Симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза

Дегенеративно-дистрофи­ческие поражения суставов являются одними из наиболее распространенных заболеваний и встречаются у 10–12% населения земного шара. Данная группа заболеваний объединена в 10-й Международной классификации болезней под общим термином «остеоартроз» (ОА) [12]. Установлено, что одним из основных факторов риска развития ОА является возраст. Так, в возрасте 50 лет этому заболеванию подвержены около 50% населения, 60 лет — 80% населения, 70 лет — около 90%, причем более 25% пациентов не могут справляться с основными ежедневными двигательными функциями, остальные предъявляют жалобы на затруднение выполнения функциональных обязанностей, особенно вне дома [21–23, 30, 39]. Среди больных ОА в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте — женщины. По тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный, а также плечевой суставы [3, 5].

Экономические аспекты лечения остеоартроза

Экономический ущерб, связанный с патологией костно-мышечной системы (КМС), является достаточно значимым и сопоставим с затратами на лечение онкологических больных [19].

Одно из ведущих мест среди заболеваний КМС занимает ОА. На него приходится до 80% всей суставной патологии и более 50% всех ревматических болезней. Распространенность ОА в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,7% и значительно увеличивается по мере старения [11].

ОА болеют 10–12% обследованного населения США и Европы всех возрастных групп. Проблема ОА чрезвычайно актуальна и для России. Так, из 11 млн обращений пациентов в связи с ревматическими заболеваниями, зарегистрированными в 1996 г., по меньшей мере 16% (примерно 1 млн 800 тыс.) были связаны с ОА [10].

По данным ежегодных статистических отчетов количество зарегистрированных по обращаемости больных с болезнями КМС и соединительной ткани достигло 11 835,1 тыс. человек, увеличившись за 10 лет более чем на 42%. Первичная заболеваемость всеми ревматическими заболеваниями составила 25,7 на 1000 для общероссийской популяции, в том числе 37,98 на 1000 для взрослых и подростков. Трудовые потери общества, связанные с болезнями КМС и соединительной ткани, постоянно увеличиваются. Среди всех причин временной нетрудоспособности по России они занимают 2-е место в случаях и 3-е — в днях. Ревматические заболевания ежегодно приводят к потере более 65 млн трудовых дней [16, 17].

Все экономические затраты на медицинское обеспечение больных можно подразделить на три группы: прямые, непрямые и дополнительные. Прямые затраты идут на оплату диагностических мероприятий, амбулаторного медикаментозного (чаще всего пожизненного) и немедикаментозного лечения, лабораторных и инструментальных исследований, пребывания в стационаре, зарплату участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медицинского персонала, а также оплату ряда немедицинских услуг (транспорта, питания и др.) [14, 20, 38].

Непрямые затраты связаны с непроизведенной продукцией вследствие снижения или утраты трудоспособности пациентов, а не��едко — и преждевременным летальным исходом [6, 14, 32, 38].

Согласно официальным статистическим данным, ежегодно в стационарах Санкт-Петербурга больные ОА проводят 30,2 тыс. дней (в 2002 г. было госпитализировано 1866 человек, средняя длительность койко-дня — 16,2). Исходя из средней стоимости койко-дня, определенного системой обязательного медицинского страхования (ОМС), стоимость собственно госпитализации этих больных на тот момент составляла 4,1 млн руб./год. Таким образом, приблизительные общие экономические потери, связанные с заболеваемостью ОА в Санкт-Петербурге, рассчитанные в модельных исследованиях, составляют почти 3,3–6,1% всего бюджета территориального Фонда ОМС Санкт-Петербурга [9].

Отличительной особенностью ревматических заболеваний является высокая инвалидизация. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного Институтом ревматологии РАМН, данной патологии принадлежит 5-е место среди всех причин инвалидности по показателю первичного выхода (21,3 на 10 000 жителей Российской Федерации) [1, 4].

При OA показатели временной и стойкой утраты трудоспособности сравнимы с таковым при сердечно-сосудистой патологии и выше, чем при любых других заболеваниях [2, 15, 18].

Одними из наиболее экономически затратных элементов в терапии ОА являются операции по протезированию суставов, стоимость которых составляет более 200 тыс. рублей. При этом сами операции не влияют на дальнейшее прогрессирование ОА в других суставах.

Принципы терапии остеоартроза

Основной целью фармакотерапии ОА является минимизация основных клинических проявлений, т. е. улучшение качества жизни пациента, чему способствует назначение эффективных и безопасных для больного лекарственных средств.

Фармакотерапия ОА является длительной и дорогостоящей. Выделяют два направления: 1) быстрое снижение болевого синдрома и воспалительных изменений в суставах с использованием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероидов; 2) замедление деградации компонентов хряща и прогрессирования болезни с помощью симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) [8, 13]. Неселективные НПВС, обеспечивающие эффективное купирование симптомов остеоартроза, часто вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и способны усугублять тяжесть ОА, неблагоприятно влияя на состояние хряща путем снижения синтеза глигозаминогликанов, необходимых для его регенерации. Поэтому наиболее перспективной группой являются SYSADOA.

Данная группа, в РФ получившая название хондропротекторов, представлена препаратами глюкозамина, хондроитина сульфата, гиалуроновой кислоты, диацереина, экстрактов авокадо и сои, морских рыб и хрящевой ткани и мозга телят.

Глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, экстракт из морских рыб являются базисными препаратами, обеспечивающими компенсацию дефицита гликозаминогликанов, защиту хряща от дегенерации, и оказывают противовоспалительное и вторичное обезболивающее действие.

До 30% глюкозамина сульфата абсорбируется суставным хрящом вследствие тропизма и небольшого размера молекул, что позволяет ему встраиваться в структуры хрящевой ткани, препятствуя ее деградации и стимулируя синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости [7, 34].

Диацереин подавляет синтез интерлейкина-1, защищая хрящ от дегенерации, а также ингибирует действие других цитокинов, вызывающих воспаление.

Уровень доказательности эффективности применения глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата при ОА коленного сустава оценивается как IА, а диацереина и экстрактов из авокадо и сои — IB. Строгие доказательства эффективности экстрактов морских рыб отсутствуют [8].

Биодоступность инъекционных форм существенно выше, чем пероральных. Так, для глюкозамина сульфата она составляет 26% при пероральном приеме и 95% при парентеральном [35]. Пероральная биодоступность хондроитина сульфата равна 13%, данные по биодоступности при парентеральном введении хондроитина отсутствуют [8].

Препараты на основе глюкозамина сульфата, являющиеся наиболее эффективными из группы SYSADOA и с успехом использующиеся в комплексной терапии ОА, до последнего времени не имели российских аналогов. С 2010 года в рамках программы импортозамещения начался выпуск препарата Эльбона, содержащего глюкозамина сульфат.

Инъекционные формы хондропротекторов являются универсальными, так как могут быть использованы как в рамках инициальной терапии ОА для индукции ремиссии, так и для систематического применения в лечении заболевания. Поэтому в данной статье будут рассмотрены 4 парентеральных ЛС.

Состав и схема применения данных препаратов представлены в табл. 1.

Приведенные в таблице препараты вводятся внутримышечно, Алфлутоп также можно вводить внутрисуставно. Дона и Эльбона также имеют пероральные формы (саше, содержащие 1500 мг глюкозамина сульфата № 20), что обеспечивает широкие возможности для применения их в терапии ОА.

Особенностью применения препаратов группы SYSADOA является наступление эффекта спустя 2–8 недель от начала терапии и его сохранение в течение 2–3 месяцев после окончания лечения. Исходя из проведенных клинических исследований, можно сделать следующие выводы: противовоспалительный эффект препаратов группы SYSADOA сравним с НПВП, их можно сочетать друг с другом, эффект сохраняется после окончания курса лечения; применение позволяет снизить дозу НПВП, практически не развиваются побочные эффекты, снижается риск деструкции хряща на фоне приема НПВП.

Ценовая характеристика препаратов

Нами был проведен анализ цен розничного фармацевтического рынка по состоянию на март 2012 года. Средняя цена за упаковку по инъекционным лекарственным формам составила: Дона — 1176,60 ± 82,64 руб., Эльбона — 664,62 ± 51,69 руб., Хондролон — 974,68 ± 107,52 руб., Алфлутоп — 1394,30 ± 202,02 руб. Для получения клинически значимых эффектов структурно-модифицирующих препаратов необходимо, как минимум, проведение двух курсов лечения в год в течение двух лет [26, 29]. В соответствии с этим рассчитана стоимость курса препаратов на год, исходя из того, что глюкозамина сульфат (Дона и Эльбона) применяется в течение 4–6 недель, а для Алфлутопа и Хондролона после первого курса (25–30 инъекций Хондролона, 20 инъекций Алфлутопа) рекомендован второй. Стоимость курса терапии представлена в табл. 2 и на рис.

