Повышение качества лечения больных с нейрососудистыми проявлениями как сочетанной патологии остеохондроза позвоночника и сахарного диабета

Остеохондроз позвоночника является сложным полифакторным и полисиндромным заболеванием, с различным характером формирования клинических проявлений, наложением и переплетением патогенетических и саногенетических реакций [12]. Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место [19], более того, отмечается неуклонная тенденция к увеличению частоты встречаемости данной патологии. Уровень вертеброгенных заболеваний в развитых странах мира достигает размеров эпидемии [11, 14, 29].

Остеохондроз позвоночника нередко протекает на фоне сопутствующей патологии. Наиболее часто у пациентов выявляются последствия травм и заболеваний опорно-двигательной и периферической нервной системы, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), избыточная масса тела, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая лимфо-венозная недостаточность, доброкачественная опухоль матки и гиперплазия предстательной железы, остеопороз, а также кохлеовестибулярная дисфункция. Последнее объясняется нарушением функции симпатической нервной системы и висцеровертебральными рефлексами при раздражении и последующих нейродистрофических процессах на уровне шейного отдела позвоночника [8].

Наиболее разнообразная и выраженная вертеброгенная патология наблюдается у гериатрического контингента пациентов, принимая хроническое, рецидивирующее течение, что может приводить к инвалидности [3].

Вопросам патогенеза дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы посвящены многочисленные исследования, и по мнению многих авторов они имеют полиэтиологическую природу, а их возникновение и развитие связано с первичными и вторичными циркуляторными расстройствами, в результате которых происходит нарушение трофики пораженного хряща и субхондральной кости с десинхронизацией анаболических и катаболических процессов [13, 16, 18, 21].

В основе патогенеза остеохондроза лежит снижение синтетической активности хондроцитов и повышение активности лизосомальных ферментов, что приводит к снижению концентрации протеогликанов и гликозаминогликанов в межклеточном веществе [1, 15, 28]. Ряд исследователей отмечает повышение в синовиальной жидкости и сыворотке крови уровня гликозаминогликанов (ГАГ) и изменение их фракционного состава, начиная с ранних стадий дегенеративно-дистрофических состояний [10]. Однако вопросы, касающиеся взаимосвязи содержания гликозаминогликанов с характером тече��ия и особенностями дистрофических процессов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях, а также динамики уровня гликозаминогликанов при использовании различных методов реабилитации, изучены недостаточно и являются предметом пристального внимания исследователей [20].

Немаловажную роль в патогенезе дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника играют региональные сосудистые реакции и воспаление. Одним из факторов, способствующих возникновению спазма кровеносных сосудов, болевому синдрому и развитию воспалительного процесса в тканях, является повышение протеолитической активности, интенсивность которой лимитируется антитриптической системой [4, 9].

По мнению большинства исследователей, патологические изменения при дегенеративно-дистрофических состояниях не ограничиваются тканями пораженного сегмента, вызывают изменение состояния организма пациентов в целом, снижают его адаптационные возможности, от которых, в свою очередь, во многом зависят особенности течения и эффективность коррекции дегенеративно-дистрофических процессов. Не случайно поэтому реабилитационные мероприятия предусматривают назначение как локальных, так и общих терапевтических воздействий [22].

В настоящее время значительное место в возникновении дистрофической вертебропатологии отводят иммуногенетическому аппарату. В случаях семейных заболеваний остео­артрозом идентифицирован мутантный ген, ответственный за биосинтез коллагена II типа, который составляет в суставном хряще до 95%. В патогенетической цепочке развития остеохондроза в основе лежит поражение хрящевой ткани дисков и межпозвонковых суставов. При физиологической норме постоянно происходят процессы ремоделирования хрящевой ткани, находящейся в сбалансированном состоянии, тем не менее при дистрофической вертебропатологии наблюдается нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими [5, 6].

