Между верой и знанием: официальная, альтернативная и комплементарная медицина в лечении астмы и аллергии

Часть 2.

Начало статьи читайте в журнале «Лечащий Врач», № 6, 2012.

Духовные практики, религия, эффект плацебо

В соответствии с определением ВОЗ [3], «народная медицина включает в себя различную, связанную со здоровьем практику, подходы, знания и верования (выделено нами — авт.), а также медикаментозные средства растительного, животного и/или минеральные по своей природе, спиритуальную, мануальную терапию и упражнения, используемые по отдельности или в сочетании для поддержания благополучия, а также лечения, диагностики и профилактики болезней».

Предлагаемые представителями КАМ концепции из областей религии, философии, морали и т. д. не соответствуют современным научным представлениям, но они не претендуют на роль науки, поэтому и не классифицируются как псевдонаука.

Врачи считают себя сторонниками духовного благополучия пациентов, но им не хватает специальных знаний, навыков и отношений для оценки духовных потребностей пациента и оказания духовной помощи. Молитва — древнее и широко использовавшееся вмешательство для облегчения болезни и поддержания здорового образа жизни. Технология доказательной медицины позволяет проверять эффективность любых видов вмешательств, проводимых человеком, в том числе такой оценке может быть подвергнута технология даже с неизвестным механизмом, например молитва. Подробный анализ публикаций об изучении заступнической молитвы из Кокрановской базы данных приводится в статье Н. Зорина [20]. Теологи оспаривают практическое значение или клиническую значимость такой информации [21–23]. В то время как представители научной медицины, не отрицая отдельных результатов по позитивному влиянию духовной модели оказания медицинской помощи, приходят к главному выводу, что серьезные методологические ограничения имеющихся исследований (Рейки и др.) [24] и возможных систематических ошибок при публикации результатов препятствует окончательному выводу о ее эффективности [25–27]. Для решения проблем эффективности духовных моделей, молитвы по сравнению с плацебо нужны высококачественные рандомизированные контролируемые исследования [28].

Однако такие исследования представляют методологические трудности, поскольку предполагают использование плацебо, эффект которого, также как и молитвы, может быть связан с лечебным внушением. Это внушение не требует каких-либо специальных навыков, так как критичность сознания («верю» — «не верю») преодолевается путем привязки внушаемой информации к фактическому объекту. Само явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального, носит название эффекта плацебо [29–31]. Физиологически это связано с тем, что, в результате внушения, мозг пациента начинает выработку соответствующих этому действию веществ, в частности эндорфинов, которые, по сути, частично заменяют действие препарата. Кроме того, факторами, обеспечивающими эффективность плацебо, могут быть нейропептиды, регулирующие реакции врожденного и адаптивного иммунитета.

Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5–10%, при этом его выраженность зависит от вида заболевания, достигая при некоторых аллергических заболеваниях 20–30%. Эффект плацебо в клинических испытаниях у пациентов с бронхиальной астмой хорошо моделируется и может быть описан во времени экспоненциальной моделью. Эта модель может предсказать профиль ответа на плацебо в клинических исследованиях с вариабельным дизайном у пациентов с разной степенью тяжести бронхиальной астмы (от легкой до тяжелой) и может быть использована для оценки чистого эффекта испытуемого препарата [32].

На уровне современных научных знаний мы имеем доказательства того, что плацебо не меняет основной биологии болезни, но изменяет реакцию человека на болезнь и ее восприятие. Таким образом, при бронхиальной астме, других аллергических нозологиях все перечисленные практики в лучшем случае будут оказывать влияние на симптомы болезни, ее проявления, но не в состоянии изменить хроническое аллергическое воспаление, лежащее в основе заболевания.

Среди других негативных проблем КАМ следует обозначить риск встречи с неквалифицированными врачами; риск несвоевременной постановки диагноза; прекращение или отказ от эффективного лечения; высокие экономические затраты на неэффективное лечение; возможность развития неблагоприятных и даже опасных последствий такого рода лечения.

Модели включения КАМ в системы здравоохранения и использование КМ в аллергологии

ВОЗ дает определение [3] трем типам систем здравоохранения с учетом той степени, в которой КАМ признается в качестве элемента медико-санитарной помощи: интегрированная (Китай, Корея, Вьетнам, где КАМ признается и учитывается везде); объединенная (развивающиеся страны, а также Канада, Соединенное Королевство, где нет подготовки специалистов по КАМ в университетах, но осуществляются усилия для обеспечения безопасности и качества КАМ); толерантная (национальная система медико-санитарной помощи целиком основана на аллопатической медицине, но закон допускает применение некоторых видов КАМ).