Клиническая эффективность препаратов SYSADOA

По данным Кокрановского обзора глюкозамина сульфат является одним из наиболее изученных базисных препаратов для лечения ОА и обладает как симптоматическим, так и структурно-модифицирующим действием, потенциально замедляя прогрессирование болезни. Доказательная база включает более 20 исследований, как коротких, так и проспективных, с высокой качественной мощностью (по шкале Gotzsche), отвечающих критериям доказательной медицины [25, 27, 31, 36, 37, 40].

Согласно рекомендациям Европей­ской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) (2003), для ОА коленных суставов доказанным является симптоматический эффект глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата [28].

В рандомизированном, плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании показано, что лечение ОА коленного сустава глюкозамином сульфатом, в течение 12 месяцев — 3 лет, предотвращает полную замену сустава в течение контрольного наблюдения после исследования с медианой продолжительности 5 лет. Уменьшение риска хирургической замены коленного сустава составило 73%, по сравнению с пациентами, ранее получавшими плацебо [24].

Для ОА тазобедренных суставов также определены симптоматический эффект и низкая токсичность этих веществ, однако выраженность их влияния на восстановление хряща недостаточная, четкие критерии отбора больных для лечения отсутствуют.

Эффективность и безопасность применения препарата Эльбона подтверждается Отчетом о клиническом исследовании эффективности и безопасности у больных остеоартрозом коленных суставов в Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН. На фоне курсового лечения ОА коленного сустава было отмечено достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ с 61,8 мм до 38 мм (р < 0,0001). Терапия Эльбоной способствовала отмене препаратов группы НПВП у 35% пациентов. Снижение дозы принимаемых НПВП было зафиксировано у 20% исследуемых (р < 0,0001). При этом 75% пациентов отметили, что в течение 2 недель с момента окончания курса инъекций обезболивающий эффект усилился (р < 0,0001).

По данным отчета о результатах иследования сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Эльбона и Дона установлено, что сравниваемые лекарственные препараты биоэквивалентны.

Заключение

1. Препараты глюкозамина сульфата для парентерального применения являются эффективными средствами лечения остеоартроза.
2. Стоимость парентерального курса терапии остеоартроза препаратом Эльбона существенно ниже по сравнению с другими инъекционными препаратами группы SYSADOA.
3. Внутримышечное применение препарата Эльбона в комбинации с НПВП и/или неопиоидными анальгетиками позволяет существенно уменьшить дозу последних или даже отменить их.
4. Нежелательных лекарственных реакций при использовании препарата Эльбона не выявлено.

