К ОРВИ относятся заболевания, сопровождающиеся воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, которые вызывают вирусы: риновирус, вирус парагриппа, гриппа, аденовирус, вирус респираторно-синцитиальный и т. д. Наиболее характерны для ОРВИ короткий инкубационный период, непродолжительная лихорадка и интоксикация. Ежегодно ОРВИ болеет 40 млн человек по данным ВОЗ, 15–20% потерь по временной нетрудоспособности приходится на ОРВИ. Более того, 90% всех инфекционных заболеваний человека по количеству случаев составляют именно ОРВИ. Это самое часто встречающееся инфекционное заболевание в мире (Sakchainanont B. et al., 1990; Pratter М., 2006).
Для большинства ОРВИ характерен воздушно-капельный путь передачи. Однако существует и контактно-бытовой путь, например, входными воротами риновирусной инфекции являются слизистая оболочка полости носа и конъюнктива глаза.
Первый вопрос, который встает при обсуждении проблемы высокой заболеваемости ОРВИ, — как предотвратить заболевание в условиях скученности людей, динамичности современного общества? Важно помнить, что иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно: титр антител начинает формироваться к концу третьей недели и сохраняется до шести месяцев. Сразу после введения вакцины возможен длительный (от одной до двух недель) иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции (Киселев О. И. и др., 2004; Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., 2006). Проводимые вакцинации против гриппа играют роль в предотвращении заболевания только гриппом. К сожалению, не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины против гриппа циркулирующим штаммам, соответственно защитный эффект вакцины составляет 70–90%. Вакцинация групп риска, лиц преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом приводят к снижению эффективности вакцины до 30–40% (Palache A. M., Uphoff H., 2003; WHO, 2005). Кроме того, на долю гриппа приходится не более 10–15% случаев ОРВИ, а основную часть составляют заболевания другой этиологии (Ершов Ф. И., 2003; Липатова М. К., 2006).
ОРВИ вызывают около 200 типов вирусов, передаваемых воздушно-капельным путем (Лобзин Ю. В., 2000; Mossad S. B. et al., 1996; Pratter М., 2006). К сожалению, универсальных вакцин пока нет и, наверное, в ближайшее время не будет. Неполноценность специфического иммунитета к возбудителям ОРВИ способствует многократному возникновению заболеваний одной и той же этиологии в течение жизни человека.
Доказано, что важным фактором заболевания ОРВИ является не только непосредственный контакт человека с больным. В крупном городе мы постоянно контактируем с десятками носителей вирусной инфекции. Имеет значение все: переутомление, стресс, несбалансированное питание, ухудшение течения хронических заболеваний, несоблюдение гигиенических правил и т. д. Поэтому важным фактором профилактики ОРВИ является то, что принято называть здоровым образом жизни: соблюдение режима дня, богатое витаминами регулярное питание, разумное закаливание и т. д. Существуют и некоторые медикаменты, повышающие противовирусную защиту. Большинство из них требует предварительной оценки иммунологического статуса человека, что требует специального лабораторного обследования и консультации иммунолога. Конечно, часто и тяжело болеющие ОРВИ лица должны быть консультированы иммунологом, причем, желательно, в благополучный период времени. Существуют препараты, действующие настолько мягко и универсально, что могут быть применены у всех людей без предварительного обследования у иммунолога. К таким средствам относятся аскорбиновая кислота (обладает антиоксидантными свойствами, повышает концентрацию интерферона в крови, выработку антител, стимулирует выработку лейкоцитов, преобразует аминокислоты в биологически активные формы белка). В медицине давно используется эхинацея, которая обладает иммуностимулирующим, противовоспалительным, антиоксидантным, некоторым антисептическим действием. Доказано иммуномодулирующее действие цинка, который участвует в обмене веществ, отвечает за репродукцию Т-клеток иммунной системы, стимулирует синтез антител, обладает противовирусной активностью, антиоксидантными свойствами, контролирует