Кашель в практике педиатра

Кашель — защитный рефлекторный механизм дыхательных путей. Это рефлекторная реакция, направленная на устранение какого-либо препятствия в дыхательных путях. Он возникает при раздражении особых рецепторов, заложенных в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов и плевры [1, 2].

Среди причин кашля выделяют следующие:

1) поражение дыхательных путей различными агентами: инфекционными, химическими, инородными телами и др.;

2) не связанные с прямым поражением дыхательных путей: психогенный кашель, заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, аллергические реакции на лекарственные средства и др.

В первой группе представлены самые распространенные причины кашля, состояния, указанные во второй группе, значительно реже встречаются в практике педиатра.

В структуре детской заболеваемости острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и бактериальные инфекции занимают значимое место (табл. 1). Как правило, за период с сентября по апрель каждый ребенок дошкольного или младшего школьного возраста переносит повторные ОРВИ. Обычно они проявляются поражением верхних, реже нижних дыхательных путей, ведущими симптомами которых являются кашель, насморк, повышение температуры тела.

При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его временные характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недели, после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически; длительный постоянный кашель [1, 3, 4]. В последнее время среди причин затяжного хронического кашля инфекционного генеза немалое значение придают внутриклеточным возбудителям, таким как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae

Нередко детские простуды следуют чередой — одна за одной. Ребенок фактически выпадает из привычного образа жизни. Проблемы со здоровьем при этом отнюдь не ограничиваются периодом острого течения болезни. Ослабленный после болезни детский организм, остаточные явления в виде кашля и насморка, застоявшаяся мокрота — и ребенок вновь заболевает. Часто болеющий ребенок, у которого случаи острых респираторных заболеваний регистрируются в среднем более 4 раз в год, — современная актуальная проблема.

Для того чтобы подчеркнуть особенности течения респираторных инфекций, в частности их затяжной характер, в педиатрической практике применяют термин «часто и длительно болеющий ребенок». Следует особо отметить, что часто болеющие дети (ЧБД) — это не нозологическая форма, а группа детей и подростков диспансерного наблюдения. При этом в группу ЧБД относят только тех детей, у которых рекуррентные респираторные заболевания возникают в силу эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источниками инфекции), или связаны с ранним началом посещения организованных коллективов, и/или развиваются из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. В тех же случаях, когда повышенная заболеваемость респираторными инфекциями связана с различной врожденной, наследственной или приобретенной патологией (первичный иммунодефицит, пороки развития ЛОР-органов или бронхолегочной системы, муковисцидоз и др.), ребенок должен наблюдаться по профилю основного заболевания в специализированной диспансерной группе [5].

Отечественные и зарубежные исследования, данные литературы показывают, что у ЧБД выявляются различные особенности иммунитета, вместе с тем их характер свидетельствует об отсутствии значимых дефектов. Так, было отмечено, что у ЧБД имеет место спонтанная гиперпродукция интерлейкинов-2, 4, 6 и 8, сопровождающаяся повышением их концентраций в сыворотке крови, дисиммуноглобулинемией и снижением количества активированных цитотоксических Т-клеток (CD8DR+) [5–7].

Учитывая наличие новых точек приложения в терапии острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей, в том числе часто и длительно болеющих, представляется целесообразным применение тех лекарственных средств, которые могли бы воздействовать на указанные звенья патогенеза. Одной из патогенетических причин частых случаев ОРИ, их затяжного характера течения в последнее время называют стойкое повышение в сыворотке крови интерлейкина-8 (IL-8). Усиленный синтез медиатора воспаления IL-8 обусловливает развитие характерных симптомов острого респираторного заболевания (ОРЗ), в том числе и повышенное образование слизи в носовой полости и бронхиальном дереве, застой которой сопровождается не только сильным кашлем, но и присоединением вторичной, как правило, бактериальной инфекции. Контроль образования IL-8 позволит уменьшить выраженность проявлений ОРИ, в частности кашля, а также не даст оснований для пролонгации воспалительного процесса.

В педиатрической практике давно известны различные микстуры, сиропы, способствующие облегчению кашля за счет наличия в их составе различных активных растительных компонентов. Вместе с тем только отхаркивающий эффект явно не является достаточным, когда речь идет о вирусном поражении респираторного тракта, высоком риске присоединения вторичной бактериальной инфекции. Различные растительные вещества, действие которых подобно антибиотикам, контролируют, в частности, размножение микробов на территории эпителия верхних и нижних дыхательных путей.

Так, в препарате Бронхикум® ТП эликсир это экстракты первоцвета и тимьяна. Доказан дозозависимый противовоспалительный эффект первоцвета (примулы): в диапазоне концентраций от 0,1% до 1% in vitro происходит блокирование высвобождения IL-8, что клинически проявляется в купировании симптомов ОРЗ. Было показано, что именно сочетанное применение указанных растительных экстрактов в фиксированных концентрациях приводило к более выраженному синергичному блокированию IL-8, чем их применение в отдельности [8].

Эффективность применения препарата Бронхикум® ТП эликсир у детей подтверждена в ходе двух клинических исследований схожего дизайна в 2001 и 2004 году [10]. Пациенты с симптомами кашля, катарального бронхита и/или бронхиальной обструкции были стратифицированы на две группы по возрастному признаку. Первую группу составили 474 ребенка в возрасте 1–4 лет, получавшие Бронхикум® ТП эликсир по 2,5 мл в 6 приемов. Вторую группу составили 365 детей в возрасте 5–12 лет, получавшие Бронхикум® ТП эликсир по 5 мл в 6 приемов. Эффективность исследуемой терапии включала оценку таких симптомов, как тяжесть кашля, количество приступов кашля в течение дня, количество приступов кашля ночью, нарушение сна. Финальное обследование проводилось на 6-й и 8-й дни лечения.

В результате лечения препаратом Бронхикум® ТП эликсир через 7 дней степень тяжести бронхита достоверно уменьшилась у всех участников исследования, что статистически достоверно подтверждалось снижением количества баллов по шкале оценки симптомов. В результате проведенного исследования было выявлено, что у 94% пациентов, ответивших на терапию, уменьшение кашля наступало на 3-й и 4-й дни лечения. Важная составляющая доказательной базы — безопасность терапии также получила высокую оценку: нежелательные явления были зарегистрированы только у 3 из 836 пациентов (0,4%). Среди них были отмечены обострение нейродермита, крапивница, зуд кожи.

Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» или «очень хорошая» у 99,6% детей [10].

Существуют и другие лекарственные средства, в состав которых также входят первоцвет и тимьян (табл. 2). Однако в препарате Бронхикум® ТП эликсир соотношение корней первоцвета к экстрагенту составляет 1:2–2,5, количество экстракта травы тимьяна жидкого и экстракта корней первоцвета жидкого в 100 г эликсира составляет 5,0 г и 2,5 г соответственно. Данные показатели являются оптимальными, эффективность данных фиксированных комбинаций доказана в ходе как клинических исследований, так и исследований in vitro.

Возможность оказывать непосредственное воздействие на иммунитет и течение уже начавшегося ОРЗ выгодно отличает препарат Бронхикум® ТП эликсир. Таким образом, препарат Бронхикум® ТП эликсир оказывает противовоспалительное, противомикробное, бронхолитическое, отхаркивающее действия, что определяет его преимущества по сравнению с другими средствами от кашля, в том числе отличающимися выраженными отхаркивающими свойствами. Применение последних актуально у лиц с тяжелым течением бронхиальной астмы, муковисцидозом, пневмонией. В то время как у большинства детей, заболевших ОРЗ, более оправдано применение средства, обладающего сочетанием трех действий и способного контролировать направленность иммунного воспалительного ответа путем воздействия на IL-8.

Бронхикум® ТП эликсир рекомендуется детям от 1 года (детям с 6 месяцев назначают Бронхикум® С сироп) до 4 лет — по 1/2 чайной ложке (2,5 мл) до 3 раз в сутки. Детям от 5 до 12 лет — по 1 чайной ложке эликсира (5 мл) до 4 раз в сутки, подросткам назначают по 1 чайной ложке эликсира (5 мл) до 6 раз в сутки.

Препарат Бронхикум® ТП эликсир способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации, в том числе как средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей (бронхита, трахеита и др.), сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой. Препараты Бронхикум® ТП эликсир и Бронхикум® С сироп можно применять при необходимости в сочетании с антибиотиками, что каждый раз решается педиатром индивидуально, учитывая особенности течения заболевания у ребенка.

Для детей с 6 лет, а особенно для школьников рекомендуется применение препарата Бронхикум® С пастилки от кашля в период долечивания, когда ребенок уже готовится к посещению школы, детского сада. Эфирное масло, содержащееся в экстракте тимьяна, разжижает мокроту и способствует ее откашливанию, уменьшает отек и воспаление слизистой оболочки бронхов, облегчает дыхание, а также подавляет позывы к кашлю. Сапонины корней первоцвета, входящие в состав Бронхикум® ТП эликсир, обладают активностью против вируса гриппа.

Возвращаясь к вопросу о назначении антибиотиков, следует уточнить, что наличие кашля не является достаточным поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10–15% от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, имеют вирусную этиологию [1]. Это еще раз заставляет обратиться в повседневной практике к мероприятиям, позволяющим укрепить иммунитет ребенка. Если пациент относится к группе часто и длительно болеющих детей, целесообразно применение препаратов с доказанной эффективностью в отношении патогенетического воздействия на течение ОРИ и высоким профилем безопасности, к которым на основании вышеизложенного относят препараты линейки Бронхикум®: эликсир, сироп и пастилки.

Литература

1. Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий Врач. 2008, № 3, с. 15–19.
2. Овчаренко С. И. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению // Consilium medicum. Пульмонология. 2006, т. 8, № 1, с. 22.
3. Намазова Л. С., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д., Волков К. С., Нисевич Л. Л. Применение современных антибиотиков-макролидов в педиатрической практике // Лечащий Врач. 2006, № 8, с. 71–73.
4. Ревякина В. А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии // Consilium medicum. Педиатрия. 2006, т. 8, № 2, с. 38.
5. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Фисенко Ю. Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии. 2005, т. 4, № 2, с. 92–96.
6. Заплатников А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Авто-реф. дисс… докт. мед. наук. М., 2003.
7. Aamir Shahzad, Martin Knapp, Irene Lang. Interleukin 8 (IL-8) a universal biomarker? // International Archives of Medicine. 2010, 3: 11.
8. Nauert C., Bentley C., Fiebich B. L. In-vitro-Untersuchungen zur mukolytischen Wikkung liner fixen Kombinaqtion von Thymian und Primula // Z. Phytotherapie. 2005 (Kongressbamd): S. 31.
9. Grunwald et al. Thyme and Primrose root: A powerful synergism for the therapy of acute bronchitis // Z Phytother. 2006.
10. Graubaum H.-J. Bronchicum Elixir S in the treatment of infants and children up to 12 years of age with cough, bronchial catarrh and/or mucous obstruction of the bronchi due to common cold // Phytopharm & research. 2005, Feb.

М. В. Лебедева, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: marinaamica@mail.ru