin J. C. Vesicoureteral reflux: who benefits from surgery? // Urol. Clin. North Am. 2004, 31, 535–541.
2. Cooper C. S., Chung B. I., Kirsch A. J., Canning D. A., Snyder H. M. 3 rd. The outcome of stopping prophylactic antibiotics in older children with vesicoureteral reflux // J. Urol. 2000, 163, 269–273.
3. Garin E. H. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study // Pediatrics. 2006, 117, 626–632.
4. Craig J. C., Irwig L. M., Knight J. F., Roy L. P. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end.stage renal disease attributable to reflux nephropathy? // Pediatrics. 2000, 105, 1236–1241.
5. Hodson E. M., Wheeler D. M., Smith G. H., Craig J. C., Vimalachandra D. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, issue 3. Art. № CD001532. doi:10.1002/14651858.CD001532.pub3.
6. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection // J. Urologe A. 1981. Vol. 20. P. 263–264.
7. O’Donnell B., Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon // Br. Med. J. 1984. Vol. 289. P. 7.
8. Ander A. H. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Abstract Book from 8 th Mediterranean video-endoscopic urology and European society of urological technology, Antalya, Turkey, 2006; 13–14.
9. Kirsh A., Heensle T., Scherz H. Injection therapy: Advancing the treatment of vesicoureteral reflux // J Ped Urol. 2006; 2: 539–544.
10. Lakgren G. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: Cuurent status // Indian J Urol. 2009; 25: 34–39.
11. Kirsh A., Heensle T., Scherz H., Koyle M. Injection therapy: Advancing the treatment of vesicoureteral reflux // J Ped Urol. 2006; 2: 539–544.
12. Molitierno J. A., Scherz H. C., Kirsch A. J. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using dextranomer hyaluronic acid copolymer // J. Pediatr. Urol. 2008, 4, 221–228.
13. Larsson E., Stenberg L. et al. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis // Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355–361.
14. Puri P., Chertin B., Dass L. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results // The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
15. Ormaechea M., Ruiz E. et al. New tissue bulking agent (polyacrylate polyalcohol) for treating vesicoureteral reflux: Preliminary results in children // J. Urol. 2010. Vol. 183. P. 714.
16. Ormaechea M., Moldes J., Ruiz E. et al. Manual injectable treatment for high-grade reflux with permanent bulking substance (Vantris) / Abstract Book from 1 st World Congress of Pediatric Urology. San Francisco. California. 27–30 may 2010. P. 124.

---

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Борисова, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru