Клиника и рациональная фармакотерапия респираторных аллергозов

Аллергический ринит (АР) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире АР страдают, по крайней мере, 10–25% населения, среди школьников по данным российских авторов — 20–24%, однако АР достаточно часто наблюдается и в раннем возрасте [1–3, 16]. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечается в раннем школьном возрасте. Хотя АР не расценивается как тяжелое заболевание, тем не менее, он оказывает существенное влияние на качество жизни, на социальную активность, когнитивные функции и на общее развитие ребенка. АР в значительной степени способствует высокой заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) у детей. Доказано, что у детей с аллергией ОРИ встречается чаще, чем у детей без аллергии, находящихся в тех же условиях [4]. У больных с аллергией высокая заболеваемость ОРИ обусловлена прежде всего снижением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, что облегчает проникновение вирусов, а также факторами, загрязняющими воздух. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30–40% диагностируют аденоидиты, у 30% — рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% — заболевания гортани [5, 6].

Кроме того, АР следует считать фактором риска развития других респираторных аллергозов, в том числе бронхиальной астмы (БА).

По данным ряда авторов, АР предшествует проявлению астмы или развивается одновременно с ней у 59–85% пациентов во всех возрастных группах [10, 11]. По данным Научного центра здоровья детей РФ, АР выявлен у 39% больных в возрасте от одного года до 15 лет, страдающих БА, причем в 80% случаев АР предшествовал формированию БА [3].

Кроме того, доказана общность механизмов воспаления при этих заболеваниях, что явилось основой для создания концепции «единая дыхательная система, единое заболевание» (программа ARIA — аллергический ринит и его влияние на астму).

Таким образом, АР — фактор риска развития БА.

Ранняя диагностика и терапия АР предотвращает «выход» на БА, а также приводит к уменьшению частоты и тяжести приступов БА.

В то же время, по данным Ж. Н. Терентьевой, у большинства больных БА имеют место клинико-лабораторные доказательства наличия субклинического персистирующего воспаления слизистой оболочки полости носа, в связи с чем лечение БА без учета наличия АР часто не дает возможность полностью контролировать течение заболевания.

АР определяется как заболевание носа, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgЕ-зависимым воспалением слизистой оболочки носовой полости. Воспаление является основой развития неспецифической назальной гиперреактивности.

Симптомы АР включают в себя:

• ринорею;
• обструкцию носа;
• зуд в носу;
• чихание;
• жжение в носу (иногда снижение или отсутствие обоняния — аносмия).

Новая классификация АР (табл. 1):

• учитывает симптомы и показатели качества жизни;
• предполагает выделение «интермиттирующего» и «персистирующего» ринита на основании длительности сохранения симптомов;
• предполагает выделение «легкого» и «среднетяжелого/тяжелого» ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

Однако для России более приемлема старая классификация АР.

По этой классификации выделяют:

• острый эпизодический;
• сезонный;
• персистирующий.

Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами может провоцировать острые симптомы аллергии, которые диагностируются как острый эпизодический АР. Сезонный АР может быть диагностирован на основании анамнеза, провоцирующим фактором является пыльца деревьев и трав. При персистирующем АР назальные симптомы наблюдаются более чем 2 часа в день или более чем 9 месяцев в году [3, 7]. Персистирующий АР обычно отмечается при сенсибилизации к аэроаллергенам домашней пыли, к клещам, тараканам или эпидермальным аллергенам.

Факторы, вызывающие АР (триггеры) в зависимости от возраста: у детей раннего возраста чаще всего пищевые аллергены; у детей старшего возраста — эпидермальные аллергены (шерсть животных, перхоть, слюна, моча, перо птиц, сухой корм для рыб), плесневые грибы, клещи домашней пыли, аллергены тараканов. В возрасте 5–6 лет появляется сенсибилизация к аллергенам пыльцы растений. Регистрируются случаи обострений АР в связи с приемом медикаментозных средств, причем наиболее часто причинно-значимыми в инициировании его симптомов являются пенициллин и полусинтетические пенициллины, антибиотики тетрациклинового и цефалоспоринового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Сезонный АР (САР), как правило, развивается остро — с появления зуда в носу, слизистых или водянистых выделений из носа, чихания, затруднения носового дыхания. САР обычно сопровождается и аллергическим конъюнктивитом.

У части детей в период обострения АР выявляются также симптомы БА. У ряда детей поллинозы и САР, как их проявление, развиваются на фоне уже сформировавшихся других аллергических заболеваний.

Круглогодичный АР (КАР) характеризуется менее острым началом. Симптомы возникают на протяжении всего года либо постоянно, либо под влиянием различных аллергенов, например, при уборке квартиры.

Часто симптомы АР проявляются в ночные и утренние часы.

