Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении врачей в середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии. Эффективная борьба с инфекционными заболеваниями осложняется глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным средствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в лечебно-профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей госпитальных инфекций к антибактериальным средствам).
Такие возбудители, как метициллинорезистентные стафилококки, ванкомицинорезистентные энтерококки, карбапенеморезистентная синегнойная палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стационаров и обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам антимикробных средств.
Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для стационаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В 90-е годы прошлого столетия широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к пенициллинам, макролидам, тетрациклинам, пиогенного стрептококка — к макролидам, шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу, гонококков — к пенициллину. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов, как в амбулаторной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может достигать 50%. Широко распространена практика назначения антибиотиков при респираторных инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии. Исследования показывают, что ограничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. Вместе с тем создание и внедрение в клинику новых антимикробных средств происходит достаточно медленно и связано с большими финансовыми затратами. Таким образом, разумное и бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач современной антимикробной химиотерапии.
Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что инфекционно-воспалительный процесс, поражающий верхние дыхательные пути (ВДП), способен вызывать и поддерживать легочные заболевания, например бронхиальную астму, а в ряде случаев и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ).
ХОБЛ заслуживает особого внимания. Это заболевание характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких. ХОБЛ регистрируется более чем у 5% взрослого населения и на данный момент времени занимает 4-е место в мире как причина смерти [7]. Распространенность данного заболевания неуклонно растет, и к 2020 году ХОБЛ как причина смерти, вероятно, займет 3-е место [6]. Одним из ведущих факторов риска является курение: 85% пациентов с ХОБЛ курят. Однако только у 15% всех курильщиков развивается хронический бронхит и у еще меньшего количества развивается ХОБЛ, следовательно, табачный дым не является единственным и основным фактором развития и прогрессирования ХОБЛ.
Известно, что одним из факторов, способствующих развитию, прогрессированию и обострению ХОБЛ служит инфекция, в частности локализующаяся в верхнем отделе дыхательного тракта, т. к. верхние и нижние отделы дыхательных путей (НДП) имеют тесные анатомо-физиологические связи и, по сути, представляют собой единое целое.
Механизм подобного патогенного влияния может быть объяснен, во-первых, токсическим влиянием самого гнойного воспалительного процесса в пазухах на другие структуры организма. Кроме того, аспирация отделяемого из полости носа и пазух, особенно во сне, оказывает непосредственное влияние не только на патогенез ХОБЛ, но и на другие бронхолегочные заболевания [1, 8]. Во-вторых, отсутствие нормального носового дыхания отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы. В-третьих, под влиянием гнойного воспаления происходит снижение иммунитета и дополнительная сенсибилизация организма.
Таким образом, проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Данный факт, безусловно, необходимо учитывать при лечении больных с сочетанной патологией ВДП и НДП.
В настоящее время в литературе имеются немногочисленные сведения, указывающие на взаимосвязь между ХОБЛ и воспалительными заболеваниями слизистой оболочки носа и ОНП. По данным различных исследований с использованием анкет 40–88% пациентов с ХОБЛ предъявляют те или иные жалобы со стороны носа [4, 5]. Группа ученых из Академического медицинского центра города Амстердама установила на примере 1145 пациентов старше 40 лет с хронической бронхиальной обструкцией, что диагноз риносинусита в данной группе встречается значительно чаще (12,4%), чем в группе случайно отобранных пациентов старше 40 лет [9]. Затрудненное носовое дыхание, диагностированное с помощью риноманометрии, пропорционально связано с уровнем обструкции дыхательных путей, измеренным с помощью спирометрии [3].
В 2004 году проведено исследование, в котором оценивалось влияние заболеваний носа и ОНП на качество жизни 65 пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Было выявлено, что у 88% пациентов присутствуют те или иные симптомы заболеваний носа или ОНП и чем они выраженнее, тем сильнее их влияние на качество жизни [4]. В проспективном исследовании в течение 24 месяцев обследовали 107 пациентов с ХОБЛ. В результате была выявлена зависимость между эпизодами риносинусита и частотой обострений ХОБЛ [2]. В другом исследовании 150 пациентов с ХОБЛ в течение 1047 дней заполняли дневник, в котором указывали пиковую объемную скорость форсированного выдоха, респираторные и назальные жалобы. Выяснилось, что у пациентов, у которых частота обострений ХОБЛ превышала среднее значение, значительно чаще возникали респираторные инфекции ВДП [4].
