Применение комбинации промываний солевым раствором с назальным аспиратором по сравнению с промываниями солевым раствором для профилактики рецидивов ви

При большинстве вирусных инфекций верхних дыхательных путей в патологический процесс вовлекается носовая полость и околоносовые пазухи, что ведет к возникновению двух главных осложнений: острому риносинуситу (ОРС) и острому среднему отиту (ОСО). Простуда, или инфекция верхних дыхательн��х путей (ИВДП), — заболевание, вызываемое различными вирусами, — очень широко распространено. Особенно подвержены ИВДП дети младшего возраста, чаще всего те дети, которые посещают ясли и детский сад. ИВДП у детей младшего возраста часто осложняется средним отитом (СО). Из-за высокой распространенности ИВДП СО стал одним из наиболее частых заболеваний в практике педиатров и врачей неотложной помощи. По классификации СО разделяют на две формы: острый СО (ОСО) — острое заболевание с выраженными клиническими проявлениями — и хронический СО. ИВДП и ОСО тесно взаимосвязаны; от 29% до 50% всех случаев ИВДП приводят к возникновению ОСО, при этом в образцах выделений из носоглотки и среднего уха, полученных у детей с ОСО, было выявлено большое количество разных вирусов [1]. Дети в возрасте от 6 до 11 месяцев являются группой наибольшего риска развития ОСО после ИВДП [2].

Наилучшей профилактикой повторного возникновения ИВДП и их хронизации является правильное лечение острого синусита.

Принимая во внимание все данные, полученные в клинической практике и из медицинской литературы, а также учитывая постановление итальянских органов здравоохранения, согласно которому противопоказано применять назальные деконгестанты у детей младше 12 лет, целью данного наблюдательного исследования ассоциации FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri) административного региона Фриули-Венеция-Джулия (ФВД), Италия, было применение метода Отривин Бэби^® (назальный аспиратор и солевой раствор)¹ в зимнее время года у детей в возрасте от двух месяцев до двух лет, чтобы оценить эффективность данного метода для профилактики повторного возникновения вирусного ринита и любых сопутствующих осложнений, в особенности ОСО и ОРС. Фактически сочетание орошения полости носа солевым раствором и аккуратной аспирации с помощью назального аспиратора Отривин Бэби^® приводит к более полному очищению полости носа как в случае ринореи, так и при обтурации носовых ходов слизью.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Это обсервационное неинтервенционное проспективное сравнительное когортное исследование проводилось в амбулаторных условиях семейными педиатрами из ассоциации FIMP административного региона Фриули-Венеция-Джулия Италии. Оно было одобрено Этическим комитетом местного Департамента здравоохранения провинции Порденоне.

Пациенты и методы

Всего в исследовании проводилось наблюдение за 444 пациентами. В соответствии с рекомендациями проведения наблюдательных исследований, пациентам были назначены стандартные методы лечения, и таким образом в протокол не было включено каких-либо экспериментальных вмешательств, а существующие методы лечения, использованные в протоколе, не были модифицированы. Изучаемыми методами были применение назального аспиратора Отривин Бэби^® вместе с промываниями солевым раствором Отривин Бэби^® и отдельное применение промываний солевым раствором Отривин Бэби^®.

Пациентов включали в исследование после того, как родитель, с которым проживает ребенок, подписывал информированное согласие. Для включения в исследование пациенты должны были соответствовать следующим критериям:

• критерии включения: симптоматика, свидетельствующая о простуде (вирусном рините); возраст > 2 месяцев и < 2 лет; пол мужской или женский;
• критерии исключения: в исследование не включались пациенты с одной или несколькими нижеперечисленными характеристиками: наличие системной патологии; врожденная обструкция носовых путей (атрезия хоан); другие инфекции верхних и нижних дыхательных путей (не вирусные); прием на момент отбора системных и/или топических антибиотиков и/или кортикостероидных препаратов.

На протяжении пяти месяцев периода наблюдения в регистрационные карты пациентов (РКП) были внесены все виды терапии, которые исследователи посчитали необходимым назначить, и делались отметки о выполнении необходимых процедур.

Всего эффективность метода оценивалась у 435 пациентов: девять пациентов были исключены по причине наличия серьезных отклонений от протокола (к примеру, дети в возрасте более двух лет). Группы были сформированы следующим образом: 238 пациентов проходили лечение по методу Отривин Бэби^® (назальный аспиратор и промывания солевым раствором), а 197 пациентам проводили только промывания солевым раствором.