Функциональная активность хондроцитов тонко регулируется разнообразными медиаторами, многие из которых синтезируются самими хондроцитами. Существенную роль в развитии катаболических процессов в хряще при спондилоартрозе играют «противовоспалительные» цитокины, особенно интерлейкин, под действием которых хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые протеиназы), вызывающие дегидратацию коллагена и протеогликана хряща. В физиологических условиях происходит интенсивный обмен биожидкостей между суставной полостью и кровеносными, лимфатическими сосудами [26]. Наряду с физиологическими компонентами в суставную жидкость из внутренних сред организма проникают несвойственные для нее вещества, а также патологические субстанции в кристаллоидном и коллоидном состояниях. Протеины синовиальной жидкости идентичны протеинам плазмы крови. Протеины с высокой молекулярной массой, а также протеины, относящиеся к свертывающей системе крови, в нормальной синовии практически не определяются. Воспалительные процессы усиливают проницаемость синовиальных мембран в направлении кровь–сустав для воды, электролитов, протеинов и антител [27, 30].

Из наиболее часто сопутствующих остеохондрозу хронических заболеваний необходимо отметить осложнения СД и в частности поражения нижних конечностей, которые по-прежнему остаются одной из главных причин инвалидизации этой категории больных. В структуре синдрома диабетической стопы (СДС) от 30% до 45% поражений представлено нейроишемическим вариантом. Для него характерно наличие диабетической ангиопатии нижних конечностей в сочетании с полинейропатией разной степени тяжести. Лишь немногие из них подлежат ангиохирургической коррекции, в то время как большинство нуждается в длительной консервативной терапии. Полинейропатия возникает у абсолютного большинства больных, как правило, через 5 лет от дебюта СД, у 30–50% проявляется в клинически выраженной форме, у остальных имеются субклинические нарушения (по данным электромиографии (ЭМГ)). В типичных случаях диабетической полинейропатии симптомы нарушения чувствительности сочетаются с умеренной слабостью в мышцах дистальных отделов конечностей и признаками вегетативной дисфункции.

По нашим наблюдениям (n = 846) больных беспокоят боли, онемение, парестезии, зябкость, которые локализуются в пальцах стоп, распространяясь на их подошвенную, затем тыльную поверхность, нижнюю треть голеней, позже — на кисти рук. Наблюдается симметричное нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности в зоне «носков» и «перчаток», в тяжелых случаях поражаются периферические нервы туловища, что проявляется гипестезией кожи груди и живота. Снижаются, а затем угасают ахилловы рефлексы, нередко выявляются признаки ишемической невропатии концевых ветвей большеберцового или малоберцового нервов: атрофии мышц, формирование «отвисающей» или «когтистой» стопы.

Более того, отсутствует единый взгляд на особенности возникновения и развития остеохондроза позвоночника в разных возрастных группах, не до конца изучено с позиций системного подхода влияние различных факторов и их сочетания на распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и СД.

Общая тенденция роста уровня вертеброгенных синдромов, заболеваемости остеохондрозом позвоночника в основном связана с тем, что до сих пор остаются нерешенными, прежде всего, вопросы этиологии, патогенеза, клинической диагностики и, особенно, эффективных лечебных мероприятий [24].

Предупредить развитие нейрососудистых проявлений и их осложнений, а также ускорить процесс реабилитации при их возникновении можно, лишь используя препараты, прямо или опосредованно восстанавливающие функцию эндотелиальных клеток сосудов.

В современной литературе выделяют несколько направлений фармакологической коррекции дисфункции эндотелия, среди которых влияние на синтез эндотелиальных факторов, уменьшение связывания эндотелия с прокоагулянтами, влияние на апоптоз эндотелиоцитов, уменьшение действия повреждающих факторов. Всем этим направлениям соответствует препарат из группы гепариноидов Вессел Дуэ Ф (Vessel Due F) [7]. Значительный интерес представляют отечественные данные по оценке эффективности Вессел Дуэ Ф (сулодексид) исключительно у больных СД. Опубликованы две работы, посвященные этому вопросу [2, 17]. К сожалению, несмотря на значительное количество пролеченных больных до сих пор отсутствуют систематизированные сведения об эффективности сулодексида при разных степенях ишемии нижних конечностей. Опираясь на сводные данные отечественных и зарубежных исследований, можно предполагать такую зависимость: чем меньше исход­ная дистанция безболевой ходьбы, тем меньше клинический эффект.