В основе использования комплементарной медицины лежит плюралистичное восприятие самых разных направлений и ветвей медицины, исходя из единого принципа «не навреди». Использование КМ расширяет общий спектр имеющихся возможностей лечения или реабилитации. Пациент с дополняющим подходом получает дополнительную надежду и возможность для достижения большего результата в лечении.

Анализ эффективности и безопасности использования различных методов КМ при бронхиальной астме и аллергии по основным направлениям представлен в международных документах GINA и ARIA [33, 34].

Дыхательные упражнения в разных исследованиях продемонстрировали свою эффективность в отношении функции легких и качества жизни при бронхиальной астме [35]. Разные варианты дыхательных тренирующих методик должны быть изучены в течение ближайших нескольких лет, чтобы установить их дополнительную роль в лечении заболевания.

Фитотерапия. На сегодняшний день существует лишь большой исторический опыт применения целебных растений, но нет специальных требований к эффективности и безопасности препаратов из лекарственных трав, не изучены взаимодействия их компонентов в сложных сборах. Альтернативные методы не могут заменить назначенную врачом противовоспалительную и бронхорасширяющую терапию. Прополис, пчелиный яд, маточное молочко при бронхиальной астме, как правило, не используются, потому что биологически активные субстанции в их составе могут усиливать бронхоспазм, особенно при ингаляции [36]. Частые реакции гиперчувствительности к меду ограничивают его применение при астме. Следует помнить, что фитотерапия опасна для больных с пыльцевой аллергией! Поиск новых противовоспалительных свойств растений продолжается [37, 38]. Самым востребованным иммуномодулятором для больных с аллергией остается эхинацея. Однако систематический обзор и результаты метаанализа [39–41] свидетельствуют, что слухи об эффективности эхинацеи существенно преувеличены: число испытаний, где был слегка уловимый эффект, примерно равно числу испытаний, где эффект не отличался от плацебо. Стандартизированные экстракты эффективнее, чем плацебо, влияют на симптомы обычной простуды.

Акупунктура, иглорефлексотерапия. В обзоре тринадцати исследований по эффективности иглоукалывания в лечении больных астмой был разработан суммарный балл, складывавшийся из восемнадцати заранее определенных критериев, по которым оценивали качество исследований. Полученные результаты показали, что качество даже восьми лучших исследований было весьма посредственным. Авторы обзора пришли к заключению, что утверждения об эффективности акупунктуры в лечении астмы не основаны на результатах хорошо проведенных клинических исследований. Эффективность метода можно сопоставить с эффектом плацебо или психотерапевтическим воздействием [33, 42]. Акупунктуру нельзя считать совсем безвредным методом: описаны случаи заражения гепатитом В, двусторонних пневмотораксов и ожогов.

Новым вариантом акупунктуры является фармакопунктура, которая объединяет иглорефлексотерапию с фитотерапией. В систематическом обзоре и метаанализе показаны статистически значимые эффекты фармакопунктуры по сравнению с обычным лечением, в том числе на пиковую скорость выдоха. Тем не менее, в других более строгих испытаниях эффекты фармакопунктуры на астму не были подтверждены, поэтому необходимы дальнейшие РКИ для оценки потенциальных преимуществ фармакопунктуры [43, 44].

Аэрофитотерапия (ароматерапия). Эфирные масла содержат комплекс природных летучих биологически активных веществ, определяющих аромат растений. Для большей части пациентов с астмой эфирные масла являются сильными раздражителями и могут усиливать бронхоспазм, поэтому научные медицинские рекомендации заключаются в отказе от использования ароматерапии у астматиков или по меньшей мере в крайне осторожном ее использовании.

Остеопатия и хиропрактика. Контролируемое исследование хиропрактической терапии позвоночника не выявило достоверных преимуществ этого лечения при астме. Эффективность других разновидностей мануальной терапии, включая остеопатию и кинезитерапию, до сих пор не доказана.