У детей, страдающих АР, в процесс может вовлекаться слизистая оболочка придаточных пазух носа, развивается отек аденоидных вегетаций, симулируя их гипертрофию. При АР может наблюдаться стекание светлой слизи по задней стенке глотки, что становится причиной спастического кашля и небольшой осиплости голоса. Гипертрофия аденоидов может быть следствием частых респираторных инфекций или длительного постназального дренажа или аллергического воспаления. У 33–50% детей с АР вследствие отека слизистой носа развиваются евстахиит, серозный отит. По данным пробы с физической нагрузкой у 40% больных регистрируются признаки бронхиальной гиперреактивности (ГР). В связи с развитием назальной ГР с течением времени у больных с персистирующим АР обострение воспалительного процесса могут вызвать и неспецифические факторы (химические поллютанты, метеоусловия). Ранее подобный ринит трактовался как вазомоторный ринит.

Диагностика аллергического ринита

1. Анамнез:
   • отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям;
   • отягощенный собственный аллергологический анамнез;
   • наличие связи обострения заболевания с причинно-значимым аллергеном;
   • положительный эффект элиминации.
2. Риноскопия.
3. Определение содержания эозинофилов в риноцитограммах.
4. Определение уровня общего и специ­фических IgE.
5. Постановка кожных проб со стандартными аллергенами.
6. Определение назальной проходимости методом передней активной риноманометрии.
7. Определение назальной реактивности с помощью эндоназальных провокационных проб.
8. Компьютерная бронхофонография.

Критерии дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринита включают ряд клинико-анамнестических и лабораторных признаков (табл. 2):

Осложнения АР:

1) аденоидиты;
2) синуситы;
3) евстахеиты;
4) отиты;
5) спастический кашель, осиплость голоса;
6) хроническая назальная обструкция, которая приводит к формированию «аллергического лица»: темные круги под глазами, поперечная складка на спинке носа, нарушение развития лицевого черепа (неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Лечение аллергического ринита:

1) элиминационные мероприятия (устранение контакта с аллергеном), иногда, особенно у детей раннего возраста и при интермиттирующем АР легкой степени тяжести, этих мероприятий бывает достаточно;
2) медикаментозная терапия:
• топические деконгестанты (сосудосуживающие препараты) (ДК);
• интраназальные Н1-блокаторы;
• антигистаминные препараты системного действия (АГ);
• кромоны;
• назальные глюкокортикостероиды (НГКС);
• антилейкотриеновые препараты;
3) аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

Топические деконгестанты

Деконгестанты (ДК) не оказывают положительного влияния на патогенез заболевания, однако назначение их возможно при выраженной заложенности носа в течение короткого промежутка времени с целью облегчения самочувствия больного. ДК быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание как при аллергическом рините, так и при остром инфекционном рините.

ДК уменьшают отек слизистой носа, что предотвращает обструкцию слуховой трубы и является профилактикой развития евстахеита, а также среднего отита. Опасность применения ДК при АР заключается в том, что их бесконтрольное применение может привести к развитию тахифилаксии (за счет угнетения эндогенного норадреналина), в связи с чем курс лечения для большинства сосудосуживающих средств составляет 3–7 дней. Длительное (свыше 7–10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита.

Все ДК делятся на препараты короткого действия (до 4–6 часов): фенилэфрин, нафазолин, тетризолин; средней продолжительности (до 8–10 часов): ксилометазолин; длительного действия (до 12 часов): оксиметазолин.

ДК следует применять с осторожностью у детей в возрасте до одного года, поскольку терапевтический интервал этих средств узок. Назначая ДК, следует помнить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка доза сосудосуживающего препарата (в расчете на единицу массы тела) значительно выше, чем при его применении у взрослых. Вследствие этого могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому перспективным является использование средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты. Отривин — лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами (сорбитол + метилгидроксипропилцеллюлоза), что дает возможность более длительного применения (до 10 дней). Отривин спрей (0,05%) применяется с первого месяца жизни до шести лет по одному введению в каждый носовой ход 1–2 раза в день. С грудного возраста до одного года следует применять под наблюдением врача. Отривин спрей 0,1% — детям старше шести лет — по 1 впрыску 2–3 раза в день в каждый носовой ход.

Н1-блокаторы интраназально:

• Азеластин (Аллергодил) (эффект через 15 мин, длительность — 12 час). 1 табл. — 2 мг на ночь; спрей — по 1 дозе в каждый носовой ход — 1–2 раза в день (с 6 лет). Курс индивидуальный, но не более 6 мес; глазные капли — по 1 капле в каждый глаз — 2–4 раза в день (с 4 лет);
• Левокабастин (Гистимет спрей) — по 2 дозы в каждый носовой ход — 2 раза в день; глазные капли 0,05% — по 1 капле в каждый глаз — 2 раза в день, до прекращения симптомов заболевания.

Антигистаминные препараты системного действия (АГ) (табл. 3, 4). АГ системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Наилучший эффект достигается при их профилактическом применении перед контактом с аллергеном. Добавление к терапии назальными ГКС АГ-препаратов оправдано при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.

Выделяют АГ 1-го и 2-го поколения.