Существенным преимуществом Вессел Дуэ Ф является отсутствие у него феномена обкрадывания. Это свойство препарата особенно важно у больных с ИБС, стенокардией напряжения. Во многих работах отмечается увеличение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение потребности в нитратах у больных, страдающих стенокардией напряжения. Положительное влияние Вессел Дуэ Ф на течение ИБС проявляется также в снижении смертности после инфаркта миокарда и уменьшении частоты повторных инфарктов (многоцентровое контролируемое исследование IPO-V2, 1994).

Гепариноиды благодаря их двухкомпонентному составу, содержащему высокоподвижную фракцию гепарина и дерматана сульфата, обладают комплексным антикоагулянтным действием. Двойной механизм антитромботического действия препарата Вессел Дуэ Ф заключается в замедлении образования тромбина путем воздействия на фактор Xа и другие сериновые протеазы при участии антитромбина III (фракция гепарина), а также в нейтрализации активности этих протеаз и инактивировании уже связанного тромбина при участии кофактора гепарина II (фракция дерматансульфата). Согласно данным метаанализа Gaddi A., Galetti С. (19 исследований) [25] основной показатель эффективности препарата — дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) — возрос при терапии Вессел Дуэ Ф с 184,2 ± 22,02 до 354,8 ± 35,3 метра (р = 0,005). Для плацебо-группы достоверной динамики ДБХ получено не было (197,5 ± 24,5 и 233,5 ± 26,6 метра, NS).

Многие обследованные нами больные жаловались на боли в области поясницы, корешковую боль, диффузные боли в нижней половине тела, онемение, судороги в мышцах верхних и нижних конечностей, различные парестезии (похолодание, жжение, чувство «ползания мурашек», распирание, чувство стягивания), слабость мышц рук и ног, потливость, зябкость стоп, ограничение подвижности позвоночника. Все нюансы болей мы считали необходимым учитывать, так как они давали информацию о локализации, остроте процесса, а главное — о варианте течения остеохондроза. Помимо вышеприведенных жалоб, больные указывали на наличие болей в суставах верхних и нижних конечностей, симптома «разминки»; больные с радикулоишемиями отмечали нарушение походки (табл.).

Для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы применяли электромиографию у 32 пациентов. Симметрично с обеих сторон регистрировалась биоэлектрическая активность мышц конечностей, паравертебральных мышц. Запись велась при расслаблении и напряжении мышц. Картина биоэлектрической активности при исследовании мышц нижних конечностей в состоянии «покоя» и при синергических сокращениях характеризовалась повышением уровня электрогенеза. При анализе интерференционной кривой ЭМГ прозвольного сокращения выявили количественные и качественные изменения (снижение амплитуды максимального и минимального сокращения до 55–65% по сравнению с контрольной группой, «залповый» характер электроактивности).

Реовазография позволяла получить информативные показатели об относительной интенсивности кровенаполнения и состояния сосудистого тонуса различных участков тела. Обследовано 26 человек, в основном с дисгемическим вариантом течения остеохондроза и нейрососудистыми нарушениями. Анализ реографических кривых позволил выделить три типа сосудистых реакций: спастический у 15 пациентов (57%), дилатационный у 6 (23%), нормальный у 5 обследованных (19%).

Выявлено, что у пациентов на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы происходит изменение микроциркуляции по типу артериолоспазма или венулодилатации. Дисциркуляционный вариант остеохондроза в виде проявления артериолоспазма отмечается у 72%, венулодилатации — у 28% обследованных. У 36% больных присутствуют вегетативные нарушения, обычно дермографизм. Кроме того, при клиническом обследовании отмечается отечность, выраженный венозный рисунок, болезненность при пальпации. Пациенты жалуются на боли ноющего, сковывающего характера; покалывание, жар, жжение либо неопределенные болезненные ощущения («ломящие», «выкручивающие»). Боли возникают по ночам или после отдыха (у 24% обследованных) и уменьшаются при движении. Определяется умеренная или выраженная болезненность в позвонково?двигательных сегментах (костях, связках, мышцах), над зоной поражения — гиперестезии. Симптомы натяжения (Лассега, Нери, Вассермана) в пораженном отделе позвоночника слабо положительны. Мышечно-тонические реакции, вертебральные деформации и ограничение движений в позвонково?двигательных сегментах выражены незначительно. Вышеперечисленные симптомы в 9% случаев не выявляются при осмотре, и постановка диагноза осуществляется лишь на основании жалоб и анамнеза. Характерных рентгенологических признаков не наблюдается.

В нашем комплексном лечении приняли участие более 846 больных нейрососудистыми поражениями нижних конечностей II–III степеней. Средний возраст обследованных пациентов составил 61,3 года. Схема лечения состояла из 20 внутримышечных инъекций 600 ЛЕ Вессел Дуэ Ф (сулодексид) с последующей энтеральной терапией 500–1000 ЛЕ, в среднем, в течение 3 месяцев.

Часть пациентов получала пентоксифиллин по 1200 мг/сут. Результаты этой работы свидетельствуют о том, что по влиянию на параметры тредмил-теста Вессел Дуэ Ф несколько превосходит пентоксифиллин. Максимально проходимое расстояние увеличилось на 43% (при лечении пентоксифиллином — на 27%). Увеличение расстояния безболевой ходьбы в группе получавших Весел Дуэ Ф составило 54% (получавших пентоксифиллин — 26%). Вместе с тем при терапии сулодексидом частота побочных явлений оказалась почти в пять раз меньше, чем в группе, получавшей пентоксифиллин. Ощущение улучшения после приема сулодексида отметили 86%. Это проявилось прежде всего в уменьшении чувства зябкости и парестезий в стопах, прекращении судорог, уменьшении болевого синдрома, увеличении амплитуды движений в позвоночнике, улучшении опороспособности пораженной конечности.

Проводили разгрузку позвоночника на специальных устройствах; медикаментозную терапию: при наличии венулодилатации или артериолоспазма — бензодиазепины для нормализации вегетативной нервной системы). Назначаются мочегонные фитопрепараты (при наличии застойных явлений): толокнянка, брусника. В период ремиссии применяют лечебную физкультуру, массаж, физио- и бальнеотерапию. На фоне фармакотерапии широко применяется психокоррекция, что особенно важно при наличии психотравмирующего фактора.

Оценивались параметры тредмил-теста, ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, а также динамика уровней фибриногена и липидов крови. Длительная терапия Вессел Дуэ Ф сопровождается положительным клинико-лабораторным эффектом.

Уменьшение симптоматики ишемии нижних конечностей на фоне терапии сулодексидом сопровождается положительной динамикой скоростных показателей кровотока при ультразвуковой допплерографии, что свидетельствует об улучшении реологических свойств крови. В отдельных исследованиях выявлено также достоверное увеличение лодыжечно-плечевого индекса к концу терапии.

Итак, применение сулодексида особо значимо для пациентов с сочетанной полиорганной патологией, где требуется устранение дефектов тканей и органов и ускорение процессов репарации и регенерации. Применяемые нами гликозаминогликаны (Весел Дуэ Ф) участвуют практически во всех процессах обмена соединительной ткани и могут оказывать восстановительное влияние на дифференциацию ее клеточных элементов.