Гомеопатия. Опубликованные исследования не дают никаких доказательств того, что гомеопатия как дополнение к обычной терапии превосходит плацебо в улучшении качества жизни детей с легкой и среднетяжелой астмой в ПМСП [45]. Не получены соответствующие критериям доказательной медицины преимущества гомеопатии при аллергических риноконъюнктивитах [46–49]. Более того, при пыльцевой аллергии у пациентов наблюдается длительное обострение, препятствующее продолжению лечения [36].

Главным вопросом при использовании гомеопатии остается вопрос о том, являются ли высокие разведения гомеопатических препаратов плацебо или обладают специфическими эффектами [50, 51]. Современные гомеопаты утверждают, что даже если из раствора исчезла последняя молекула исходного вещества, память о ней остается. Но как можно гарантировать, что растворы настолько чисты, что не содержат хотя бы одну молекулу другого вещества? Если даже готовить лекарства в особо стерильных условиях, пыль, находящаяся в воздухе, несет в себе тысячи различных молекул биологического происхождения (бактерии, вирусы, грибки, клетки эпидермиса, выделения насекомых, метеоритную пыль и пр.). Каким образом во время поэтапного разведения и встряхивания образованный препарат распознает, какое из веществ и есть то самое? Откуда тысячи, миллионы молекул знают, что им нужно притаиться и стоять в стороне, пока то самое вещество не будет возведено в ранг исцеляющего? Впрочем, с помощью таких современных методов анализа структуры вещества, как спектроскопия, исследование ультрафиолетовым излучением, электронная микроскопия, какие-либо специфические или постоянные изменения в гомеопатически потенцированной воде так и не удалось обнаружить.

Витамины и минералы. Больным с астмой некоторые врачи рекомендуют множество различных витаминных комплексов, добавок, объясняя это тем, что их дефицит ведет к развитию болезни. Такое утверждение не имеет научного обоснования, поскольку контролируемых клинических исследований для такого подхода не проводилось. Однако при определенном стиле жизни, неправильном питании баланс витаминов может изменяться. Поэтому для больного астмой важно помнить, что основным источником витаминов и минералов для человека является пища.

Прочие методы. Данных об эффективности гипноза и внушения, натуропатии, поведенческой терапии, биологической обратной связи, применении ионизаторов, аюрведической медицины, пищевых добавок, включая терапию селеном, при лечении астмы либо мало, либо они противоречивы. В опубликованных исследованиях они не доказали своего превосходства над плацебо.

Заключение

Врач не может выступать в роли диктатора, и больной нередко выбирает те средства, которые ему нравятся. Кому-то приносит облегчение посещение гомеопата или экстрасенса. Эти методы основаны на убеждении или внушении, которые могут повлиять на симптомы, но не на фундаментальную суть аллергического процесса или бронхиальной астмы. Настроенный на успех человек ожидает чуда, а чуда не происходит из-за того, что неприемлемый метод лечения и отказ от назначенных врачом современных лекарств может спровоцировать обострение болезни.

Врачи аллергологи-иммунологи, работающие в рамках конвенциональной медицины, нуждаются в дополнительной информации в отношении обучения комплементарной медицине, поскольку нетрадиционная медицина в последние годы пользуется спросом населения. Ее применение может оказывать серьезное влияние на здоровье пациентов, как позитивное, так и негативное. Неформальные методы самообразования, такие как чтение книг и журналов, поиск в сети Интернет, контакты с практикующими врачами альтернативных направлений, не всегда целенаправленны, систематичны и надежны. Поэтому, вероятно, следует искать иные, более методологически организованные методы пополнения и совершенствования знаний врачей в этой области медицины. Однако большинство методов комплементарной медицины не прошли валидизацию и из-за отсутствия достаточного числа исследований и недоказанной эффективности не рекомендуются при бронхиальной астме и аллергии.