В связи с тем, что в настоящее время достоверных сведений о взаимосвязи ХОБЛ и бактериального риносинусита явно недостаточно, мы поставили перед собой задачу подробно изучить этиологию и распространенность воспалительной патологии носа и ОНП у пациентов с ХОБЛ. С этой целью обследовано 94 пациента (58 мужчин, 36 женщин), находившихся на амбулаторном или стационарном лечении по поводу инфекционного обострения ХОБЛ в терапевтических отделениях Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Средний возраст пациентов составил 65,0 ± 6,63 года. Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: I стадия ХОБЛ — 17 (15,9%) пациентов, II — 47 (44,2%), III — 22 (20,6%) и IV стадия — 8 человек (7,5%). Всем пациентам наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием проводили компьютерную томографию (КТ) или рентгенографию ОНП. Выполнено количественное бактериологическое исследование биологического материала (мокроты и мазков из полости носа), результаты исследования считали значимыми в случае выявления потенциального патогена в титре не менее 106 КОЕ/мл.
В результате проводимого исследования выявлено, что у 57 больных с ХОБЛ (60%) имели место типичные симптомы риносинусита (затруднение носового дыхания, скудное отделяемое в полости носа, стекание слизи по задней стенке глотки).
Крайне важным представляется тот факт, что 15% пациентов обращали внимание на нарастание симптомов бактериального риносинусита в период обострения ХОБЛ.
При проведении лучевой диагностики у 31 человека (33% от общего числа пациентов) обнаружены рентгенологические признаки различных форм синусита: у 7 (23%) определялся уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах, а у 24 (77%) пристеночное утолщение слизистой оболочки. Стоит отметить, что у 4 (4,2%) человек, с характерными для синусита рентгенологическими изменениями в ОНП, не было отмечено клинических симптомов данного заболевания.
Среди 63 (67%) пациентов, у которых не были зарегистрированы рентгенологические отклонения со стороны носа и ОНП, нами выделено две группы больных: 1-я группа — 30 (32%) человек с характерными для риносинусита симптомами, при микробиологическом обследовании мазка из среднего носового хода у которых определен рост микрофлоры в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл у 21 человек (22,3%), а < 106 КОЕ/мл у 9 (9,5%); 2-я группа представлена 33 (35%) больными, у которых рентгенологические, микробиологические и клинические признаки риносинусита отсутствовали.
В результате микробиологического исследования материала выявлено: в мокроте — 1 Haemophilus influenzae — 24%, Streptococcus pneumoniae — 17%, Moraxella catarrhalis — 2%, Enterobacteriaceae — 11%, H. parainfluenzae — 3%, Pseudomonas aeruginosa — 6%, Staphylococcus aureus 20% и др. (в 23% определялась микст-инфекция); в мазке из среднего носового хода высевалась сходная по качественному и количественному составу патогенная флора — H. influenzae — 10%, S. pneumoniae — 21%, Enterobacteriaceae — 3%, Proteus mirabilis — 4%, P. aeruginosa — 3%, S. aureus 17% и др., в 32% — определялись бактериальные микст-инфекции.
Мы выделили своеобразное, скрытое, или «латентное», течение риносинусита, которое можно диагностировать в условно образованной нами группе из 25 (26%) пациентов, составленной из 4 человек с изменениями в ОНП, но без симптомов риносинусита, и 21 человека, у которых при микробиологическом обследовании мазка выявлен рост микрофлоры в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл, но отсутствуют рентгенологические изменения в ОНП, а также характерные жалобы.
У 27 (28%) пациентов диагностировано клинически выраженное течение заболевания, характеризующееся наличием симптомов воспалительного заболевания слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также рентгенологическими изменениями в ОНП. Подобная картина была расценена нами как обострение хронического риносинусита. Этим пациентам проведена диагностика методом полимеразной цепной реакции соскоба слизистой оболочки среднего носового хода — в 7% случаев выявлена C. pneumonia.
Хронические воспаления верхних и НДП имеют сходную этиологию в связи с тем, что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеет сходное анатомическое и гистологическое строение. Доказанная взаимосвязь между флорой НДП и ВДП, при наличии постназального затека, возможно, раскрывает механизм появления новых штаммов микроорганизмов в НДП при обострении ХОБЛ, тем самым способствуя прогрессированию заболевания.
Выявление сочетанного клинического течения обострений бактериального риносинусита и ХОБЛ потребовало от нас поиска комплексного подхода к лечению.
С учетом единой этиологии инфекционного обострения риносинусита и ХОБЛ наше внимание привлек представитель класса респираторных фторхинолонов — моксифлоксацин (Авелокс). Нам показалась крайне привлекательной его антибактериальная активность в отношении всех (!) клинически значимых возбудителей воспаления как верхнего, так и нижнего отдела дыхательного тракта. В основу исследования положены данные обследования и лечения 27 (28%) пациентов, у которых диагностировано клинически выраженное течение заболевания. Средний возраст больных составил 64 ± 7 лет, из них 19 мужчин и 8 женщин. Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: I стадия ХОБЛ — 4 (15%) пациента, II — 11 (41%), III — 9 (33%) и IV стадия — 3 человека (11%). Все пациенты наравне с антибактериальной терапией — моксифлоксацин (Авелокс) 400 мг 1 раз в сутки, перорально, в течение 10 дней, получали интраназальные деконгестанты 2 раза в сутки (ксилометазолин), а также пульмонологическую базовую терапию, в зависимости от стадии ХОБЛ включавшую b2-агонисты, холинолитики, муколитики, ингаляционные и системные кортикостероиды.