уровень кортизола, «гормона стресса», который в свою очередь в избыточном количестве угнетает иммунитет (Mossad S. B. et al., 1996). В арсенале врачей эти проверенные средства есть в различных лекарственных формах. Однако если речь идет о профилактике, то трудно представить себе здорового человека, который капает себе 30 капель настойки эхинацеи, затем глотает таблетку витамина С и отдельно — глюконат цинка. Поэтому созданная из этих составляющих композиция ТераФлю Иммуно и получила такую популярность. В состав входят витамин C — 100 мг, экстракт эхинацеи пурпурной — 80 мг, цинка глюконат 52,25 мг (при употреблении двух пакетиков в день — 15 мг Zn — максимальная усвояемая доза в сутки). Этот препарат может быть использован для повышения противовирусной защиты человека в начале сезона, при повышенных нервно-эмоциональных и физических нагрузках, при неполноценном питании, в этих случаях рекомендуемый курс — три недели. ТераФлю Иммуно может быть использован и при непосредственном контакте с больным ОРВИ, в период эпидемий, так как аскорбиновая кислота и глюконат цинка дают положительный результат достаточно быстро. Период между заражением вирусом и первыми клиническими симптомами может длиться от одного до трех дней, и в этот период уместно применение препарата ТераФлю Иммуно. Необходимо принимать 1–2 пакетика в день в течение трех недель, взрослым и детям с 14 лет (содержимое пакетика — быстрорастворимые без воды гранулы высыпаются на язык).
При первых признаках простудного заболевания бывает сложно дифференцировать различные варианты респираторных инфекций, так, продрома, повышение температуры, головная боль, озноб, насморк, чихание, першение в горле сопровождают респираторные инфекции, вызванные вирусами различных типов, нередко — гриппа. С этой точки зрения выбор этиотропной терапии до идентификации вируса затруднен. Имеющиеся сегодня противовирусные препараты прямого действия действуют избирательно на вирусы гриппа А или В, поэтому их использование может не дать ожидаемого эффекта при ОРВИ, вызванном другим возбудителем. Противовирусные препараты имеют ряд побочных эффектов, высокую избирательность, поэтому при обычном ОРВИ их применение не оправдано (Jefferson T. O., Tyrrell D., 2001; Hayden F. G. et al., 2003; Pratter М., 2006). К недостаткам вирус-специфических препаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов, снижающие их эффективность.
Заболевание прогрессирует, встает вопрос о проведении патогенетической и симптоматической терапии. При выборе патогенетической терапии надо помнить, что вирус повреждает респираторный эпителий, вызывает его десквамацию, расширение микрососудов слизистой, гиперсекрецию желез. Гиперреактивность афферентных сенсорных окончаний респиратоного эпителия развивается под действием медиаторов воспаления (Curley F. J. et al., 1988; Pratter М., 2006). Этим и объясняются такие симптомы, как чихание, першение в горле, непродуктивный «навязчивый» кашель.
В патогенетическом лечении необходимо предусмотреть дезинтоксикацию, десенсибилизацию, противовоспалительную, иммуномодулирующую терапию. Наличие разнообразных тяжелых симптомов заставляет применять и симптоматические средства. Нередко больной, получая список препаратов для лечения ОРВИ, из 7–9 пунктов выбирает 2–3, избегая приема многих лекарств одновременно. Рациональная лечебная тактика предусматривает использование универсальных, эффективных, безопасных средств.
Традиционно с первых часов заболевания используются нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают снизить температуру тела, снять другие симптомы интоксикации, а кроме того, уменьшая воспалительные изменения эпителия, существенно снижают гиперреактивность слизистой оболочки (Pratter M. R., 2006), что позитивно влияет на большинство симптомов ОРВИ. Выраженное анальгетическое действие парацетамола связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования изоформы фермента циклооксигеназы — ЦОГ-3 (McQuay H. J., Edwards J. E., Moore R. A., 2000). Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин-чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли. В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани.