Все АГ 1-го поколения, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают седативное действие, а также обладают М-холинолитическим и противовоспалительным эффектом. Эффективность этих препаратов сопоставима, однако чувствительность к ним различна. В связи с возможностью привыкания к АГ 1-го поколения, их используют короткими курсами 5–7 дней. Фенистил — блокатор Н1-гистаминовых рецепторов — обладает также противозудным действием, умеренным седативным эффектом. Противозудное действие препарата начинается через несколько часов после его использования и сохраняется на протяжении 6–10 часов.

Основные преимущества АГ препаратов 2-го поколения:

1) практически отсутствует седативный и снотворный эффект;
2) оказывают селективное действие на Н1-гистаминовые рецепторы;
3) продолжительность действия — до 24 часов;
4) отсутствие привыкания к ним даже при длительном применении;
5) у большинства АГ наблюдается остаточное действие в течение одной недели после их отмены;
6) обладают не только антигистаминным действием, но и противовоспалительными свойствами.

Оральные АГ средства быстро уменьшают (в течение менее одного часа) назальные и глазные симптомы аллергии.

Кромоны

Кромоны в виде назального спрея — Кромогексал, Кромоглин, Кромосол, Ломузол — используются при легких и умеренно выраженных проявлениях АР, являются препаратами выбора у детей раннего возраста. Препараты назначаются: интраназально — по 1 дозе в каждый носовой ход 4 раза в день; глазные капли (Кромогексал, Кромоглин, Оптикром, Лекролин, Хайкром) — по 1 капле в каждый глаз 4 раза в день.

Глазные капли неэффективны при интраназальном применении!

Частота использования может быть снижена через 2–3 недели после начала лечения. Кромоны наиболее эффективны при их профилактическом применении перед контактом с аллергенами. При отсутствии эффекта от начальной терапии (через 5–7 дней) возможно назначение комбинированной терапии с антигистаминными препаратами II поколения. При достижении положительного результата терапии один из компонентов должен быть отменен.

В лечении аллергического ринита и аллергического конъюнктивита (АК) могут быть использованы комбинированные препараты:

• Виброцил (АГ + ДК) — капли (с одного месяца), спрей, назальный гель (с 6 лет);
• Ринопронт (АГ + ДК) — сироп (с одного года), капсулы (с 12 лет);
• Клариназе (АГ + ДК) — таблетки (с 12 лет);
• Спераллерг (АГ + ДК) — глазные капли — при сезонном АК;
• Аллергофтал (АГ + ДК) — глазные капли — при сезонном АК;
• Кромозил (кромогликат + ДК) — глазные капли.

Виброцил — комплексный двухкомпонентный назальный деконгестант. В состав препарата Виброцил входят: фенилэфрин — 2,5 мг (ДК), диметиндена малеат — 250 мкг (АГ). Благодаря наличию двух компонентов препарат оказывает сосудосуживающий, противоотечный и противоаллергический эффекты. Как было ранее сказано, большинство ДК при длительном применении вызывают развитие тахифилаксии. В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который обладает мягким вазоконстрикторным действием за счет высокоселективного агонизма к альфа1-адренорецепторам и не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носа. Благодаря естественному уровню рН и изотоничности Виброцил не нарушает функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене лечения не вызывает реактивную гиперемию. Поэтому препарат может применяться дольше большинства деконгестантов — до двух недель. Виброцил также является эффективным средством при лечении тубарной дисфункции на фоне аллергического ринита. Начало действия препарата Виброцил — через 5 минут, максимальный эффект — к 60-й минуте, максимальная продолжительность действия — до 6 часов.

Литература

1. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2008.
3. Аллергология и иммунология (клинические рекомендации для педиатров). Под ред. А. А. Баранова и Р. М. Хаитова. 2-е изд., испр. и доп. М.: Союз педиатров России, 2010. 252 с.
4. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (4), с. 106–110.
5. Вопросы современной педиатрии. 2010: 9 (6).
6. Педиатрическая фармакология. 2011: 8 (3), с. 47–52, 6–14, 47–52, 70–74.
7. Педиатрическая фармакология. 2011: 8 (1), с. 40–44.
8. Педиатрическая фармакология. 2011: 8 (2), с. 50–56.
9. Педиатрическая фармакология. 2010: 7 (1), с. 42–47.
10. Лечащий Врач. 2009, № 6.
11. Лечащий Врач. 2011, № 1.
12. Пульмонология. 2010, № 1, с. 80–86.
13. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Пособие для врачей. М., 1999.
14. Consilium Medicum. Педиатрия. 2008, № 2, с. 57–61, 68–73.
15. Карпова Е. П. Лечение аллергического ринита у детей (рук-во для врачей). «ГЭОТАР-медиа», 2007. 192 с.
16. Неотложные состояния у детей. М.: «Медицинская книга», 2002. 176 с.
17. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. М.: Атмосфера, 2007. 103 с.
18. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2006. 96 p.

Т. А. Сидорова, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Алфёров, доктор медицинских наук, профессор
Ф. П. Романюк, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Орлов, кандидат медицинских наук, доцент

СПбМАПО, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: pitspb2004.mail.ru