Эффективность лечения оценивали, анализируя динамику характерных клинических симптомов, как ринологических (ринорея, отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа), так и пульмонологических (кашель, одышка, выделение мокроты). Регистрировались и объективные признаки: функция верхнего дыхания, исследование которой проводилось в 1-й и 30-й день исследования, лучевые методы диагностики ОНП. Для объективной и субъективной оценки эффективности лечения использовалась визуально аналоговая балльная шкала: 0 баллов — отсутствие признака, 1 балл — минимальное проявление признака, 2 балла — умеренное проявление признака, 3 балла — максимальное проявление признака.
В результате проведенного лечения на 10-й день зарегистрировано минимальное отделяемое в полости носа у 14 пациентов (рис. 1). Таким образом, количество выделений уменьшилось на 78%. Минимальный отек слизистой полости носа отмечался у 18 пациентов, а умеренный отек сохранился у 2 больных.
В итоге во всей исследуемой группе, к завершению курса терапии, отек сократился на 57%, а гиперемия слизистой оболочки в целом уменьшилась на 33%.
При осмотре на 30-й день наблюдения у 15 (55%) больных сохранялось минимальное слизистое отделяемое в полости носа, у 22 (81%) — минимальный отек слизистой оболочки полости носа, у всех 27 пациентов (100%) при осмотре определялась незначительная гиперемия слизистой оболочки (рис. 1).
| |
| Рис. 2. Динамика клинических симптомов ХОБЛ |
В целом суммарная оценка выраженности клинических симптомов риносинусита уменьшилась на 60%.
Следует подчеркнуть, что в течение 3 месяцев динамического наблюдения признаков обострения хронического риносинусита и ХОБЛ нами не отмечено ни в одном случае.
Со стороны бронхолегочной системы также отмечалась устойчивая положительная динамика у всех пациентов. На 10-й день лечения кашель уменьшился на 44%, через 30 дней — на 58%. Одышка через 10 дней уменьшилась на 50%, через 30 на 56%. Количество мокроты на 10-й день сократилось на 48%. Таким образом, выраженность характерной для обострения ХОБЛ симптоматики на 30-й день сократилось на 54% (рис. 2). Однако, невзирая на проведенное лечение, минимально выраженные признаки — кашель, одышка и мокрота, не выходящие за пределы суточной вариабельности стабильного течения, отмечались у всех пациентов.
Таким образом, в течение 3 месяцев признаков обострения хронического риносинусита и ХОБЛ не выявлено. В процессе обследования и лечения отмечено уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в группе. Предполагаемая микробиологическая эрадикация достигнута приблизительно в 100% случаев.
Заключение. Хроническая обструктивная болезнь легких в 55% случаев протекает коморбидно с бактериальным риносинуситом. В 15% обострение риносинусита сопровождается манифестацией клинических признаков ХОБЛ. Больные подобной категории нуждаются в комплексном наблюдении оториноларинголога и пульмонолога.
Также на основании проведенной работы можно сделать вывод, что моксифлоксацин высокоэффективен в отношении респираторных патогенов и является обоснованным выбором для терапии инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Литература
- Chung K. F., Pavord I. D. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet. 2008, Apr 19; 371 (9621): 1364–1374.
- Dewan N. A., Rafique S., Kanwar B. et al. Acute exacerbation of COPD: factors associated with poor treatment outcome // Chest. 2000; 117: 662–671.
- Hurst J. R., Kuchai R., Michael P. et al. Nasal symptoms, airway obstruction and disease severity in chronic obstructive pulmonary disease // Clin Physiol Funct Imaging. 2006; 26: 251–256.
- Hurst J. R., Wilkinson T. M., Donaldson G. C., Wedzicha J. A. Upper airway symptoms and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Respir. Med. 2004; 98: 767–770.
- Kim J. S., Rubin B. K. Nasal and sinus involvement in chronic obstructive pulmonary disease // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008, Mar; 14 (2): 101–104.
- Murray C. J., Lopez A. D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study // Lancet. 1997; 349: 1498–1504.
- Pauwels R. A., Rabe K. F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Lancet. 2004; 364: 613–620.
- Pratter M. R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006, Jan; 129 (1 Suppl): 63S–71S.
- Van Manen J. G., Bindels P. J., IJzermans C. J. et al. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over the age of 40 // J Clin Epidemiol. 2001; 54: 287–293.
А. Ю. Овчинников, доктор медицинских наук
Г. Е. Дженжера, кандидат медицинских наук
РГМУ им. Н. И. Пирогова, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: lorent1@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf