Влияние сочетанных урогенитальных инфекций на клинико-серологическое течение раннего манифестного сифилиса

Сифилис — заболевание, представляющее одну из серьезных проблем медицины, характеризующееся достаточно высоким числом регистрируемых больных, медико-социальной значимостью, трудностями в диагностике и лечении. В последние годы отмечается увеличение числа больных сифилисом, одновременно инфицированных другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), относящееся к одному из современных признаков сифилиса, что объясняется общими путями передачи, ведущими к заражению несколькими возбудителями [1–7]. При смешанных инфекциях, как правило, отмечается повышение патогенности возбудителей, поэтому у больных сифилисом, имеющих ассоциированные с ним инфекции, изменяется клиническое течение заболевания [1, 4, 5, 8].

Уровень сочетанных форм ИППП, сопровождающих сифилис, менялся в зависимости от исторического периода. В XIX — начале XX веков сифилис наиболее часто сочетался с мягким шанкром. В результате двойной инфекции (бледная трепонема и дюкреевская стрептобацилла) развивался смешанный шанкр — гибридное поражение, в котором в различных сочетаниях комбинировались клинические симптомы первичной сифиломы и мягкого шанкра. В 70-е годы прошлого века сопутствующие ИППП у больных сифилисом выявлялись в 36% случаев, из них гонорея регистрировалась в 2,4%, трихомониаз — в 31%, обе инфекции вместе — в 2,6% случаев [10]. По наблюдениям Е. Л. Фридмана (1971) при сочетании сифилиса и трихомониаза в 40% случаев развивались атипичные шанкры, причем наиболее часто — в варианте баланита Фольмана. В 90-е годы сопутствующая урогенитальная инфекция выявлялась у больных сифилисом в 79,7% случаев [12–14]. По данным современных авторов, проявления сифилиса в виде микст-инфекции варьируют от 60,0% до 72,7% случаев [15–18]. Несмотря на довольно большое количество публикаций о росте числа больных сифилисом в ассоциации с другими инфекциями, фундаментальных исследований, посвященных изменениям клинических проявлений при смешанной инфекции, нет. Имеются лишь отдельные высказывания об укороченной или пролонгированной инкубации, атипичном и/или злокачественном течении, раннем поражении нервной системы и внутренних органов, ложноотрицательных серологических тестах [1, 2, 18]. По данным многих авторов смешение инфекций затрудняет верификацию возбудителей, поэтому приоритетными являются методы молекулярной биологии и культуральной диагностики [6, 9, 18].

Цель работы: изучить влияние сочетанных урогенитальных инфекций на клинико-серологическое течение раннего манифестного сифилиса.

Материалы и методы

Нами проведено проспективное исследование 204 пациентов с диагнозом раннего манифестного сифилиса кожи и слизистых, из них 95 больных сифилисом, протекающим в ассоциации с другими ИППП (22,1% с первичным и 77,9% вторичным сифилисом кожи и слизистых). Диагноз сифилиса устанавливался с учетом клинических симптомов заболевания на основании международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. Серологические исследования больным сифилисом проводились в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Диагноз ИППП устанавливался с помощью данных клинического осмотра и определения возбудителя лабораторными методами. При регламентированном обследовании больных сифилисом (микроскопия мазков из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки и обследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусу гепатита С (ВГС)) регистрировались возбудители других ИППП и условно-патогенной флоры у 72 (35,3%) пациентов. При более тщательном обследовании (культуральная диагностика трихомониаза и выявление хламидий методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакцией (ПЦР)) удалось выявить дополнительно 23 (24,3%) больных, из них 8 случаев урогенитального трихомониаза (34,8%) и 15 — урогенитального хламидиоза (65,3%). Инфекционный индекс определяли как степень ассоциации выявленных ИППП за период заболевания сифилисом. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета статистических программ, Statistica 6.0, Biostat, программ Microsoft Оffice Excel 2007 и Microsoft Оffice Word 2007.

Результаты и обсуждение

В результате проспективного исследования больных сифилисом, ассоциированным с другими ИППП, нами были выявлены 21 пациент первичным (22,1%) и 74 пациента вторичным сифилисом кожи и слизистых (77,9%). Анализ проведенных результатов исследования показал, что инфекционный индекс, равный двум, определялся у 49 больных, при этом сифилис сочетался с трихомониазом в 34,7% случаев, урогенитальным кандидозом — в 20,8% (рис. 1), бактериальным вагинозом — в 22,2%, гонореей — в 16,7%, хламидиозом — в 5,6% случаев. У 35 больных инфекционный индекс был кратным трем. Сочетания — сифилитическая, кандидозная, трихомонадная инфекция; сифилитическая, гонорейная, трихомонадная инфекция; сифилитическая, трихомонадная инфекция и бактериальный вагиноз выявлены в 15,7% случаев соответственно; сифилитическая, гонорейная инфекция и бактериальный вагиноз — в 12,3% соответственно; сифилитическая, кандидозная инфекция и бактериальный вагиноз; сифилитическая, кандидозная инфекция в сочетании с ВИЧ (рис. 2); сифилитическая, кандидозная и гепатит С; сифилитическая инфекция в сочетании с ВИЧ и гепатитом С; сифилитическая, кандидозная инфекция и остроконечные кондиломы — в 6,2% случаев соответственно. У 11 больных инфекционный индекс был равен четырем с преимущественным преобладанием сочетания сифилитической, гонорейной, трихомонадной инфекцией и бактериальным вагинозом — в 72,9% случаев; в 17,0% — определялась ассоциация сифилитической, кандидозной инфекции, ВИЧ и гепатита С; в 10,1% — сифилитическая, кандидозная инфекция, бактериальный вагиноз и генитальный герпес (рис. 3). Нам также показалось интересным, что в 9,5% случаев у пациентов данной статистической группы обнаружено раннее специфическое поражение нервной и сердечно-сосудистой системы.