Литература

1. Sackett D. L., Richardson W. S., Rosenberg W., Heynes R. B. Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM. Edinburgh etc.: Churchill Livingstone, 1997.
2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine // JAMA. 1992; 268: 2420–2425.
3. Стратегия ВОЗ в области народной медицины 2002–2005 гг. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2001. WHO/EDM/TRM/2002.1.
4. Яцкевич К. В. Стратегия создания комплексной системы медико-психолого-социальной помощи онкологическим больным в Республике Беларусь. Дисс. к. м. н. МАИТ, Минск, 2006, www.rak.by.
5. Коллиндж У. Альтернативная медицина. Оздоровление без лекарств. М.: Вече, АСТ, 1997. 416 с.
6. Паттерсон Р., Грэммер Л. К., Гринберг П. А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. Пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалина (гл. ред.). М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 768 с.
7. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: МедиаСфера, 2001, 392 с.
8. Башмакова Н. В., Башмакова Е. В., Юдина М. В., Бедрань Н. Н. Комплементарная медицина: за и против (взгляд врачей традиционной медицины) // Украинский гомеопатический ежегодник. 2002, т. 5, с. 75.
9. Ernst E., Cohen M. H., Stone J. Ethical problems arising in evidence based complementary and alternative medicine // J Med Ethics. 2004; 30: 156–159.
10. White House Commission on Complementary and Alternative Medicine Policy Chapter 2: Overview of CAM in the United States: Recent History, Current Status, And Prospects for the Future (March 2002). Архивировано из первоисточника 19 марта 2012 г. http://whccamp.hhs.gov/fr2.html.
11. Ernst E. Complementary medicine: Common misconceptions // Journal of the Royal Society of Medicine. 1995, 88 (5): 244–247.
12. Joyce C. R. Placebo and complementary medicine // Lancet. 1994, 344 (8932): 1279–1281.
13. What is Complementary and Alternative Medicine (CAM)? National Center for Complementary and Alternative Medicine. Архивировано из первоисточника 19 марта 2012. http://nccam. nih. gov/health/whatiscam.
14. Astin J. A. Why patients use alternative medicine: Results of a national study // Journal of the American Medical Association. 1998; 279: 1548–1553.
15. Sood N., Burger N., Yoong J., Kopf D., Spreng C. Firm-level perspectives on public sector engagement with private healthcare providers: survey evidence from Ghana and Kenya // PLoS One. 2011; 6 (11), Nov. 23.
16. Pelto G. H., Armar -Klemesu M. Balancing nurturance, cost and time: complementary feeding in Accra, Ghana // Matern Child Nutr. 2011, Oct; 7 Suppl 3: 66–81.
17. Слета М. Альтернативная медицина: чего больше — пользы или вреда?//medpulse.ru.
18. Hernandez M. L. et al. Atopic asthmatic subjects but not atopic subjects without asthma have enhanced inflammatory response to ozone // J Allergy Clin Immunol. 2010, Sep; 126 (3): 537–544.
19. Ball P. Here lies one whose name is writ in water // Nature. 2007, 8 August.
20. Зорин Н. А. Заступническая молитва. Способна ли она помочь исцелению? (По материалам доказательной медицины) // Главный врач. 2003, № 6.
21. Vermandere M. et al. Spirituality in general practice: a qualitative evidence synthesis // Br J Gen Pract. 2011, Nov; 61 (592): 749–760.
22. Khoury A. et al. Living on a prayer: religious affiliation and trauma outcomes // Am Surg. 2012, Jan; 78 (1): 66–8.
23. Koenig H. G. Commentary: Why Do Research on Spirituality and Health, and What Do the Results Mean? // J Relig Health. 2012, Jan 19.
24. Van der Vaart S., Gijsen V. M., de Wildt S. N., Koren G. A systematic review of the therapeutic effects of Reiki // J Altern Complement Med. 2009, Nov; 15 (11): 1157–1169.
25. Ernst E. Distant healing-an «update» of a systematic review // Wien Klin Wochenschr. 2003, Apr 30; 115 (7–8): 241–245.
26. Abbot N. C. Healing as a therapy for human disease: a systematic review // J Altern Complement Med. 2000, Apr; 6 (2): 159–169.
27. Roberts L., Ahmed I., Hall S. Intercessory prayer for the alleviation of ill health (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software
28. Sox H. C. et al Comparative effectiveness research: Challenges for medical journals // Cochrane Database Syst Rev. 2010, Apr 27; 8.
29. Grelotti D. J., Kaptchuk T. J. Placebo by proxy // BMJ. 2011; 11 August, 343–345.
30. Bishop F. L., Jacobson E. E., Shaw J. R., Kaptchuk T. J. Scientific tools, fake treatments, or triggers for psychological healing: How clinical trial participants conceptualise placebos // Soc Sci Med. 2012, Mar; 74 (5): 767–774.
