Синдром Роуэлла в практике дерматолога

Синдром Роуэлла представляет собой симптомокомплекс, включающий дискоидную или системную красную волчанку (СКВ), диффузную алопецию, диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу экссудативной эритемы, положительную пробу на ревматоидный фактор и антиядерные антитела [1–6, 8, 14, 20].

В 1963 году N. R. Rowell, J. S. Beck, J. R. Anderson при обследовании 120 больных с дискоидной красной волчанкой отметили у 4 пациентов высыпания, напоминающие очаги многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). У данных больных определялись округлые эритематозно-папулезные высыпания с резкими границами, правильных очертаний, ярко-красного цвета с цианотичным оттенком. Кожные высыпания, схожие с МЭЭ, сопровождались выраженной лихорадкой и суставным синдромом. У наблюдаемых пациентов определялись антинуклеарный и ревматоидный факторы. Авторы отметили торпидность к проводимой традиционной терапии клинических проявлений болезни, которые регрессировали лишь к 6–10 неделе [3, 4, 15]. В дальнейшем сочетание одной из клинических форм хронической красной волчанки с кольцевидными очагами по типу МЭЭ получило название синдрома Роуэлла. У части больных из пузырной жидкости выделяют вирус простого герпеса (тип 1) [3, 4, 6, 16].

При возникновении высыпаний по типу МЭЭ у больных дискоидной красной волчанкой заболевание приобретает хронический, более благоприятный характер по сравнению с сочетанием таких же элементов кожной сыпи с СКВ [1, 2, 15, 20]. В настоящее время синдром Роуэлла рассматривается как совокупность клинических признаков — поражения кожи, симулирующего многоформную экссудативную эритему, с одной стороны, и гистологических и лабораторных изменений, присущих различным клиническим формам эритематоза, с другой стороны. А. А. Каламкарян и соавт. (1989) указывают, что сочетание дискоидной красной волчанки с очагами ознобления или с высыпаниями типа МЭЭ чаще приводит к трансформации процесса в СКВ [5].

Следует отметить, что нередко можно встретить начальные проявления эритематоза в виде буллезных высыпаний, которые многие дерматологи ошибочно принимают за пемфигоид [13]. Camisa C. и соавт. (1983) наблюдали пациентов с СКВ, высыпания на коже у которых внешне и гистологически напоминали герпетиформный дерматит Дюринга. Наряду с группированными буллезными высыпаниями на открытых участках тела у больных прослеживался мезоангиопролиферативный гломерулонефрит. При дальнейшем исследовании методом прямой иммунофлюоресценции у этих больных выявлено супробазальное скопление IgA, что и является причиной разрыва межклеточных связей кератиноцитов и образования пузырей. Некоторыми авторами отмечена высокая терапевтическая эффективность от лечения Дапсоном больных эритематозом, сопровождающемся буллезными высыпаниями [10–13]. Многочисленные наблюдения за больными буллезной формой эритематоза дали основание Yell J. A. (1997) и Vassileva S. (2004) предполагать о наличии особой группы иммунобуллезных заболеваний, тесно связанных между собой общностью иммунопатологических изменений. К таким заболеваниям они предлагают отнести буллезный эритематоз, герпетиформный дерматит Дюринга, пемфигоид и синдром Роуэлла [18, 19].

Клиническая картина синдрома Роуэлла в начальной стадии представлена обильными отечными эритематозно-папулезными высыпаниями с резкими границами и правильными очертаниями ярко-красного цвета с цианотичным оттенком. Высыпания мелких размеров по параметрам не отличаются от элементов экссудативной эритемы, однако более крупные, достигающие в диаметре нескольких сантиметров, приобретают нередко кольцевидную форму, иногда сопровождаются появлением пузырей, эрозий, везикуляций в краевой зоне. Могут наблюдаться изъязвления, а также развитие некроза с последующим рубцеванием. У больных синдромом Роуэлла возможны ложноположительные реакции на сифилис. Рецидивы данного заболевания могут продолжаться в течение ряда лет [3, 4, 6]. Довольно часто поражается слизистая оболочка, также по типу МЭЭ. В крови у больных с синдромом Роуэлла определяются ускоренная СОЭ, антинуклеарный и ревматоидный факторы, антитела к ДНК, могут обнаруживаться антитела к Ro (SSA)- и La (SSB)-ант��генам. При гистологическом исследовании биоптата кожи выявляются признаки васкулитов в верхних и средних отделах дермы, полосовидный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов в области базальной мембраны. Описанные изменения присущи красной волчанке, а не МЭЭ. Некоторые авторы считают этот синдром самостоятельным заболеванием, однако дискуссия по этому вопросу продолжается [2, 17, 20].