При выборе препарата для конкретного больного мы должны учитывать доминирующие симптомы. Так, для уменьшения заложенности носа, чихания, гиперсекреции используются системные деконгестанты («псевдоэфедрины») и антигистаминные первого поколения. Почему первого поколения? Оказывается, они существенней подавляют секрецию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а побочный седативный эффект этих препаратов даже выгоден у пациентов в острой фазе ОРВИ, так как грубые симптомы заболевания нарушают сон пациента. Оказывается, эти препараты существенно уменьшают и такие симптомы, как першение в горле, кашель (Curley F. J. et al., 1988). С другой стороны, в авторитетных исследованиях доказано, что антигистаминные препараты второго поколения неэффективны в лечении симптомов ОРВИ (Gaffey M. J., Kaiser D. L., Hayden F. G., 1988; Berkowitz R. B., Tinkelman D. G., 1991; Berkowitz R. B. et al., 1989).
При разнообразии клинических проявлений ОРВИ привлекают внимание комплексные препараты, включающие средства, влияющие на выраженность основных симптомов заболевания (Пчелинцев М. В., 2009). Например, ТераФлю — это комплексное средство, в состав которого входят четыре компонента: парацетамол, фенилэфрин, фенирамин и витамин С.
Парацетамол, ненаркотический анальгетик, уже через 30 минут снимает жар и интоксикационные симптомы, не повреждая при этом слизистую желудка (в отличие от ацетилсалициловой кислоты), не влияя на агрегацию тромбоцитов. Витамин С является одним из мощных антиоксидантов и активно повышает сопротивляемость организма. Третий компонент, фенилэфрин, будучи эффективным сосудосуживающим средством системного действия, уже через несколько минут снимает заложенность носа, уменьшает количество выделений, патогенетически уменьшает головную боль. И, наконец, фенирамин, обладая антигистаминным действием, снимает явления гиперреактивности носа и уменьшает количество выделений из носа, зуд и раздражение в носу, чихание уже через час после приема препарата. Таким образом, благодаря сбалансированному действию входящих в состав ТераФлю компонентов, одновременно проявляется обезболивающее, жаропонижающее, противоотечное и противоаллергическое действие.
Важно, что препарат ТераФлю представлен в нескольких лекарственных формах: таблетки (парацетамол 650 мг, фенилэфрин 10 мг, хлорфенирамин 4 мг), порошок для приготовления напитка в нескольких вариантах. Так, ТераФлю Экстра со вкусом яблока и корицы содержит парацетамол 650 мг, фенилэфрин 10 мг, фенирамин 20 мг и витамин С 50 мг. ТераФлю со вкусом лесных ягод содержит парацетамол 325 мг, фенилэфрин 10 мг, фенирамин 20 мг, а ТераФлю со вкусом лимона — парацетамол 325 мг, фенилэфрин 10 мг, фенирамин 20 мг, витамин С 50 мг. Таким образом можно индивидуально подобрать необходимую дозу, лекарственную форму медикамента. Например, таблетированная форма идеальна для пациентов с сопутствующими гиперацидными заболеваниями желудка, в некоторых случаях просто более удобна для приема. Разовая доза — 1 пакетик или 1 таблетка. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч, но не более 3 раз в течение суток. Препарат можно принимать в любое время дня, но оптимальный эффект развивается при приеме перед сном, на ночь.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей является защитным барьером на пути инфекции. Огромное значение имеет секретируемая бокаловидными клетками слизь, в состав которой входят лизоцим, лактоферрин, секреторный IgA. К неспецифическим механизмам защиты относится миграция нейтрофилов и макрофагов из кровеносного русла и уничтожение ими микроорганизмов. Противовирусную защиту обеспечивают естественные клетки-киллеры подслизистого слоя, связанные с внутриэпителиальными лимфоидными фолликулами. Гуморальные и клеточные факторы иммунной защиты слизистой оболочки обеспечивают специфический ответ. Важным защитным механизмом является мукоцилиарный клиренс. Респираторный эпителий дыхательных путей за счет биения ресничек обеспечивает удаление инородных частиц, бактерий, вирусов.
