Современные аспекты амбулаторного лечения тяжелых форм хронической венозной недостаточности

От подошвы ноги до темени головы нет у него здорового места; язвы, пятна, гноящиеся раны, неочищенные и необвязанные и несмягченные елеем.
Книга пророка Исайи, 1, стих 6

Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни сохраняет свою актуальность по настоящее время. К сожалению, в обществе распространено заблуждение, что варикозная болезнь является преимущественно эстетической проблемой; пациенты зачастую не информированы, что варикозная болезнь «опасна не сама по себе», а своими осложнениями — кровотечениями, тромбофлебитами, экземами и т. д. Хроническая венозная недостаточность, особенно с трофическими расстройствами — IV–VI клинические классы по классификации CEAP, — приводит к значимому снижению качества жизни пациентов (снижение социальной активности, трудности с личной гигиеной, подбором обуви, бессонница и т. д.), утере трудоспособности и инвалидизации. При этом заболеваемость варикозной болезнью является крайне высокой — в России варикозная болезнь отмечается у 30 млн человек, у 15% из них присутствуют трофические изменения кожи [1]. В возрасте старше 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в три раза и более [1]. Общее количество больных, имевших в анамнезе или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии, достигает 6% популяции [3].

Несмотря на развитый в России институт поликлинической медицины, доступность специализированной ангиохирургической помощи оставляет желать лучшего. Количество сосудистых хирургов в России составляет не более 700 врачей (1 ангиохирург на 200 000 населения). А потому особенное значение приобретают осведомленность и преемственность врачей других специальностей.

Число сосудистых операций в России составляет около 30 000, при необходимости в 140 000, но в этой статье не будут подниматься вопросы хирургического пособия, которые важны для узкого круга специалистов. На наш взгляд, более весома проблема ранней диагностики и консервативного лечения варикозной болезни и всегда сопутствующей ей хронической венозной недостаточности.

Первостепенное значение в диагностике варикозной болезни имеет тщательный осмотр нижних конечностей врачами всех специальностей. Усиление венозного рисунка в бассейне большой и малой подкожных вен, появление телеангиоэктазий, ретикулярного варикоза и, безусловно, варикозных узлов являются патогномоничными симптомами хронических заболеваний вен. Отеки, судороги икроножных мышц, ощущение тяжести, боли в ногах и характерная пигментация дополняют типичную клиническую картину.

Золотым стандартом инструментальной диагностики в настоящее время является ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, по результатам которого можно получить подробную информацию о состоянии глубоких и подкожных вен, а также их клапанного аппарата.

Следует отметить, что до сегодняшнего дня широко распространен такой метод диагностики, как реовазография. По результатам этого исследования можно только предположить наличие у больного какого-либо хронического заболевания вен. На наш взгляд, это исследование нецелесообразно использовать в качестве метода диагностики ввиду низкой специфичности и точности; более рациональным представляется применение его в качестве скринингового метода на больших группах пациентов для выявления пациентов, имеющих риск хронических заболеваний вен.

В век доказательной медицины ангиохирурги и врачи других специальностей при назначении лечения руководствуются рекомендациями, основанными на результатах крупных рандомизированных исследований. Наиболее актуальные положения в отношении диагностики и лечения варикозной болезни содержатся в клиническом практическом руководстве Общества сосудистых хирургов и Американского венозного форума «The care of patients with varicose veins and associa­ted chronic venous diseases» [2]. В России в июне 2009 года выпущены «Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» [3].

Согласно рекомендациям основой лечения хронической венозной недостаточности является компрессионная терапия, в первую очередь с использованием правильно подобранного компрессионного трикотажа. При этом важное значение имеет не только назначение трикотажа, но и определение класса компрессии и информирование пациента о правилах его ношения.

Существующий на сегодняшний день арсенал фармацевтических флеботропных препаратов включает в себя антиагреганты, препараты простагландинов, флеботоники и флебопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм, топические препараты.

В группу флеботропных препаратов входят различные по происхождению и действию лекарственные средства — бензопироны, сапонины, антоцианозиды, синтетические препараты. В условиях широкого разно­образия лекарственных препаратов возникает проблема выбора. Особенно это касается лечения варикозной болезни с трофическими расстройствами. И если флеботоники назначаются относительно часто, то «незаконно» редко используются препараты для улучшения метаболизма.

Патогенетические аспекты трофических расстройств включают динамическую венозную гипертензию, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др.).