Рис. 2. Множественные и биполярные шанкры в сочетании с урогенитальным кандидозом у ВИЧ-инфицированной пациентки

Результаты проведенного проспективного анализа показали, что у больных первичным сифилисом возбудители ассоциированных половых инфекций выявлены у 21 (47,7%) больного, из них у семи пациентов твердый шанкр достоверно чаще сопровождался зудом, чем при моноинфекции (р < 0,05). У 1 больного имелся комбустиформный первичный аффект. Осложненные склерозы не встречались. Клинические проявления твердого шанкра у больных сифилисом, сочетанным с ИППП, представлены на рис. 1. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные первичным сифилисом, ассоциированным с ИППП (36 человек). Вторую, контрольную, группу составили 38 больных с наличием твердого шанкра, у которых не были выявлены ассоциированные ИППП. Проведенный анализ частоты регистрации отдельных вариантов первичного сифилиса показал, что у больных со смешанной инфекцией по сравнению с пациентами, у которых не были обнаружены возбудители других ИППП, достоверно выше было число язвенных (р < 0,05) и экстрагенитальных (р < 0,01) первичных аффектов. Базальный инфильтрат и регионарный лимфаденит определялись значительно реже (р < 0,05). Обнаружение бледной трепонемы с поверхности твердого шанкра составило 54,5% случаев, что в 1,6 раза реже (82,0%) в сравнении с контрольной группой (р < 0,01).

Среди обследуемых больных вторичным сифилисом кожи и слизистых ассоциированные ИППП были выявлены у 74 (56,8%) пациентов. Клинические проявления вторичного сифилиса у больных с сочетанными ИППП представлены нами на рис. 4. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные вторичным сифилисом с ассоциированными ИППП (74 человека). Вторую, контрольную, группу составили 86 больных вторичным сифилисом кожи и слизистых, у которых возбудители ассоциированных ИППП не определялись. В ходе проведенного исследования установлено снижение числа пациентов с розеолезными высыпаниями (р < 0,05) и эритематозной ангиной (р < 0,0001) и повышение — с сочетанием розеолезных элементов с папулезными (р < 0,01) и симптомами Пинкуса и Григорьева– Фурнье (р < 0,01), в сравнении с контрольной группой. У больных с микст-инфекцией в 2,4 раза реже поражались конечности (р < 0,05), определялись атипичные варианты розеолезных элементов (по 1 случаю уртикарной розеолы и элементов в области лица) (рис. 4). Несмотря на то, что эрозивные папулы регистрировались чаще в 1,7 раза, а вегетирующие элементы и опаловые бляшки — в 1,4 раза, достоверность этих различий не установлена. Однако обнаружены значительные изменения локализации. Папулезные высыпания в области спины, груди и живота располагались в 1,3 раза, в области ладоней — в 1,8 раза, подошв — в 2,2 раза, полости рта — в 1,4 раза реже, в сравнении с моноинфекцией (р < 0,01). Хотя область гениталий поражалась с одинаковой частотой, в перианальной зоне при смешанной инфекции папулы регистрировались чаще в 6,4 раза (р < 0,0001), в аногенитальной — почти в 3 раза чаще (р < 0,01). Также чаще обнаруживалась папулезная сыпь на голове (в 1,8 раза, р < 0,05) и на лице — (в 2,7 раза, р < 0,05). Полиаденит у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых, ассоциированных с ИППП, определялся в 1,5 раза реже (р < 0,01).

В ходе исследования сравнительный анализ результатов серологических тестов показал более высокую чувствительность микрореакции преципитации у больных сифилисом с сопутствующими ИППП. У больных сифилисом с сочетанными ИППП отрицательные результаты микрореакции преципитации регистрировались значительно реже (р < 0,05), а резкоположительные — чаще (р < 0,0001), в сравнении с больными моноинфекцией. При этом в результатах иммуноферментного анализа (ИФА), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и реакции пассивной гемоагглютинации (РПГА) достоверные различия по сравнению с больными основной группы не были обнаружены.

