Применение антиоксидантов в комплексной медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда

Актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний остается по-прежнему острой, так как они лидируют среди причин смерти, при этом 51% из них составляет смертность от ишемической болезни сердца (ИБС). Так, в 2010 г. смертность в России от кардиоваскулярных заболеваний составила 1151,9 тыс. человек (в 2009 г. — 1136,7 тыс.), заболеваемость в этой группе была — 3734 тыс. человек (в 2009 г. — 3761 тыс.) [1].

Известно, что при ИБС длительное неадекватное кровоснабжение сердечной мышцы приводит к снижению сократительной функции миокарда и/или снижению его потребности в кислороде, т. е. развитию феномена гибернирующего миокарда [2, 3]. Описанные выше изменения развиваются в условиях активации окислительных процессов в организме и интенсификации перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4, 5], поэтому включение антиоксидантов в питание пациентов с заболеваниями, патогенез которых обусловлен избыточным образованием радикалов и недостаточностью системы антиоксидантной защиты (в частности, заболеваниями сердечно-сосудистой системы — ИБС, атеросклерозом), представляется весьма перспективным [5–7].

На основании изучения патогенетических механизмов развития ИБС и ее осложнений, накопленных данных по антиоксидантной терапии, для оптимизации терапии кардиологических больных и включения в комплексные программы реабилитации и вторичной профилактики был разработан Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ — биологически активная добавка к пище (БАД), содержащая дигидрокверцетин (20 мг), коэнзим Q₁₀, селен и аскорбиновую кислоту.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности применения БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ в комплексных программах медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 40 больных, перенесших острый ИМ и поступивших на реабилитационное лечение в функционально-восстановительном периоде — на 14–28-е сутки после инцидента. Все обследованные — мужчины в возрасте от 47 до 76 лет (средний возраст 56,2 ± 5,3 года). Из них ИМ без зубца Q перенесли 11 (27,5%) пациентов, ИМ c зубцом Q — 29 (72,5%) больных. ИМ передней стенки левого желудочка диагностирован у 10 (25%) больных, задней — у 30 (75%). При изучении анамнеза установлено, что повторный ИМ перенесли 8 (20,0%) больных. Диагноз стенокардии ставился в соответствии с критериями Канадской классификации 1987 г. и Рекомендациями ВНОК РФ (2009 г.). При поступлении 3 (7,5%) пациента были отнесены к I функциональному классу (ФК) стенокардии, 11 (27,5%) — ко II ФК, 26 (65%) — к III ФК.

Среди сопутствующи�� заболеваний наиболее частыми были: гипертоническая болезнь — у 28 (70,0%) пациентов, ожирение — у 15 (37,5%), язвенная болезнь — у 4 (10,0%), хронический бронхит — у 24 (60,0%), сахарный диабет 2-го типа — у 5 (12,5%), причем 22 (55,0%) больных имели два и более хронических сопутствующих заболевания.

Все пациенты, вошедшие в исследование, случайным образом были рандомизированы в две группы. Реабилитационная программа больных контрольной группы (КГ), состоящей из 20 человек, включала: режим: щадящий (I), щадяще-тренирующий (II) или тренирующий (III) в зависимости от состояния больного; основной вариант стандартной диеты для больных, перенесших ИМ, — с пониженной общей калорийностью за счет жира и углеводов, с резким ограничением продуктов, содержащих животные жиры и холестерин, а также поваренной соли и азотистых экстрактивных веществ, обогащенная липотропными веществами, витаминами группы В, содержащими соли калия и магния; климатолечение в виде аэротерапии во время прогулок; лечебную гимнастику; дозированную ходьбу; физиотерапевтические процедуры: КВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, массаж шейно-грудного отдела позвоночника по щадящей методике. Медикаментозное лечение назначалось по показаниям и включало: прием бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, при необходимости — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретики [2, 8].

Комплексное лечение 20 больных основной группы (ОГ), в дополнение к стандартной терапии, включало прием БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ по 1 таблетке 3 раза в сутки во время приема пищи. По возрасту, ФК стенокардии и сопутствующей патологии группы больных существенным образом не отличались.

При поступлении всех пациентов обследовали по программе, включающей в себя комплекс лабораторно-функциональных диагностических исследований, исследование микроциркуляции (МЦ) методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ), велоэргометрию (ВЭМ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Психологическое исследование больных включало тесты САН (самочувствие, активность, настроение) и Спилбергера–Ханина.

Результаты исследования

При поступлении наиболее частыми жалобами пациентов были боли в области сердца с иррадиацией в левую половину грудной клетки или лопатку — у 26 (65%) больных. Боли наблюдали при ходьбе по ровной местности в обычном или ускоренном темпе, подъеме по лестнице в среднем темпе менее двух лестничных пролетов. Количество эпизодов стенокардии у пациентов при поступлении составляло 6,3 ± 1,2 в неделю, а для купирования боли больные принимали сублингвально до 7,4 ± 1,5 таблетки нитроглицерина в неделю.

Одышку при ходьбе по ровной местности в ускоренном темпе отмечали 27 (67,5%) больных, а при подъеме по лестнице на 2-й этаж — 37 (92,5%). У 23 (57,5%) больных при небольшой физической нагрузке возникало сердцебиение и диагностировалась синусовая тахикардия.

При проведении нагрузочной пробы у большинства больных выявлено снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН), средняя мощность пороговой нагрузки составила 58,5 ± 4,8 Вт. Критериями прекращения пробы у 25 (62,5%) больных была стенокардия, в остальных — общая усталость и подъем артериального давления.

Таким образом, на основании изучения жалоб и показателей клинико-функционального состояния больных можно сделать вывод о том, что в клинической картине при поступлении преобладали проявления стенокардии, признаки сердечной и дыхательной недостаточности, снижение ТФН.

В результате реабилитации большинство пациентов обеих групп отмечали улучшение общего состояния, уменьшение одышки при физической нагрузке, уменьшение приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина. У больных основной группы в ходе лечения произошло статистически достоверное увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), улучшение показателей бронхиальной проходимости и повышение максимальной вентиляции легких (МВЛ). Динамика исследуемых показателей у больных контрольной группы в конце курса реабилитации была менее выражена (табл. 1).

В результате реабилитации произошло улучшение показателей гемодинамики, что подтверждается достоверным снижением СрДЛА и повышением сократительной способности миокарда (достоверный прирост ФИ). Улучшение показателей гемодинамики, микроциркуляции, функции внешнего дыхания и оксигенации крови способствовали повышению ТФН. У больных основной группы динамика указанных показателей была более существенной, чем у больных контрольной группы (табл. 1).

Улучшение показателей ФВД способствовало повышению насыщения крови кислородом и снижению парциального давления в крови углекислого газа, что подтверждалось статистически достоверным повышением у больных основной группы рО₂ и снижением рСО₂. Также отмечали улучшение МЦ, что подтверждалось анализом ЛДФ-грамм, которые указывали на имеющиеся изменения спектральных характеристик, обусловленных ослаблением роли высокочастотных и пульсовых колебаний и усилением влияния низкочастотных колебаний, связанных с ростом активности вазомоторного механизма регуляции МЦ (табл. 2). Полученные данные отражают ослабление пассивных механизмов регуляции, связанных с состоянием путей оттока, и свидетельствуют о снижении застойных явлений, особенно у больных основной группы.

Данные биохимических исследований крови: уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы в ходе лечения существенно не изменились.

В ходе курсового лечения больных выявлена тенденция к снижению показателей общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), повышение холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), однако динамика показателей была статистически недостоверной, по-видимому, из-за короткого периода наблюдения (табл. 3).

Уменьшение проявлений дыхательной и сердечной недостаточности, повышение ТФН способствовали перераспределению больных, перенесших инфаркт миокарда, по ФК стенокардии (рис.).

В основной группе после лечения увеличилось число пациентов со стенокардией ФК II и уменьшилось — со стенокардией ФК III. Показатели контрольной группы остались без изменений.

Реабилитационное лечение способствовало улучшению психоэмоционального состояния всех больных. По данным теста Спилбергера–Ханина, показатель реактивной тревожности (РТ) достоверно снизился в ОГ — с 46,8 ± 4,6 до 35,6 ± 3,2 (р < 0,01), в КГ — с 46,4 ± 5,2 до 39,7 ± 4,7 (р > 0,05). Существенных изменений личностной тревожности (ЛТ) не произошло ни в одной из групп.

По данным теста САН в ОГ наблюдалось более значимое улучшение ряда показателей в сравнении с КГ: самочувствие улучшилось: в ОГ — на 18,9% (p < 0,05), в КГ — на 12,6% (p > 0,05); активность возросла: в ОГ — на 24,5% (p < 0,05), в КГ — на 13,9% (p > 0,05); настроение улучшилось: в ОГ — на 30,5% (p < 0,05), в КГ — на 17,5% (p > 0,05) соответственно.

Обсуждение

Развитие микроциркуляторных нарушений при инфаркте миокарда обусловлено в основном изменениями реологических свойств крови вследствие нарушенной деформируемости эритроцитов, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышения гемостатического и снижения фибринолитического потенциала крови, латентно протекающего диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также изменениями динамики микрососудов, которые ведут к увеличению объема микроциркуляторного русла, централизации кровотока и неэффективности микроциркуляции [5, 8–10]. В свою очередь, нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией и уменьшением количества эритроцитов, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Формируется «порочный круг»: выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена [3, 5, 8, 10]. Ранее была исследована возможность улучшения МЦ у больных, перенесших ИМ, с помощью растительных биофлавоноидов [6, 10, 11].

Применение БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ в комплексной терапии больных с разными формами ИБС является вполне оправданным, так как основным звеном патогенеза ИБС являются гипоксия и процессы перекисного окисления липидов, при которых нарушаются процессы синтеза макроэргов и активизируются процессы генерации свободных радикалов, что играет ведущую роль в повреждении кардиомиоцита.

По данным литературы [6, 7, 12, 13], дигидрокверцетин, коэнзим Q₁₀, селен, аскорбиновая кислота могут оказывать влияние на основные этапы патогенеза ИБС, активно воздействуя на процессы ПОЛ, активируя антиоксидантную систему организма. Антиоксидантный эффект Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ позволяет уменьшить образование в тканях и крови активных форм кислорода и перекисных радикалов, которые в условиях недостаточности эндогенной анти­окислительной системы оказывают прямое повреждающее действие на кардиомиоциты, способствуют аритмогенной активности миокарда, активируют прокоагулянтную систему крови и ускоряют деградацию обеспечивающего вазодилатацию эндотелиального оксида азота (NO), снижают антиангинальную эффективность нитратов и вазодилятирующую способность гипотензивных средств.

Кроме того, включение в комплексную программу реабилитации БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ способствует более выраженному улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики, большого и малого круга кровообращения, ФВД и газового состава крови, приводит к переходу патологических типов микроциркуляции в нормальный и, таким образом, оптимизирует тканевой микроток.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в основе положительного влияния компонентов, входящих в состав препарата, лежат несколько механизмов: восстановление кислородтранспортной функции крови, нормализация процессов ПОЛ, реологических свойств крови и улучшения МЦ [6, 11, 14]. Включение в комплексные программы медицинской реабилитации больных, перенесших ИМ, БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ способствует снижению количества ангинозных приступов, улучшению показателей кардиореспираторной системы, МЦ, улучшению психофизиологического состояния больных, повышению ТФН и, в конечном итоге, повышению эффекта реабилитации.

Таким образом, БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ может широко применяться в лечении больных ИБС, перенесших ИМ, как дополнение (но не альтернатива) к стандартной медикаментозной терапии.

Выводы

1. На позднем госпитальном этапе реабилитации у больных, перенесших ИМ, в функционально-восстановительном периоде выявляются гиперкоагуляционный, гипоксический синдромы, нарушения МЦ, что приводит к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, ФВД, психологического состояния больных и снижению ТФН.
2. Включение в рацион питания больных, перенесших ИМ и получающих комплексное лечение, БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀ способствует снижению количества ангинозных приступов и принимаемого нитроглицерина, улучшению показателей кардиореспираторной системы, МЦ, улучшению психофизиологического состояния больных, повышению реабилитационного эффекта.
3. Сравнительный анализ лабораторных и клинико-инструментальных показателей групп больных, перенесших ИМ и получавших БАД Кардио Капилар с коэнзимом Q₁₀, показал более выраженную положительную динамику по сравнению с пациентами контрольной группы.

1. Российский статистический ежегодник. Федеральная служба государственной статистики. 2011. С. 99. http: gks.ru.
2. Клячкин Л. М., Щегольков А. М. Медицинская реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов. Рук-во для врачей. М., 2000. 336 с.
3. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца /П од ред. акад. РАН Е. И. Чазова, чл.-корр. РАМН В. В. Кухарчука, проф. С. А. Бойцова. М.: Медиа-Медика, 2007. 736 с.
4. Белая О. Л. Антиоксидантная система защиты и коррекция метаболических нарушений при стабильных формах ишемической болезни сердца. Автореферат на соискание ученой степени д. м. н. М.: ММА им. И. М. Сеченова, 2007.
5. Зодионченко В. С., Богатырева К. М., Кузнецова Е. И. с соавт. Возможности лечебной коррекции нарушений тромбоцитарно-сосудистого гомеостаза и реологии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1996. т. 36, № 5, с. 22–26.
6. Плотников М. Б., Тюкавкина Н. А., Плотникова Т. М. Лекарственные препараты на основе диквертина. Изд-во Томского университета. 2005. C. 36–37.
7. Латогуз И. К., Латогуз С. И. Диетотерапия при различных заболеваниях (медицинский справочник). М.: Эксмо, 2009. С. 146–159.
8. Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга III. Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Издательство БИНОМ, 2010. С. 26.
9. Витковский Ю. А., Кузник Б. И., Солпов А. В. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдром // Тромбоз, гемостаз и реология. 2006, № 1, с. 15–28.
10. Микроциркуляция в кардиологии / Под ред. В. И. Маколкина. М., 2004. 136 с.
11. Климко В. В., Шакула А. В., Щегольков А. М., Ярошенко В. П., Сычев В. В., Дергачева Л. И. Комплексная медицинская реабилитация больных инфарктом миокарда в функционально-восстановительном периоде с включением биофлавоноидов // Лечащий Врач. 2010, № 4, с. 77–81.
12. Меньщикова Е. Б., Ланкин В. З., Зенков Н. К. с соавт. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Фирма «Слово». 2006. 556 с.
13. Рациональное питание. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. МР 2.3.1.2432–08. М., 2008.
14. Шакула А. В., Щегольков А. М, Климко В. В., Ярошенко В. П. с соавт. Комплексное лечение больных ишемической болезнью сердца в поликлинических условиях: применение дигидрокверцетина / Справочник поликлинического врача. 2008, № 3, с. 36–39.

А. М. Щегольков*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Шакула**, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Климко*, доктор медицинских наук, доцент
Л. И. Дергачева***

*Филиал № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского МО РФ»,
**Российский научный центр реабилитации и курортологии,
***ОАО Завод экологической техники и экопитания «ДИОД», Москва

Контактная информация об авторах для переписки: w_klimko@mail.ru