Эндоскопические методы визуализации в комплексной диагностике синдрома хронических тазовых болей у женщин

Хронические тазовые боли (ХТБ) у женщин являются актуальной проблемой в медицине [1]. По данным различных авторов, около 30% женщин страдают тазовыми болями, продолжающимися более 6 месяцев [2, 3]. Несмотря на большое число проведенных исследований, единого взгляда на вопросы диагностики и лечения ХТБ до сих пор нет, а в 30–61% наблюдений причина ХТБ остается невыявленной [4, 5]. Зачастую больные с ХТБ длительное время и безуспешно лечатся по поводу различной гинекологической патологии, вместе с тем причиной ХТБ может являться и экстрагенитальная патология, в том числе урологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и т. д. [6, 7]. Так, пациентки с генитальным эндометриозом и интерстициальным циститом (ИЦ) нередко имеют одинаковые симптомы, причем на первый план у них выступают симптомы тазовой боли, а имеющиеся расстройства мочеиспускания нередко игнорируются как пациенткой, так и врачом, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам [8].

Целью данной работы явилось определение взаимосвязи между эндометриозом и ИЦ, а также выяснение роли эндоскопических методов (лапароскопия, цистоскопия) в диагностике и дифференциальной диагностике ХТБ.

Пациенты и методы исследования

Нами проведено комплексное обследование и лечение 52 пациенток, страдающих ХТБ, с предположительным диагнозом «наружный генитальный эндометриоз» в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст — 34 ± 4,7 года.

Всем пациенткам помимо общеклинического обследования, включавшее клинико-лабораторное, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, выполнялась глубинная радиотермометрия области придатков и тела матки при помощи трансабдоминального и вагинального датчиков внутренних температур на аппарате «РЭС-01» с целью исключения воспалительного процесса, а также проведена одновременная лапароскопия и цистоскопия. Интенсивность боли изучали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а для определения характера и степени тяжести болевого синдрома и имеющихся расстройств мочеиспускания выполнялось анкетирование с помощью шкалы симптомов и качества жизни L`eary — Sant IC Symptom and Problem Index (ICSI).

Результаты и их обсуждение

Клинический диагноз устанавливался путем комплексного обследования. Проведение детального анализа анамнеза пациенток с ХТБ позволило выявить у них высокую частоту инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте (41,2%), высокую частоту сопутствующих воспалительных заболеваний мочевыделительного (36,5%) и желудочно-кишечного (42,6%) трактов, что согласуется с положением о наличии в организме больных нескольких патологических очагов и возможном их взаимодействии, длительность заболевания больше одного года (34,5%), длительное применение антибактериальных препаратов (23,8%), наличие сочетанной гинекологической патологии (48,4%), наличие оперативного вмешательства в анамнезе (23,4%), нарушения менструальной функции выявлены у 61,2% больных, среди них альгодисменорея — у 35,3%, гипоменструальный синдром — у 30,6%, гиперполименорея — у 25,4% больных, нарушения репродуктивной функции наблюдались у 30,6% женщин, из них первичным бесплодием страдали 12,2%, вторичным — 18,3%.

Все пациентки предъявляли жалобы на постоянные или периодические тазовые боли различного характера и интенсивности в нижних отделах живота в течение 6 и более месяцев. При этом сильные боли (5–7 баллов по ВАШ) имелись у 63,2%. Боль носила постоянный характер у 91,8%, в остальных случаях — периодический. Факторами, приводящими к усилению боли, были половой акт (86,7%), переохлаждение (44,8%), длительное положение сидя (63,2%), длительное положение стоя (89,7%), эмоциональное напряжение (35,7%). Во всех случаях преобладал ноющий характер боли, реже встречались стреляющие и сжимающие боли. Иррадиация боли чаще всего наблюдалась в прямую кишку (64,2%), реже — в промежность и внутреннюю поверхность бедра (25,5 и 18,3%). В 34,6% наблюдений пациентки предъявляли жалобы на дизурические расстройства (жжение, учащенное мочеиспускание, никтурию). По результатам анкетирования L`eary — Sant IC Symptom and Problem Index (ICSI) у данных пациенток индекс симптомов ИЦ и качества жизни превышал 12 баллов (в среднем 18,3 ± 3,5 балла), что свидетельствовало о наличии дизурических расстройств, снижении качества жизни и возможном наличии ИЦ, необходимости выделения данных пациенток в группу высокого риска развития синдрома болезненного мочевого пузыря/ИЦ и проведения им диагностической цистоскопии. В 65,4% наблюдений индекс составил 7,1 ± 2,6 балла, что являлось свидетельством интактности мочевого пузыря. Об отсутствии мочевой инфекции свидетельствовали и результаты общего анализа мочи — в 97,5% наблюдений все показатели находились в пределах нормы, в остальных случаях определялись признаки хронического воспаления (незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии бактериурии).