Диагностика типичной МЭЭ не представляет затруднений. Она основывается на остром начале заболевания (чаще на фоне острого респираторного заболевания при идиопатической форме или после приема лекарственных препаратов при симптоматической форме), симметричности высыпаний с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, с вовлечением в процесс слизистой оболочки рта, в том числе губ. Наличие островоспалительных пятен ярко-красного цвета с центробежным ростом, в результате чего формируются элементы с запавшей центральной частью с цианотичным оттенком и периферическим валиком [8]. Существующая буллезная форма заболевания протекает более тяжело, одновременно с появлением пузырей на типичных «кокардообразных» элементах на коже отмечаются боли в суставах и нарушение общего состояния с повышением температуры и слабостью. Для дифференциальной диагностики синдрома Роуэлла необходимо использовать более специфичные лабораторные тесты и гистологическое исследование кожи. Применяемые при СКВ лабораторные исследования позволяют определить воспалительную и иммунологическую активность. Более чем у половины больных наблюдается лейкопения, достигающая в ряде случаев 1,2×109/л, в сочетании с лимфопенией (5–10% лимфоцитов). Весьма часто обнаруживается гипохромная анемия, обусловленная различными причинами. При развитии гемолитической анемии отмечается положительная реакция Кумбса, умеренная тромбоцитопения, крайне редко развивается тромбоцитопеническая пурпура. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в крови LE-клеток, представляющих собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых находятся крупные включения — фагоцитированные остатки ядер распавшихся нейтрофилов. LE-клетки находят у 2/3 больных, в количестве 5 и более на 1000 лейкоцитов. Единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях. Обычно диагноз СКВ основывается на обнаружении диагностической триады («волчаночной бабочки», рецидивирующего неэрозивного полиартрита, полисерозита), LE-клеток или антинуклеарных антител (в том числе антинуклеарного фактора) в диагностических титрах. По данным Синяченко О. Г. (2005) у больных СКВ в более половине случаев регистрируется лихорадка (60,0%) и артриты или артралгии (76,8%), а поражения кожи встречаются у 75,8% (в том числе синдром Роуэлла, дискоидные очаги, васкулитная «бабочка», папулосквамозные и кольцеподобные высыпания, сетчатое ливедо), у половины больных — алопеция (51,6%) [7]. Вспомогательное диагностическое значение имеют такие обстоятельства, как возраст, связь начала болезни с родами, абортами, началом менструальной функции, избыточной инсоляцией [9].

В 1982 г. Американской ассоциацией ревматологов предложены 11 критериев диагностики СКВ:

1) высыпания в скуловой области;
2) дискоидные высыпания;
3) фотосенсибилизация;
4) язвы слизистой рта;
5) артриты двух или более суставов;
6) серозит (плеврит, перикардит, асептический перитонит);
7) поражение почек (персистирующая протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);
8) неврологические нарушения (судороги, психоз);
9) гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения);
10) иммунологические нарушения (положительные LE-клеточный тест, антитела к нативной ДНК в повышенных титрах, анти-SM антитела — антитела к SM-ядерному антигену, ложноположительная реакция на сифилис);
11) повышение титра антинуклеарных антител (АНА).

Наличие 4 из 11 признаков позволяет считать диагноз СКВ достоверным [9].

Часто ошибочная оценка первоначального состояния больных ведет к неправильной диагностике и, следовательно, к неверной тактике лечения больного. Представляем собственное наблюдение больной с синдромом Роуэлла, когда эритемато-сквамозные высыпания на волосистой части головы, лице, груди, спине, предплечьях сначала расценивались как псориаз, а затем как многоформная экссудативная эритема.

Больная С. 49 лет поступила в стационар с диагнозом многоформная экссудативная эритема. Состояние больной расценивалось как тяжелое: повышение температуры до 39 °С, сильная слабость, тахикардия, диффузное поражение кожного покрова и слизистых оболочек в виде эритематозных очагов с цианотичным оттенком, на поверхности которых находились волдыри и пузыри, с напряженной покрышкой и слегка запавшим центром. На слизистых — эрозии, на ушных раковинах, лице, шее, груди и красной кайме губ участки некроза, под молочными железами и в паховых складках мокнутие, глубокие трещины.

Считает себя больной в течение трех месяцев, с момента появления высыпаний на волосистой части головы в виде бляшек розового цвета с шелушением на поверхности, постепенно увеличивающихся по периферии. Сливаясь между собой, они образуют обширные очаги поражения на волосистой части головы с переходом на лицо. Больная обратилась к дерматологу, который установил диагноз «вульгарный псориаз волосистой части головы». В течение месяца больная с данным диагнозом лечилась в стационаре, где было проведено обследование. Результаты следующие: по данным ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, гастроскопии — поверхностный гастрит, дуоденит, УЗИ — диффузные изменения печени и поджелудочной железы (жирового характера), нарушение уродинамики справа. Консультирована гематологом — хроническая железодефицитная анемия. Несмотря на изменения во внутренних органах и наличие анемии, которые должны были насторожить врача, больной было назначено наружно УФО с Дитранолом, на фоне гипосенсибилизирующей, антигистаминной терапии, гепатопротекторов и витаминов группы В.

На следующий день на местах применения УФО с Дитранолом появилось мокнутие на фоне яркой эритемы, а через две недели высыпания распространились на лицо, ушные раковины, верхние конечности, в паховые складки, в виде эритемосквамозных очагов, с пузырями на поверхности. Состояние больной резко ухудшилось, появилась слабость, температура повысилась до 38 °С. Больная отмечала постепенное ухудшение самочувствия, которое прогрессировало до момента поступления ее в стационар ГКБ № 14.

Общий анализ крови при поступлении в стационар: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,0×1012 г/л, лейкоциты 4,3×109 г/л, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 36%, моноциты 2%, СОЭ 42 мм/ч, анизоцитоз. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1010, реакция кислая, лейкоциты 5 в поле зрения, бактерий много. Биохимический анализ крови: общий холестерин 4,6 ммоль/л, белок 78,4 г/л, триглицериды 1,5 ммоль/л, альбумины 37,2 г/л, глюкоза 4,38 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 37,8 ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 28,2 ед/л, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) 788,0 ед/л, калий 2,64 ммоль/л, общий билирубин 8,0 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) (+) положительный, серомукоид 264 ед, тимоловая проба 15 ед, мочевина 9,82 ммоль/л.

В соответствии с тяжелым состоянием больной, было назначено лечение: дезинтоксикационная терапия и глюкокортикостероиды пролонгированного действия.

После проведенного лечения кожный покров очистился, но пациентка жаловалась на слабость, повышение температуры вечером до 37 °С, боль в суставах, утреннюю скованность. Через неделю на открытых участках кожного покрова появились высыпания в виде желтоватых плотно сидящих корочек, на кончиках пальцев рук капиллярит, на слизистой полости рта — энантема, на лице в виде «бабочки» разлитая эритема с телеангиоэктазиями, на волосистой части головы очаги алопеции с атрофией кожи.

При дальнейшем обследовании выявлено: лейкоцитоз (23,3×109 г/л), СОЭ 42 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз, в общем анализе мочи: белок 0,1 г/л, лейкоциты 25 в поле зрения, бактерий много, белок 78,4 г/л, альбумины 37,2 г/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, триглицериды 1,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза 211,4 МЕ/л, АСТ 24,4 ед/л, АЛТ 15,6 ед/л, ГГТ 39,7 ед/л, кальций 3,0 ммоль/л. LЕ-клетки не найдены.

Патогистологическое исследование кожи с предплечий и спины: эпидермис местами атрофичен, гиперкератоз с массивными роговыми пробками в устьях волосяных фолликулов. В шиповатом слое деструктивные изменения некоторых эпителиоцитов, вакуолизация клеток базального слоя. В дерме резко выражен отек, расширение сосудов, деструкция коллагеновых волокон, лимфоидная инфильтрация вокруг придатков и сосудов. Местами видны субэпителиальные пузыри. Заключение: картина более соответствует красной волчанке буллезного варианта.

На основании клинической картины, изменений в периферической крови, биохимическом анализе крови и наличии белка в моче установлен диагноз «СКВ? Синдром Роуэлла?». После обследования в специализированном ревматологическом отделении установлен точный диагноз: СКВ подострого течения, активность 3: панкардит, мочевой синдром, эритематозные высыпания на коже лица, туловища, верхних конечностей, хейлит, энантемы, ладонные капилляриты, фотосенсебилизация, анемия, лейкопения, иммунологические нарушения, синдром Роуэлла.

Литература

1. Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина, 1997. 352 с.
2. Иванов О. Л., Халдин А. А., Заборова В. А., Халдина М. В. Современный взгляд на синдром Роуэлла // Вестн. дерматоло.-венерол. 2003. № 1. С. 20–22.
3. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С. Избранная дерматология. Пермь, 2000. 699 с.
4. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С., Седова Т. Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Пермь, 2004. 946 с.
5. Каламкарян А. А., Мордовцев В. Н., Трофимова Л. Я. Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы. Ереван: Айастан. 1989. С. 83.
6. Пономарев А. А., Куликов Е. П., Караваев Н. С., Федосеев А. В. Редкие кожно-висцеральные синдромы. Рязань, 1998. С. 648.
7. Синяченко О. В., Барабадзе И. В., Чурилов А. В. Половые и гонадотропные гормоны при патологии мочеполовых органов у больных системной красной волчанкой // Український терапевтичний журнал. 2005. № 4. С. 62–65.
8. Беренбейн Б. А., Студницин А. А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. М.: Медицина, 1989. 672 с.
9. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине. Под ред. Ю. Л. Шевченко и соавт. 2?е изд., испр. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2002. 1248 с.
10. Burrows N. P., Bhogal B. S., Black M. M. et al. Bullous eruption of systemic lupus erythematosus: a clinicopathological study of four cases // Br J Dermatol. 1993, Mar; 128 (3): 332–338.
11. Сamisa C., Sharma H. M. Vesiculobullous systemic lupus erythematosus. Report of two cases and a review of the literature // J Am Acad Dermatol. 1983, Dec; 9 (6): 924–933.
12. Fujimoto W., Hamada T., Yamada J. et al: Bullous Systemic Lupus Erythematosus as an Initial Manifestation of SLE // J Dermatol. 2005, Dec; 32 (12): 1021–1027.
13. Hall R. P., Lawley T. J., Smith H. R., Katz S. I. Bullous eruption of systemic lupus erythematosus. Dramatic response to dapsone therapy // Ann Intern Med. 1982, Aug; 97 (2): 165–170.
14. Khandpur S., Das S., Singh M. K. Rowell’s syndrome revisited: report of two cases from India // Int J Dermatol. 2005, Jul; 44 (7): 545–549.
15. Pandhi D., Singal A., Agarwal P. Rowell’s syndrome and associated antiphospholipid syndrome // Clin Exp Dermatol. 2004, Jan; 29 (1): 22–24.
16. Roustan G., Salas C., Barbadillo C. et al: Lupus erythematosus with an erythema multiforme-like eruption // Eur J Dermatol. 2000, Aug; 10 (6): 459–462.
17. Shteyngarts A. R., Warner M. R., Camisa C. Lupus erythematosus associated with erythema multiforme: does Rowell’s syndrome exist? // J Am Acad Dermatol. 1999, May; 40 (5 Pt 1): 773–777.
18. Vassileva S. Bullous systemic lupus erythematosus // Clin Dermatol. 2004, Mar-Apr; 22 (2): 129–138.
19. Yell J. A., Wojnarowska F. Bullous skin disease in lupus erythematosus // Lupus. 1997; 6 (2): 112–121.
20. Zeitouni N. C., Funaro D., Cloutier R. A. et al: Redefining Rowell’s syndrome // Br J Dermatol. 2000, Feb; 142 (2): 343–346.

Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент

ГОУ ДПО РМАПО, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: derma2006@yandex.ru