Литература

1. Алиханов В. П., Фильчагин Н. М. Ферменты лизосомального ряда в хрящевой ткани в норме и при деформирующем остеоартрозе / Физиология и патология соединительной ткани: тез. докл. V Всесоюз. конф. Новосибирск, 2005. Т. 2. С. 95–96.
2. Бреговский В. Б. Применение сулодексида у больных сахарным диабетом с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей. В кн.: Сулодексид. Механизм действия и опыт клинического применения. 2000. С. 65–70.
3. Девяткин А. А., Борискин П. В., Чебыкин А. В. Использование показателей качества жизни в медицинской практике В кн.: «Волжские зори»: сборник научных трудов / Под ред. Котельникова Г. П., Гусаровой Г. И. Самара, 2004. С. 27–30.
4. Долгов В. В., Спирин П. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Тверь: Изд-во «Триада», 2005. 227 с.
5. Камышников B. C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. В 2 т. Т. 2. Минск: Беларусь, 2000. 463 с.
6. Кашкин К. П., Дмитриева Л. Н. Белки системы комплемента: свойства и биологическая активность: (лекция) // Клинич. лаб. диагностика. 2000. № 7. С. 25–32.
7. Коваленко В. И., Калитко И. М. и др. Вессел Дуэ Ф (сулодексид) в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Метод. пособие для врачей. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, 2002.
8. Котельников Г. П. Междисциплинарные аспекты остеологии. Самара: СамГМУ, 1999. 180 с.
9. Кузнецов В. Н. Коррекция гемоагрегационных нарушений при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22, 14.00.29. М., 2004. 21 с.
10. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2?е изд., стереотип. М.: Медицина, 2002. 544 с.
11. Насонова В. А. Проблема остеоартроза в XXI веке // Сиб. мед. журн. 2001. № 3, 4, с. 5–9.
12. Чичасова Н. В., Алексеева Л. И., Беневоленская Л. И. и др. Новое направление в лечение остеоартроза комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом // Ревматология. 2004. Т. 12, № 23. С. 1337–1341.
13. Николаева С. С., Рощина А. А., Ким Зон Чхон и др. Особенности некоторых биохимических и влагообменных характеристик суставного хряща человека при остеоартрозе // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2002. Т. 133, № 5. С. 559–563.
14. Миронов С. П., Омельяненко Н. П., Орлецкий А. К. и др. Остеоартроз: современное состояние проблемы: (аналитич. обзор) // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. № 2. С. 96–99.
15. Панасюк А. П., Ларионов Е. В. Хондроитисульфаты и их роль в обмене хондроцитов и межклеточного матрикса хрящевой ткани // Науч.-практ. ревматология. 2000. № 2. С. 46–55.
16. Сидоркина А. Н., Сидоркин В. Г. Биохимические аспекты травматической болезни и ее осложнений. Н. Новгород: ННИИТО, 2007. 120 с.
17. Токмакова А. Ю, Анциферов М. Б., Дедов И. И. Медикаментозная терапия ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2?го типа // Сахарный диабет. 1999; 1.
18. Чичасова Н. В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Ревматология. 2005. Т. 7, № 8. С. 634–638.
19. Шаповалова В. М., Грицанов А. И., Ерохов А. Н. Травматология и ортопедия. СПб: Фолиант, 2004. 543 с.
20. Яровая Г. А. Калликреин-кининовая система. Новые факты и концепции: (обзор) // Вопр. мед. химии. 2001. Т. 47, № 1. С. 20–42.
21. Altman R. D. Structure-disease-modifying agents for osteoarthritis // Semin. Arthritis Rheum. 2005. Vol. 34 (Suppl. 2). P. 3–5.
22. Bullought P. G. The pathology of osteoarthritis. Philadelphia, 1992. P. 39–70.
23. Carney S. L. Effect of diacetyl rhein on the development of experimental osteoarthritis. A biochemical investigation // Osteoarthritis Cartilage. 1996. Vol. 4, № 4. P. 251–261.
24. Hochberg M. C., Altman R. D., Brandt K. D. et al. Cuidelines for the medical management of osteoarthritis // J. Arthritis & Rheumatism. 1995. Vol. 38, № 10. P. 1535–1540.
25. Gaddi A., Galetti C. et al. Meta analysis of some results of clinical trails of sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease // J. Int. Med. Res. 1996; 24: 389–406.
26. Lorenzo P., Bayliss M. T., Heinegard D. Altered patterns and synthesis of extracellular matrix macromolecules in early osteoarthritis // Matrix. Biol. 2004. Vol. 23, № 6. P. 381–391.
27. Masuhara K., Lee S. Bak, Nakai T. et al. Matrix metalloproteinases in patients with osteoarthritis of the hip // Int. Orthop. 2000. Vol. 24, № 2. P. 92–96.
28. Tchetverikov I., Lohmander L. S., Verzijl N. et al. MMP protein and activity levels in synovial fluid from patients with joint injury, inflammatory arthritis, and osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64, № 5. P. 694–698.
29. Moskowitz R. W., Kelly M. A., Lewallen D. G. Understanding osteoarthritis of the knee causes and effects // Am. J. Orthop. 2004. Vol. 33 (2 Suppl.). P. 5–9.
30. Vignon E., Garnero P., Dalmas P. et al. Recommendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis: an update on biochemical markers Osteoarthritis Cartilage. 2001. № 9. P. 289–293.

А. В. Чебыкин, кандидат медицинских наук, доцент

НОУ ВПО Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», Самара

Контактная информация об авторе для переписки: chebykin79@mail.ru