При повреждении слизистой оболочки верхних дыхательных путей инфекционными факторами, поллютантами, аллергенами в первую очередь страдает реснитчатый эпителий, нарушается гармоничность биения ресничек, происходит стаз слизи, увеличение ее количества, изменение ее реологических свойств. Слизь становится более вязкой, менее эластичной. Эти явления способствуют колонизации бактерий, персистированию инфекционного патологического процесса. В этих условиях представляется очень важным использовать изотоничные солевые растворы для орошения полости носа, которые позволяют элиминировать инфицированную слизь (Ozsoylu S., 1985; Karadag A., 2002), уменьшить воспалительную реакцию, в том числе и за счет удаления со слизистой оболочки медиаторов воспаления (Ponikau J. U. еt al., 2005; Georgitis J. W., 1994). Доказано, что применение солевых орошений полости носа при ОРВИ способствует восстановлению мукоцилиарного клиренса (Boek W. M. et al., 2002; Talbot A. R., 1997). Промывание полости носа солевыми растворами, содержащими такие микроэлементы, как Са, Fе, К, Мg, Сu, способствует повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез.
Удобным, безопасным, эффективным препаратом является Отривин Море — изотоничный препарат на основе морской воды Атлантического океана, который содержит 18 минералов и микроэлементов. Флакон снабжен универсальной насадкой с распыляющим наконечником, позволяющей создать мягкое и равномерное увлажнение полости носа («назальный душ»). Спрей Отривин Море содержит 50 мл раствора, применяется у взрослых и детей с 3-месячного возраста. Существенным преимуществом по сравнению с аналогичными препаратами является наличие во флаконе специального клапана, который защищает медикамент от попадания болезнетворных микробов, благодаря этому препарат может храниться до трех лет даже после начала использования.
Аллергический ринит способствует высокой заболеваемости острыми респираторными инфекциями, в том числе у детей. У лиц с атопией ОРВИ встречаются значительно чаще. Более частые ОРВИ у аллергиков не связаны с вторичным иммунодефицитом (для него характерны тяжелые бактериальные инфекции), у больных аллергией высокая заболеваемость ОРВИ обусловлена снижением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей. Воздействие факторов, загрязняющих воздух: продуктов горения, выхлопных газов, формальдегида из синтетических покрытий, промышленных окислов углерода и азота, табачного дыма способствуют как более тяжелому течению аллергического ринита, так и учащению ОРВИ. Длительно протекающие в слизистой оболочке носа воспалительные процессы приводят к вторичным иммунодефицитным состояниям и угнетению местных защитных механизмов, повышается вероятность развития острого воспаления среднего уха, синусита, фарингита, трахеобронхита, пневмонии. С другой стороны, само аллергическое воспаление, протекающее с явлениями отека и экссудации слизистой оболочки, является существенной предпосылкой к нарушению функции естественных соустий околоносовых пазух, слуховых труб, способствует раннему развитию осложнений. С этой точки зрения представляется очень важным с первых дней заболевания ОРВИ применение топических препаратов с противоаллергическими свойствами.
Виброцил (фенилэфрин 0,025%, диметинден 0,025%) — единственный препарат, содержащий в своем составе диметинден — антагонист H1-гистаминовых рецепторов. Второй компонент препарата Виброцил — фенилэфрин — симпатомиметик, при местном применении оказывает умеренное сосудосуживающее действие за счет стимуляции 1-адренорецепторов венозных сосудов слизистой оболочки носа, тем самым устраняет отек слизистой оболочки носа. Диметинден оказывает противоаллергическое действие, антиэкссудативное, противоотечное действие. Такой состав определяет высокую эффективность препарата Виброцил на всех этапах течения ОРВИ.
Виброцил выпускается в виде назальных капель, спрея, геля. pH препарата Виброцил сопоставим с pH слизистой оболочки носа, гель и раствор препарата Виброцил изотоничны, компоненты не угнетают деятельность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, поэтому Виброцил можно использовать в течение двух недель. Препарат начинает действовать через 5 минут, к 30-й минуте назальная резистентность снижается в три раза, достигая максимального эффекта к 60-й минуте. Продолжительность действия препарата до 6–8 часов. Применение назального геля непосредственно перед сном обеспечивает отсутствие заложенности носа в течение всей ночи. Проведено большое количество авторитетных исследований, подтверждающих как эффективность, так и безопасность препарата даже при применении в детской практике (Карпова Е. П., Соколова М. В., 2010; Геппе Н. А., Фарбер И. М., 2010). Виброцил облегчает симптомы ринита, включая назальную заложенность, насморк, чихание, зуд в носу и постназальный отек, кроме того, применение препарата Виброцил у детей-атопиков на фоне острого простудного ринита позволяет уменьшить вероятность обострения аллергических заболеваний. Применение препарата Виброцил в комплексной терапии ОРВИ позволяет существенно уменьшить фармакологическую нагрузку на пациента.