При проведении ультразвукового исследования органов малого таза в 90% случаях определялись те или иные признаки эндометриоза: кистозные образования в среднем до 6 см в диаметре, расположенные кзади и сбоку от матки, наличие мелкодисперсной взвеси средне- и повышенной эхогенности, утощенные стенки образования от 0,2 см до 0,5 см, ячеистая структура миометрия, увеличение переднезаднего размера матки.

Учитывая жалобы пациенток на тазовые боли с предположительным диагнозом «эндометриоз», всем 52 женщинам была одновременно проведена лапароскопия и цистоскопия. В 47 (90,4%) наблюдениях генитальный эндометриоз подтвердился лапароскопически и гистологически: в 25 случаях (53,2%) выявлены эндометриоидные кисты яичников, в 5 (10,6%) — эндометриоидные кисты, сочетавшиеся с эндометриозом маточных труб, в 3 (6,4%) — эндометриоидные кисты в сочетании с ретроцервикальным эндометриозом, в 7 (14,9%) — с аденомиозом и миомой матки, в 7 (14,9%) — с эндометриоидными гетеротопиями на мочевом пузыре. В 15 (31,9%) наблюдениях генитальный эндометриоз сочетался с ИЦ, выявленным при одновременной цистоскопии, в 5 (10,6%) — во время лапароскопии эндометриоз не выявлен, из них в 2 (4,3%) наблюдениях выявлен спаечный процесс в малом тазу, в 3 (6,4%) — варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ), но при цистоскопии у 3 из 5 пациенток обнаружен ИЦ.

Заключение

Таким образом, выявление во время лапароскопии генитального эндометриоза может служить косвенным признаком наличия ИЦ, являющегося одной из причин ХТБ и требующего дифференцированного подхода к ведению совместно с урологом. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости существенных изменений в традиционном подходе к диагностике пациенток с синдромом ХТБ, включая в себя оценку мочевого пузыря и внутрибрюшной патологии. Выявление во время лапароскопии эндометриоидных гетеротопий диктует необходимость выполнения одновременной цистоскопии для уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, что позволит сократить количество женщин с ХТБ неясной этиологии и существенно улучшить результаты терапии пациенток.

Литература

1. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Щеглова И. Ю., Попов П. А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб: ЭЛБИ, 2000. С. 144.
2. Mathias S. D., Kuppermann M., Liberman R. F., Lippschutz R. C., Steege J. F. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates // Obstet. Gynecol. 1996; 87: 321–327.
3. Zondervan K. T., Barlow D. H. Epidemiology of chronic pelvic pain // Ballieres Clin. Obstet. Gynaecol. 2000, № 14, p. 403–414.
4. Howard F. M. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000, Jun; 14.
5. Liddle A. D., Davies A. H. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices // Phlebology. 2007; 22 (3): 100–104.
6. Cordis P. R., Eclavea A., Buckley P. J., DeMaioribus C. A., Cockerill M. L., Yeager T. D. Pelvic congestion syndrome: Early clinical results after transcatheter ovarian vein embolisation // J. Vasc. Surg. 1998, vol. 28, № 5, p. 862–868.
7. Fall M., Baranowski A. P., Fowler C. J., Lepinard V., Malone-Lee J. G., Messelink E. J., Oberpenning F., Osborne J. L., Schumacher S. Guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology. 2003.
8. Gardella B., Porru D., Ferdeghini F. et al. Insight into urogynecologic features of women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Eur Urol, 2008.

---

О. В. Макаров*, доктор медицинских наук, профессор
А. З. Хашукоева*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Зайцев**, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Цомаева*

*РНИМУ им. Н. И. Пирогова, **МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: azk05@mail.ru