По результатам нашего исследования также установлено достоверное повышение числа диагностических ошибок в отношении больных сифилисом с сочетанной инфекцией (р < 0,05). Причинами могли быть достоверное снижение результативности метода прямой детекции бледной трепонемы в сравнении с пациентами без сопутствующих ИППП (р < 0,05). Немаловажным фактором являлось также увеличение числа пациентов с экстрагенитальными, атипичными и злокачественными сифилидами. В некоторых случаях обнаружение возбудителей ИППП прекращало диагностический маршрут, направленный на дальнейшее выявление сифилиса.

Таким образом, установлено, что у 1/2 больных ранним манифестным сифилисом повышен инфекционный индекс, а регламентированное обследование позволяет обнаружить только 1/3 сочетанной урогенитальной инфекции. В результате пропускается, по крайней мере, четверть случаев микст-инфекций, что является недопустимым, так как препараты пенициллина, являющиеся основой терапии сифилиса, не обеспечивают элиминацию возбудителей других ИППП из организма больного. Ассоциация сифилиса с другими ИППП приводит к злокачественному и атипичному течению, росту диагностических ошибок, затруднению верификации Treponema pallidum методом темнопольной микроскопии, повышению чувствительности нетрепонемных, отборочных тестов и снижению — трепонемных. При этом наличие сопутствующих инфекций не изменяет результаты РИФ, ИФА и РПГА, что является весьма актуальным в условиях постоянного роста инфекционного индекса у больных сифилисом.

Выводы

1. Проведенный анализ результатов обследования больных ранним манифестным сифилисом, ассоциированным с ИППП, показал преимущественное сочетание сифилиса с трихомониазом (34,7%), урогенитальным кандидозом (20,8%), бактериальным вагинозом (22,2%), гонореей (16,7%), урогенитальной хламидийной инфекцией (5,6%).
2. При наличии сочетанной инфекции у больных сифилисом результативность иммуноферментного анализа, реакции иммунофлюоресценции и реакции пассивной гемоагглютинации не изменяется.
3. У больных сифилисом с сочетанными ИППП отрицательные результаты микрореакции преципитации регистрировались достоверно реже (р < 0,05) в сравнении с больными моноинфекцией, а резкоположительные выявлялись достоверно чаще (р < 0,0001), что можно объяснить наличием перекрестно реагирующих антител по типу так называемых «кросс-реакторов».

1. Чеботарев В. В. Сифилис. Монография. Ставрополь: ООО «Седьмое небо», 2010. С. 60–63.
2. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR, 2006; Vol 55: Р. 94.
3. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm. Infect, 2006, 82 (Suppl IV): Р. 13–15.
4. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London, 2002, Р. 395–459
5. Norris SJ, Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In: Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 2003. 995. Р. 71.
6. Herring A., Ballard R., Mabey D., Peeling R. W. WHO/TDR Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: syphilis // Nat Rev Microbiol. 2006, 4 (12 Suppl): S. 33–40.
7. Hoek A. R. Increase of infectious syphilis among heterosexuals in Amsterdam: its relationship to drug use and prostitution // Ibid. 1990. V. 66. P. 31–32.
8. Lan C. Sexually transmitted diseases and enteric infection in the male homosexual population // Semin Dermatol. 1990. V. 9 (2). P. 178–184.
9. Musher D. M. Syphilis, neurosiphilis, penicillin, and AIDS // J. Infect. Dis. 1991. V. 163 (6). P. 1201–1206.
10. Частикова А. В., Старостина З. Д., Шахверди И. Г. Современные аспекты активного выявления гонореи и мочеполового трихомониаза у больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. 1979. № 11. С. 71–73.
11. Фридман Е. Л. К вопросу о сочетании первичного сифилиса с трихомонадными баланопоститами // Вестник дерматологии и венерологии. 1971. № 3. С. 69.
12. Борисенко К. К., Делекторский В. В., Баркая М. К. и др. Смешанные урогенитальные инфекции у больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. 1988. № 5. С. 32–35.
13. Борисенко К. К., Делекторский В. В., Шакиров М. Т. и др. Частота выявления хламидий у мужчин-гомосексуалистов // Вестник дерматологии и венерологии. 1990. № 6. С. 52–54.
14. Хилькевич Н. Д. К вопросу о микст-инфекциях у больных сифилисом // Тез. докл. 7 Российского съезда дерматологов и венерологов. Казань, 1996. Ч. 3. С. 85–86.
15. Исмаилова Г. А., Рахимова М. А., Шарипова Н. Р. Некоторые инфекции урогенитального тракта у больных сифилисом // Тез. докл. 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов. М., 2001. Ч. 2. С. 163–164.
16. Афонин А. В., Лебедева Е. В. Хронический простатит в сочетании с урогенитальной инфекцией у больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. № 1. С. 57–58.
17. Мавров И. И. Половые болезни. Издательство «Факт», 2005. С. 476–480.
18. Дмитриев Г. А., Глазко И. И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. М.: Бином, 2007, С. 120–122.

Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, Казань

Контактная информация об авторах для переписки: guzelmavljutova@yandex.ru