Надо помнить, что многие практически здоровые люди являются носителями патогенной микробной флоры. Лишь 5–10% случаев острого фарингита у взрослых вызвано бета-гемолитическим стрептококком группы А. При этом 15% взрослого населения страдает хроническим тонзиллитом. При первых признаках ОРВИ невозможно точно идентифицировать бактериальную составляющую процесса, поэтому во всех случаях показано назначение местных антисептических и обезболивающих средств. Например, препарат ТераФлю ЛАР обладает бактерицидным эффектом в отношении почти всей бактериальной флоры и противовирусным действием в отношении вируса герпеса, вируса гриппа, вирусов парагриппа, а также фунгицидным эффектом, содержит лидокаин, выпускается в виде таблеток для рассасывания и спрея. Бензоксония хлорид входит в состав ТераФлю ЛАР, принадлежит к классу четвертичных аммониевых соединений, благодаря своей катионной структуре обладает мембранотропной активностью и обладает антибактериальной активностью против грамположительных и, в меньшей степени, грамотрицательных микроорганизмов, противовирусной по отношению к мембранным вирусам (в т. ч. вирусов гриппа, парагриппа и герпеса) и противогрибковой активностью. Бензоксония хлорид воздействует на клеточную мембрану микроорганизмов. В высокой концентрации он вызывают повреждение клеточной мембраны, a в низкой концентрации инактивирует определенные ферменты, обеспечивающие дыхание микроорганизмов. Исследования in vitro и in vivo подтверждают широкий антисептический спектр бензоксония хлорида и его активность в отношении основных возбудителей наиболее распространенных заболеваний полости рта и глотки (Cortat M., Fels P., 1987; Cortat M., Barcherini M., 1982; Fels P., Bettems J. M., 1984). Антисептический эффект бензоксония хлорида наиболее выражен в диапазоне pH 7,4–11 (Fleurette J., 1986), то есть он хорошо действует в зоне воспалительного процесса. Лидокаин является местным анестетиком, который при воспалительных процессах уменьшает болезненные ощущения в горле при глотании. Бензоксония хлорид практически не абсорбируется.
Во многих случаях доминирующим симптомом ОРВИ является кашель. Кашель — защитный механизм, призванный удалить из дыхательных путей инородное тело, мокроту — это толчкообразный форсированный звучный выдох при спастически сомкнутых голосовых складках (поэтому кашель и сопровождается звуком). Раздражение рецепторов может происходить не только при контакте с инородным телом, слизью и т. д., но и вследствие воспаления в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов. Такой кашель, как правило, не приносит пользы, не эвакуирует инородное тело, более того, травмирует гортань.
Учитывая, что при острой фазе ОРВИ причиной кашля является не наличие мокроты, а непосредственно воспаление слизистой оболочки в области рефлексогенных зон, показано назначение противокашлевых препаратов. Тем более, что мы знаем о травмирующем действии кашля на гортань, сухой изнуряющий кашель истощает больного, лишает его сна. В данном случае оправдано, особенно в начале лечения, использовать противокашлевые препараты. Какой препарат выбрать?
Идеальное противокашлевое средство должно иметь широкий лечебный диапазон между эффективными и токсичными дозами, иметь избирательное воздействие на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания, что происходит с некоторыми производными морфия, не иметь гипнотического и анальгетического действия и не вызывать лекарственной зависимости, быть хорошо переносимым: у него не должно быть побочных эффектов, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта (запор, тошнота) и по отношению к бронхам (высушивание слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм).