В момент набора больных и на первом амбулаторном приеме педиатр объяснял родителям, как следует проводить лечебные процедуры согласно обычной практике ассоциации FIMP ФВД: как минимум три раза в день и всегда перед кормлением; при этом такой же распорядок проведения процедур должен был соблюдаться и в группе пациентов, которых лечили только промываниями солевым раствором. Проводить процедуры следовало до полного исчезновения симптоматики и, как минимум, в течение семи дней. В группе пациентов, лечившихся по методу Отривин Бэби^®, применялась следующая схема: проводилась аспирация с использованием одноразовой насадки, затем проводилась инстилляция солевого раствора Отривин Бэби^® и последующее наблюдение со следующей аспирацией.

В наблюдаемой выборке пациентов между группами наблюдалась статистически значимая разница в возрасте детей (p < 0,01): в группе комплекса Отривин Бэби^® средний возраст составил 8,9 месяца (ниже, чем в другой группе), а в группе пациентов, лечившихся солевым раствором, — 11,4 месяца (табл. 1).

Из-за такой разницы в возрасте рост и масса тела наблюдаемых пациентов также статистически значимо различались.

Параметры оценки

Оценка состояния пациентов проводилась в течение 5 месяцев и включала в себя:

• клиническую оценку, проведенную при начальном (Н) амбулаторном приеме, приеме на первой неделе (Пн) и ежемесячных амбулаторных приемах, обозначенных от М1 до М5. Проводился анализ нескольких клинических параметров (передняя и задняя ринорея, дыхание через рот, шумное носовое дыхание и назальные звуки, прослушиваемые в грудной клетке), которые оценивались педиатрами во время всех амбулаторных приемов от Н до М5. Также оценка проводилась на основе ежедневных наблюдений родителей за характером сна, питанием и дыханием детей, данных о приеме любых препаратов при рецидиве острого ринита (эпизоды простуды), что фиксировалось в дневниках;
• повторное возникновение ОСО и ОРС оценивалось педиатрами во время приемов М1–2–3–4–5 [8, 9];
• безопасность применения определялась по формам отчетности об эпизодах заболевания/предпосылках к эпизодам для медицинского оборудования Министерства здравоохранения Италии, а также по дневникам, в которых родители фиксировали все эпизоды и явления, возникшие на протяжении периода наблюдения;
• удовлетворенность родителей результатами и приверженность лечению оценивались с помощью анкет, содержащих пять пунктов, которые выдавались родителям в конце последнего амбулаторного приема (табл. 2).

Статистический анализ

Статистический анализ дискретных и качественных переменных производился посредством проведения теста χ². Для оценки непрерывных переменных использовались параметрические методы, такие как t-критерий Стьюдента для независимых данных и дисперсионный анализ с множественными сравнениями в исследуемых группах и между группами.

Анализ выживаемости, проведенный по методу продукт-лимит (или «настоящей» оценки Каплана–Майера), и сравнение между группами, проведенное с помощью метода Log rank и непараметрического теста Уилкоксона, использовались для изучения частоты возникновения и временного распределения такого явления, как «рецидив вирусного ринита» [10–12].

Результаты

Для проведения статистического анализа была использована программа BioMedical Data Processing.

Анализ профиля безопасности

Безопасность применения

Безопасность оценивалась на протяжении пяти месяцев с помощью форм отчетности об эпизодах заболевания/предпосылках к эпизодам для медицинского оборудования Министерства здравоохранения Италии. Было зарегистрировано два эпизода (по одному в каждой группе) (подробнее см. в следующем разделе).

Регистрация нежелательных явлений

Нежелательные явления фиксировались в специальных разделах РКП и дневников родителей в течение пяти месяцев. В обеих группах регистрировались такие явления, как носовое кровотечение и плач, но чаще они выявлялись в группе комплекса Отривин Бэби

^® (эти данные не были статистически значимыми). Были зарегистрированы легкие и быстро разрешившиеся побочные эффекты, которые исследователи сочли клинически незначимыми и не связанными напрямую с лечением. Отмечено возникновение двух серьезных нежелательных явлений (одно в группе, получавшей солевой раствор, и другое в группе комплекса Отривин Бэби®). У 14?месячного ребенка развился ларингоспазм, который разрешился сразу после введения в стационаре адреналина. Это явление не было связано с промываниями солевым раствором, причинная взаимосвязь была оценена исследователями как «маловероятная». Второе нежелательное явление возникло в группе комплекса Отривин Бэби^®: у пациента мужского пола (в возрасте 0,9 лет) возникли умеренные фебрильные судороги. Причинной взаимосвязи данного явления с проводимым лечением установлено не было.

Анализ эффективности

Эффективность медицинских устройств, таких как назальный аспиратор Отривин Бэби^® и капли для проведения промывания солевым раствором Отривин Бэби^® (и то, и другое зарегистрированы как медицинские устройства), оценивалась посредством анализа данных из РКП и дневников родителей.

При клинической оценке анализировали каждый эпизод возникновения острого вирусного ринита, каждый рецидив (если такой термин был применим), а также возникновение ОСО и ОРС в обеих группах.

Вирусный ринит (ВР)

Клиническая оценка при начальном амбулаторном приеме и через 10 дней после начала проведения лечения. Проводилась клиническая оценка таких признаков, как передняя ринорея, задняя ринорея, заложенность носа, дыхание через рот, шумное дыхание и шумы в грудной клетке.

Через неделю после начала проведения лечения во время контрольного приема не было выявлено статистически значимых различий между группами. Во время этого приема было показано, что в обеих группах симптоматика значительно уменьшилась (статистически значимо) по сравнению с начальным амбулаторным приемом. Различия между группами не были статистически значимыми.

Частота назначения парацетамола/ацетаминофена, а также местных нестероидных противовоспалительных препаратов и других лекарственных средств в двух группах оказалась очень схожей.

Между двумя группами не было выявлено статистически значимых отличий в отношении назначения антибиотиков (ни при начальном приеме, ни во время контрольного приема через 10 дней после начала лечения). Однако при проведении контрольного приема было отмечено снижение частоты назначения антибиотиков (статистически значимое) в обеих группах. При проведении сравнения данных двух групп степень снижения частоты назначения антибиотиков статистически значимо не различалась.

Ежемесячные амбулаторные приемы (М1-М5). Статистически значимых различий выявлено не было. Как бы то ни было, в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение частоты возникновения ВР при приемах М3–4–5 по сравнению с приемом М1.

Анализ выживаемости, проведенный с учетом первого и второго рецидива ВР, первых двух рецидивов, третьего и первых трех рецидивов, не показал статистически значимых отличий между группами.

Острый средний отит

Между двумя группами не было выявлено статистически значимых отличий в ежемесячной частоте возникновения ОСО.

Полученное распределение количества эпизодов на пациента, при учете пациентов, посетивших все приемы от М1 до М5, показало статистически значимое различие между изучаемыми методами лечения (p < 0,05 для периода наблюдения; только для распределения; не для параметров эффективности) (рис. 1).

Кроме того, во время приема М5 в группе назального аспиратора Отривин Бэби® (по данным наблюдения в группе) снижение частоты эпизодов заболевания было статистически значимо.

При длительном наблюдении мы выявили значительное снижение частоты возникновения эпизодов ОСО и улучшение контроля этого состояния в группе аспиратора Отривин Бэби®. Частота появления сопутствующих симптомов (оторея, лихорадка, повышенная чувствительность и болезненность) не различалась статистически значимо между группами. Распределение (рис. 2) количества эпизодов в двух группах при учете всех наблюдаемых пациентов статистически значимо различалось (p < 0,05): в группе аспиратора Отривин Бэби^® доля пациентов, у которых был зарегистрирован один эпизод возникновения ОСО, составила 6,5% по сравнению с 14,8% пациентов в группе, которую лечили только промываниями солевым раствором; доля пациентов с двумя эпизодами ОСО составила 5,6% в группе аспиратора Отривин Бэби

^® и 2,1% в группе, лечившейся только промываниями солевым раствором (p = 0,0108).

ОРС

Не отмечалось статистически значимых различий в частоте возникновения этого осложнения (при оценке ежемесячного и суммарного количества эпизодов заболевания). Во время приемов М4 и М5 в обеих группах было выявлено статистически значимое снижение количества эпизодов возникновения заболевания.

Частота возникновения сопутствующих симптомов (слизистая ринорея, дневной кашель и отек тканей глазниц) статистически значимо различалась в группах.

Назначение фармакологической терапии с приема М1 до приема М5

Назначения препаратов были одинаковыми в двух группах, за исключением назначения парацетамола/ацетаминофена. Во время контрольного приема М2 зарегистрировано статистически значимое различие в назначении парацетамола/ацетаминофена в двух группах (24,0% в группе аспиратора Отривин Бэби

^® по сравнению с 15,0% в группе, получающей промывания солевым раствором).

Дневники родителей

Анализ данных дневников родителей (рис. 3) показал, что при остро возникшем ВР симптоматика лучше купировалась в группе пациентов, лечившихся по методу Отривин Бэби^®. Это также верно для первого и второго рецидива ВР, в то время как для третьего рецидива различий между группами не выявлено.

Начиная с 5-го дня проведения лечения, в группе аспиратора Отривин Бэби^® симптоматика заболевания дыхательной системы значительно снижалась.

В первые два месяца периода наблюдения регистрировались сопоставимые данные.

При остро возникшем ВР качество сна пациентов повышалось более значительно в группе аспиратора Отривин Бэби^®.

Анализ удовлетворенности родителей результатами лечения

Анализ удовлетворенности родителей лечением проводился с помощью оценки ответов на анкету, состоящую из пяти пунктов. Степень удовлетворенности лечением 96% родителей детей из группы пациентов, лечившихся по методу Отривин Бэби^®, была средней и высокой.

Частота высокой степени удовлетворенности родителей чаще встречалась в группе аспиратора Отривин Бэби^® (59,6% по сравнению с 44,4%). Это очень важный результат, особенно если учитывать, что более 50% родителей детей, набранных в исследование, никогда раньше не использовали таких устройств.

Заключение

Согласно результатам нашего исследования, применение комплекса Отривин Бэби^® позволяет более эффективно уменьшать симптоматику при остро возникшем ВР, чем применение только промываний солевым раствором. В отношении ОРС оба метода лечения одинаково эффективны для предотвращения эпизодов заболевания. Метод Отривин Бэби^® позволяет более эффективно предотвращать возникновение ОСО, снижая частоту эпизодов возникновения заболевания при использовании в холодное время года.

Литература

1. Chonmaitree T., Revai K., Grady J. J., Clos A., Patel J. A., Nair S. et al. Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young children // Clin Infect Dis. 2008; 46: 815–823.
2. Revai K., Dobbs L. A., Nair S., Patel J. A., Grady J. J., Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis. Complicating upper respiratory tract infection: the effect of age // Pediatrics. 2007; 119: e1408–1412.
3. Casati M., Picca M., Marinello R., Quartarone G. Safety of use, efficacy and degree of parental satisfaction with nasal aspirator Отривин Бэби in the treatment of nasal congestion in babies // Minerva Pediatr. 2007; 59: 315–326.
4. Principi N., Esposito S. New insights into pediatric rhino-sinusitis // Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18 (Suppl. 18): 7–9.
5. Tosca M. A., Cosentino C., Pallestrini E., Riccio A. M., Milanese M., Canonica G. W. et al. Medical treatment reverses cytokine pattern in allergic and nonallergic chronic rhinosinusitis in asthmatic children // Pediatr Allergy Immunol. 2003; 14: 238–241.
6. Garavello W., Romagnoli M., Sordo L., Gaini R. M., Di Berardino C., Angrisano A. Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: a randomized study // Pediatr Allergy Immunol. 2003; 14: 140–143.
7. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations // Laryngoscope. 2006; 116: 878–882.
8. Kerschner J. E. Otitis Media. In: Kliegman R. M., Behrman R. E., Jenson H. B., Stanton B. F. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th edition of Pediatrics. April 2008; 33: S1.
9. Steel R. G. D., Torrie J. H. New York, NY: Elsevier; 2007.
10. The Italian Journal Dickey DA. Principles and procedures of statistics — A biometrical approach. 3 rd edition. London: McGraw-Hill International Book Company; 1997.
11. Armitage P., Berry G., Matthews J. N. S. Statistical methods in medical research. 4 th edition. Oxford, England: Blackwell Scientific Publications; 2002.
12. Siegel S., Castellan N. J. Jr. Statistica non parametrica. 2 a edizione. Milano: McGraw-Hill Libri Italia; 1992.
13. Biagini J. M., LeMasters G. K., Ryan P. H., Levin L., Reponen T., Bernstein D. I. et al. Environmental risk factors of rhinitis in early infancy // Pediatr Allergy Immunol. 2006: 17: 278–284.
14. Goldsmith A., Rosenfeld R. Treatment of pediatric sinusitis // Pediatr Clin North Am. 2003: 50: 413–426.
15. Slavin R. G., Spector S. L., Bernstein I. L., Kaliner M. A., Kennedy D. W., Virant F. S. et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology // J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: S13–47.

---

G. Montanari*
F. Ceschin*
S. Masotti*
F. Bravi***
B. Chinea***
G. Quartarone**

* Ассоциация FIMP административного региона Фриули-Венеция-Джулия, провинция Пордедоне, Италия
** Департамент медицинских дел компании Novartis Consumer Health, Ориджио, Варезе, Италия
*** Компания Ibis Informatica, Милан, Италия

Контактная информация об авторах для переписки: giuseppa.quartarone@novartis.com

---

1 В Италии, Испании и Португалии данный метод называется Narhinel^®, в Греции — Otrisalin^®, во Франции — Prorhinel^®, в странах Прибалтики (Литва, Латвия, Эстония) — Rhinomer^®, в России и Швеции — Otrivin^® Baby (Отривин Бэби^®).