1. Амирджанова В. Н., Фоломеева О. М., Цветкова Е. С., Логинов Е. Ю. Оценка и прогнозирование трудоспособности при ревматоидном артрите // Ревматология. 1990. № 2. С. 41–46.
2. Алексеева Л. И. Новые направления терапии остеоартроза // Фарматека. 2003. № 5. С. 20–24.
3. Алексеева Л. И. Основные достижения в лечении остеоартроза. Качество жизни // Медицина. 2003. № 3. С. 34–38.
4. Бененсон Е. В. Программа диагностического поиска при диффузных заболеваниях соединительной ткани // Клиническая ревматология. 1994. № 1. С. 12–16.
5. Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях. Пособие для врачей. М.: ЦИТО, 1999. 28 с.
6. Вялков А. И., Гусев Е. И., Зборовский А. Б. Основные задачи международной декады (The Bone and Joint Decade 2000–2001) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России // Научно-практическая ревматология. 2001. № 2. С. 4–8.
7. Голубев Г., Кригштейн О. Молекулярная патология остеоартроза как основа для создания патогенетически обоснованной структурно-модифицирующей терапии // Междунар. журнал мед. практики. 2005. № 2. C. 30–38.
8. Клиническая фармакология: национальное руководство. Под ред. Белоусова Ю. Б., Кукеса В. Г., Лепахина В. К., Петрова В. И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 976 с.
9. Лила А. М., Карпов О. И. Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармакоэкономические аспекты патогенетической терапии РМЖ // Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. 2003, № 28 (200). С. 1558–1562.
10. Мазуров В. И., Онущенко И. А. Остеоартроз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. СПб, 2000. С. 122.
11. Мешков А. П. Диагностика и лечение болезней суставов. Н. Новгород: НГМА, 2003. 176 с.
12. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. В 3 т. 10-е изд. Казань: Медицина, 2003. 2438 с.
13. Насонов Е. Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации // Consilium medicum. 2001. Т. 3, № 9. C. 408–415.
14. Насонова В. А., Фоломеева О. М. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России // Научно-практическая ревматология. 2001. № 1. С. 7–11.
15. Поворознюк В. В. Остеоартроз // Мистецтво ликування, 2004. № 3 (9). С. 16–21.
16. Руководство по остеопорозу. Под ред. д.м.н., проф. Л. И. Беневоленской. 2003. 524 с.
17. Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н., Якушева Е. О. Анализ структуры XIII класса болезней // Российская ревматология. 1998. № 1. С. 2–7.
18. Фоломеева О. М., Дубинина Т. В., Логинова Е. Ю. Заболеваемость населения России ревматическими заболеваниями в начале нового столетия // Тер. архив. 2003. № 75. С. 5–9.
19. Badley M. E. The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer, and may be higher // J. Rheumatol. 1995. № 22. P. 204–206.
20. Bombardier C., Eisenberg J. Looking into the crystal ball: can we estimate the lifetime cost of rheumatoid arthritis? // J. Rheumatol. 1985. № 12. P. 201–204.
21. Fautrel B., Hilliquin P., Rozenberg S. et al. Impact of osteoarthritis: results of nationwide survey of 10000 patients consuling for OA // Joint Bone Spine. 2005. Vol. 72, № 3. P. 235–240.
22. Felson D. T. Osteoarthritis of the knee // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354, № 8. P. 841–848.
23. Fox B. A., Stephens M. M. Glucosamine hydrochloride for the treatment of osteoarthritis symptoms // Clin. Interv. Aging. 2007. Vol. 2, № 4. P. 599–604.
24. Pavelka K., Gatterova J., Giacovelli G., Olejarova M., Rovati L. C. Glucosamine Sulfate Prevents Total Joint Replacement In The Long-Term Follow-Up Of Knee Osteoarthritis Patients // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. P. 251.
25. Hoffer L. J., Kaplan L. N., Hamadeh M. J. et al. Sulfate could mediate the therapeutic effect of glucosamine sulfate // Metabolism. 2001. V. 50. P. 767–770.
26. Leeb B. F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J. S. A meta-analysis of chondroitmsulfate m the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 1999. Vol. 7, Suppl A. Аbstr. 130.
27. McAlindon Т. Е., La Valley M. P., Gulin J. P., Felson D. T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2000. V. 283. P. 1469–1475.
28. Pendleton A., Arden N., Dougados M. et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Reum. Dis. 2000. V. 59. P. 936–944.
29. Reginster J. Y. New Perspectives in the Management of Osteoarthritis. Structure Modification: Facts or Fantasy? // J Rheumatol. 2003. Vol. 30, Suppl. 67 P. 14–20.
30. Reginster J. Y., Deroisy R., Rovati L. C. et al. Long-term effects. of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo–controlled clinical trial // Lancet. 2001. V. 357. P. 251–256.
31. Richy F., Bruyere O., Ethgen С. et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis. A comprehensive meta-analysis // Arch. Intern. Med. 2003. V. 163. P. 1514–1522.
32. Rothfuss J., Mau W., Zeidler H., Brenner M. H. Socioeconomic Evaluation of Rheumatoid Arthritis and Osteoarthrosis: A Literature Review // Semin.Arthritis Rheum. 1997. Vol. 26, № 5. P. 771–779.
33. Ruchlin H. S., Elkin E. B., Paget S. A. Assessing cost-effectiveness analyses in rheumatoid arthritis and osteoarthritis // Arthritis Care Res. 1997. № 10. P. 413–421.
34. Setnikar I., Cereda R., Pacini A. et al. Antireactive properties of glucosamine sulfate // Arzneimittel-Forsh Drug Research. 1991. V. 42. P. 157–161.
35. Setnicar I., Rovati L. C. Absorption, distribution, metabolism and excretion of glucosamine sulfate // Arzneimittel-Forsh. 2001. V. 51. P. 699–725.
36. Towhead T. E. Current status of glucosamine therapy in osteoarthritis // Arthritis Care & Research. 2003. Vol. 49, № 4. P. 601–604.
37. Towheend Т. Е., Anastassiades T. P., Shea B. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Cochrane Review) // Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
38. Weinstein M. C., Stason W. B. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices // N. Engt. J. Med. 1977. Vol. 296. P. 716–721.
39. Woolf A. D., Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions // Bull. World Health Organ. 2003. V. 81, № 9. P. 646–656.
40. Leeb B. F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J. S. A meta-analysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 1999. Vol. 7, Suppl A. Abstr. 130.

Д. Ю. Ивкин, кандидат биологических наук
А. С. Ивкина

ГБОУ ВПО СПХФА Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: okovityy@mail.ru