Таким препаратом является Синекод. Бутамирата цитрат — единственный действующий ингредиент препарата Синекод — является главным действующим веществом для подавления кашля, которое ни химически, ни фармакологически не относится к опиумным алкалоидам. Синекод предлагается в двух формах: капли для детей, сироп для детей и взрослых.
Фармакологически бутамирата цитрат представляет собой противокашлевой препарат центрального действия. Как химически, так и морфологически бутамирата цитрат отличается от опиатных алкалоидов, таких как производные кодеина или морфина. Центральное действие бутамирата цитрата имеет исключительно противокашлевый эффект — препарат не обладает центральным анальгетическим действием и не влияет на дыхание. Препарат обладает неспецифическим антихолинергическим и бронхоспазмолитическим действием, которые облегчают дыхательную функцию.
Синекод быстро и полностью всасывается после приема внутрь, максимальная концентрация действующего вещества достигается через 1,5 часа, бутамирата цитрат на 95% связывается с белками плазмы крови. У препарата нет кумулятивного эффекта, выводится через почки с мочой. Препарат Синекод эффективно подавляет даже тяжелый навязчивый кашель, обладает быстрым и длительным действием. Противокашлевое действие препарата Синекод начинается через 30 минут и продолжается в течение 6 часов. Отмечена хорошая переносимость и высокая безопасность препарата. Он может применяться у детей старше двух месяцев и у пожилых людей. Важно, что он не влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, может применяться у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. Не обладает седативным эффектом.
Итак, с первых дней заболевания ОРВИ в комплексную терапию необходимо включить препараты для патогенетического лечения, облегчения симптомов и профилактики бактериальных осложнений. Для уменьшения медикаментозной нагрузки показано применение комбинированных препаратов, например, ТераФлю, включающих парацетамол, антигистаминные 1-го поколения, фенилэфрин, витамин С. ТераФлю — безопасный высокоэффективный препарат для патогенетического лечения и облегчения симптомов ОРВИ.
Для смягчения симптомов назальной обструкции и ринореи оправдано применение препарата Виброцил, единственного препарата, содержащего в своем составе диметинден — антагонист H1-гистаминовых рецепторов и фенилэфрин — симпатомиметик. Виброцил — эффективный комбинированный препарат для лечения ринита на фоне ОРВИ.
Для элиминации инфицированной слизи, уменьшения воспалительной реакции, в том числе и за счет удаления со слизистой оболочки медиаторов воспаления, восстановления мукоцилиарного клиренса и повышения двигательной активности ресничек показано промывание полости носа солевыми растворами. Изотоничный раствор Отривин Море — высокоэффективный препарат в удобной упаковке может быть использован для промывания полости носа на всех этапах лечения ОРВИ.
ТераФлю ЛАР — комбинированный антисептический и обезболивающий препарат местного действия для лечения тонзиллофарингитов на фоне ОРВИ.
Для подавления непродуктивного кашля на фоне ОРВИ показано применение препарата Синекод, противокашлевого препарата центрального действия, не вызывающего угнетения дыхания. Синекод не вызывает лекарственную зависимость, хорошо переносится пациентами любого возраста.
Литература
- Геппе Н. А., Фарбер И. М., Старостина Л. С., Батырева О. В., Озерская И. В., Малявина У. С. Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей // Участковый педиатр. 2010, № 4, c. 10–11.
- Ершов Ф. И., Касьянова Н. В., Полонский В. О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // CONSILIUM MEDICUM. Инфекции и антимикробная терапия. 2003, т. 5, № 6. С. 66–59.
- Карпова Е. П., Соколова М. В. Терапия острого ринита при острых респираторных инфекциях у детей с аллергическим ринитом // Справочник поликлинического врача. 2010, № 11, c. 38–42.
- Киселев О. И., Маринич И. Г., Сомнина А. А. Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. СПб., 2004. 224 с.
- Малашенкова И. К., Дидковский Н. А. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа // Русский медицинский журнал. 2006, т. 14, № 27. С. 1968–1973.
За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.
М. А. Рябова, доктор медицинских наук, профессор
СПбГМУ им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
Контактная информация об авторе для переписки: feedback@spb-gmu.ru
Купить номер с этой статьей в pdf