31. Hrobjartsson A., Kaptchuk T. J., Miller F. G. Placebo effect studies are susceptible to response bias and to other types of biases // J Clin Epidemiol. 2011, Nov; 64 (11): 1223–1229.
32. Wang X. et al. Placebo effect model in asthma clinical studies: longitudinal meta-analysis of forced expiratory volume in 1 second // European Journal of Clinical Pharmacology. 2012; Mar. 2.
33. GINA 2011. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2011. Update http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html.
34. ARIA. ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA GUIDELINES. 2010 — V. 9/8/2010. http://www.whiar.org/Documents&Resources.php.
35. Fulambarker A. et al. Effect of Yoga in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // American Journal of Therapeutics. 2012; 19 (2): 96–100.
36. Астафьева Н. Г. и соавт. Бронхиальная астма: лучшие рецепты народной медицины от А до Я. Изд. Олма медиа групп Фаворит букс, 2009. 256 с.
37. Chakravarty A. K. et al. Anti-Inflammatory Potential of Ethanolic Leaf Extract of Eupatorium adenophorum Spreng // Through Alteration in Production of TNF-α, ROS and Expression of Certain Genes/Evid Based Complement Alternat Med. 2011; Jun. 16.
38. Koffuor G. A., Amoateng P., Andey T. A. Immunomodulatory and erythropoietic effects of aqueous extract of the fruits of Solanum torvum Swartz (Solanaceae) // Pharmacognosy Res. 2011, Apr; 3 (2): 130–134.
39. Linde K., Barrett B., Wolkart K., Bauer R., Melchart D. Echinacea for preventing and treating the common cold // Cochrane Database Syst Rev. 2006, Jan 25; (1): CD000530.
40. Woelkart K., Linde K., Bauer R. Echinacea for preventing and treating the common cold // Planta Med. 2008, May; 74 (6): 633–637.
41. Shah S. A., Sander S., White C. M., Rinaldi M., Coleman C. I. Evaluation of echinacea for the prevention and treatment of the common cold: a meta-analysis // Lancet Infect Dis. 2007, Jul; 7 (7): 473–780.
42. Linde K., Niemann K., Meissner K. Are sham acupuncture interventions more effective than (other) placebos? A re-analysis of data from the Cochrane review on placebo effects // Forsch Komplementmed. 2010, Oct; 17 (5): 259–264.
43. Park B. K., Cho J. H., Son C. G. Randomized clinical controlled trials with herbal acupuncture (Pharmacopuncture) in Korea — a systematic review // Journal of Korean Oriental Medicine. 2009; 30: 115–126.
44. Feng-Yan Shen et al. Effectiveness of Pharmacopuncture for Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis // Evid Based Complement Alternat Med. 2011; September 16.
45. White A., Slade P., Hunt C., Hart A., Ernst E. Individualised homeopathy as an adjunct in the treatment of childhood asthma: a randomised placebo controlled trial // Thorax. 2003, April; 58 (4): 317–321.
46. Gyorik S. A., Brutsche M. H. Complementary and alternative medicine for bronchial asthma: is there new evidence? // Curr Opin Pulm Med. 2004, Jan; 10 (1): 37–43.
47. Bellavite P., Ortolani R., Pontarollo F., Piasere V., Benato G., Conforti A. Immunology and homeopathy. 4. Clinical studies — part 1 // Evid Based Complement Alternat Med. 2006; 3: 293–301.
48. Bellavite P., Ortolani R., Pontarollo F., Piasere V., Benato G., Conforti A. Immunology and homeopathy. 4. Clinical studies part 2 // Evid Based Complement Alternat Med. 2006, Dec; 3 (4): 397–409.
49. Thompson E. A., Shaw A., Nichol J., Hollinghurst S., Henderson A. J., Thompson T., Sharp D. The feasibility of a pragmatic randomised controlled trial to compare usual care with usual care plus individualised homeopathy, in children requiring secondary care for asthma // Homeopathy. 2011, Jul; 100 (3): 122–130.
50. Siebenwirth J., Ludtke R., Remy W., Rakoski J., Borelli S., Ring J. Effectiveness of a classical homeopathic treatment in atopic eczema. A randomised placebo-controlled double-blind clinical trial // Forsch Komplementmed. 2009, Oct; 16 (5): 315–323.
51. Nuhn T., Ludtke R., Geraedts M. Placebo effect sizes in homeopathic compared to conventional drugs — a systematic review of randomised controlled trials // Homeopathy. 2010, Jan; 99 (1): 76–82.

---

Н. Г. Астафьева*, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Кобзев**

*ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Саратов
**Leeds Trinity University College, UK

Контактная информация об авторах для переписки: astang@mail.ru