Коррекция микроциркуляторных нарушений и обмена веществ приносит пациентам ощутимое облегчение, предотвращает образование и прогрессирование трофических расстройств, что подчеркивает особенную роль препаратов, улучшающих метаболизм.

В этой лекарственной группе на фармацевтическом рынке выгодное преимущество имеет препарат Актовегин, оказывающий комплексное метаболическое действие, связанное с входящими в его состав микро­элементами, электролитами, аминокислотами, нуклеозидами. Он достаточно хорошо изучен и безопасно сочетается с другими препаратами.

Основной эффект Актовегина заключается в увеличении утилизации кислорода. Как следствие повышается устойчивость к гипоксии, происходит стабилизация клеточных мембран, уменьшается образование лактатов. Другим важным действием является увеличение потребления глюкозы. Это приводит к улучшению энергетического обеспечения клетки (увеличивается содержание АТФ, АДФ, фосфокреатинина, глутамата, аспартата, ГАМК). При этом нормализуется pH клеток и улучшается микроциркуляция. Важное преимущество препарата — наличие всех лекарственных форм.

Обширный опыт использования Актовегина для лечения венозных трофических расстройств накоплен в отделе хирургии сосудов и ангиосексологии НИЦ ПМГМУ им. И. М. Сеченова.

За период 04.2007–11.2010 в отдел обратилось 762 пациента с различными классами хронической венозной недостаточности на фоне варикозной болезни без тромбоза глубоких вен в анамнезе. Трофические расстройства отмечались у 326 пациентов (табл.).

Средний возраст пациентов составил 64,3 ± 9,5 лет. Преобладали женщины — 83,2%. У всех больных диагноз верифицирован при ультразвуковом дуплексном сканировании.

У 122 пациентов патологические венозные вертикальный и горизонтальный рефлюксы ранее устранены хирургическим путем. У остальных 204 пациентов для минимизации венозных рефлюксов использовалось постоянное ношение компрессионного трикотажа (2-го и 3-го класса компрессии).

При лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности (4–6 классы по классификации CEAP) мы использовали следующую схему: курс внутривенных инфузий 10% раствора Актовегина 250 мл (1000 мг) № 15; после назначается пероральный прием таблетированной формы Актовегина по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении 45 дней.

У 34 пациентов из 77, имеющих трофические дефекты, использовались топические формы Актовегина в III фазе раневого процесса. Чаще применялись формы — мазь и крем. По нашим наблюдениям наиболее универсальной лекарственной формой является крем. Мази отдавалось предпочтение при застарелых язвах, сухости кожи и отсутствии зуда.

Побочных эффектов и аллергических явлений в период наблюдения не отмечено.

При использовании такой схемы лечения регресс клинических проявлений в оперированной группе происходит на 10-й день у 34%, через 30 дней — у 55%, через 60 дней — у 73% больных, в неоперированной группе — на 10-й день у 32%, через 30 дней — у 49%, через 60 дней — у 61% больных.

Заживление трофических дефектов отмечено через 43,5 ± 12,7 дня в оперированной группе и 49,4 ± 15,3 дня в неоперированной группе. Период наблюдения для 180 пациентов составил более года. Отсутствие трофических дефектов на протяжении года отмечено у 91% оперированных больных и 86% неоперированных пациентов, что свидетельствует о благоприятных отдаленных результатах проведенной терапии.

Выводы

1. Врачам всех специальностей при осмотре пациента рекомендуется выявлять признаки хронической венозной недостаточности.
2. Исчерпывающим диагностическим комплексом для выявления хронических заболеваний вен является осмотр врача в сочетании с ультразвуковым дуплексным сканированием вен нижних конечностей.
3. Основой лечения хронической венозной недостаточности является компрессионная терапия в сочетании с назначением флеботропных препаратов, в том числе препаратов, улучшающих метаболизм.
4. Одной из эффективных схем лечения хронической венозной недостаточности является курс внутривенных инфузий 10% раствора Актовегина 250 мл (1000 мг) № 15; следующим этапом назначается пероральный прием таблетированной формы Актовегина по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении 45 дней. Такая схема эффективна и характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью.

Литература

1. Савельев В. С. (ред.), Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. С. 438.
2. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // J Vasc Surg. 2011; 53: 2 S–48 S (May 2011 Supplement).
3. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. 2010, № 3.

---

А. Г. Багдасарян, кандидат медицинских наук

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД», Москва

Контактная информация об авторе для переписки: in_vivo@bk.ru