Состояние гемодинамики малого круга кровообращения у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Одним из проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) является формирование торакодиафрагмального синдрома — состояния, обусловленного деформацией грудины, ребер и позвоночника в сочетании с ограничением подвижности диафрагмы и приводящего к уменьшению объема грудной клетки, сдавлению сердца и легких, смещению средостения с деформацией крупных сосудов и бронхов [1].

Формирование торакодиафрагмального сердца происходит параллельно манифестации и прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника и характеризуется повышением легочного и общего периферического сосудистого сопротивления, а также постепенным развитием нарушения сократительной функции преимущественно правых отделов сердца [2].

Начальные признаки скелетных деформаций у большинства пациентов формируются в 5–6-летнем возрасте. С течением времени выраженность и количество костно-мышечных признаков ДСТ нарастает, изменения позвоночника становятся фиксированными, не поддающимися активной и пассивной коррекции. На скорость прогрессирования данных проявлений ДСТ влияют нерациональное питание детей, стрессы, гиповитаминозы, частые ОРВИ, кишечные инфекции, применение антибиотиков, неблагоприятная экологическая обстановка [3].

На этом фоне постепенно присоединяются изменения со стороны дыхательной и иммунной систем. По нашим наблюдениям в условиях специализированного Центра ДСТ города Омска у подростков и лиц молодого возраста в половине случаев отмечаются различные проявления бронхолегочных синдромов: трахеобронхомаляция (20,8%), приобретенные бронхоэктазы (12,5%), бронхомегалия (11,1%), трахеобронхомегалия (9,2%), а также буллезная эмфизема и спонтанные пневмотораксы [4]. В большинстве случаев имеют место нарушения иммунного статуса: синдром вторичного иммунодефицита (48,9%), аутоиммунный синдром (8,7%), аллергический синдром (8,8%). В основе иммунологических нарушений при ДСТ лежат следующие механизмы: дефицит лимфоцитов CD3+ и CD4+, иммуноглобулина А, уменьшение способности Т-клеток к пролиферации, снижение уровня средних иммунных комплексов, недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов, избыток иммуноглобулина Е [5].

Уменьшение сосудистого ложа и дыхательной поверхности легких из-за деформаций грудной клетки и ограничения подвижности диафрагмы в сочетании со склонностью к воспалительным процессам способствует гиповентиляции участков легких, запустеванию и склерозированию капилляров легочной ткани и постепенному повышению давления в системе малого круга кровообращения.

При эходопплеркардиографическом исследовании у молодых лиц с ДСТ скоростные характеристики систолического транспульмонального кровотока мало отличаются от таковых контрольной группы, однако среднее систолическое давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление существенно превышают аналогичные показатели у здоровых пациентов (на 25% и 35% соответственно, р < 0,001) (табл. 1).

Из табл. 2 видно, что при деформациях грудной клетки систолическое давление в легочной артерии более чем на 1/3 превышает уровень у здоровых лиц, не достигая при этом верхней границы нормы. Этот процесс имеет прогредиентное течение и приблизительно к 40-летнему возрасту может привести к формированию классической легочной гипертензии.

Необходимо отметить, что при воронкообразной деформации грудной клетки диаметр устья легочной артерии сопоставим с таковым в группе сравнения. При килевидной деформации грудной клетки II–III степени (псевдодилятационный вариант торакодиафрагмального сердца) диаметр устья легочной артерии значимо шире, чем у здоровых молодых людей (2,69 ± 0,09 см против 2,29 ± 0,03 см, +17,5%, р < 0,001).

У больных с воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях уменьшения объема грудной полости и отсутствия смещения перкуторных границ сердца растет компрессия внутренних органов, что способствует уменьшению размеров сердца с изменением геометрии его полостей (табл. 3). Однако направленность этих изменений носит гемодинамически неблагоприятный характер из-за уменьшения основной детерминанты фракции выброса правого желудочка — короткой оси, что, по-видимому, связано с неблагоприятными экстракардиальными торакальными условиями. Ограничение движений правого желудочка сопровождается удлинением подготовительного периода к изгнанию крови (период напряжения правого желудочка 87,8 ± 3,10 мс, 88,60 ± 4,50 мс, 88,40 ± 4,20 мс, р < 0,01 для воронкообразной деформации грудной клетки I–III ст. и 83,30 ± 3,60 мс, р < 0,01 для килевидной деформации), а также снижением степени утолщения его передней стенки в систолу.

Сдавление сердца между грудиной и позвоночником обусловливает изменение наполнения правого желудочка. Сократительный процесс в данной ситуации сопровождается увеличением циркулярного стресса (148,5 ± 4,8 дин/см², р < 0,05) и внутримиокардиального напряжения в циркулярном направлении в систолу (124,1 ± 5,7, р < 0,05), что ведет к повышению жесткости миокарда и свидетельствует о гиперреактивности компенсаторных механизмов при гиперфункции симпатического звена вегетативной нервной системы. Подобная реакция сердца является преморбидным состоянием, весьма угрожаемым в отношении развития болезни.

У пациентов с ДСТ (60%) отмечается усиление II тона над легочной артерией. На ЭКГ выявляется правый тип ЭКГ (82%), зубец Р_{III, AVF} > Р_{I, AVL}, P_II. Комплекс QRS в отведениях III, AVF, V_1–2 имеет форму rsR’, rSR’, rSr’, rsr’, что объясняется замедлением проведения по правой ножке пучка Гиса (rsR’, rSR’) или задержкой возбуждения в области наджелудочкового гребня (crista supraventricularis, форма комплексов rSr’, rsr’).

Пациентам с ДСТ назначается комплексное восстановительное лечение, включающее, помимо медикаментозной терапии, лечебную гимнастику (с акцентом на имеющиеся проявления ДСТ), дозированные физические упражнения, физиотерапию, психокоррекцию, ручной массаж, консультирование по питанию.

Медикаментозная поддержка пациентов с ДСТ носит заместительный характер и проводится по следующим направлениям: стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекция нарушений синтеза и катаболизма глюкозаминогликанов (хондроитинсульфат (Хондроксид), глюкозамина сульфат (Дона)); стабилизация минерального обмена (витамин D₂ и его активные формы, препараты кальция); коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); улучшение биоэнергетического состояния организма (Рибоксин, Милдронат, Лецитин, Лимонтар). Тактика лечения торакодиафрагмального сердца определяется формированием легочной гипертензии и сердечной недостаточности и в настоящее время осуществляется в соответствии с действующими стандартами, включающими в том числе назначение антагонистов кальция. Назначение последних патогенетически оправдано для снижения давления в системе малого круга кровообращения, однако возникают сложности в выборе дозы из-за невысокого артериального давления у лиц с ДСТ.

С целью оценки динамики систолического давления в легочной артерии на фоне приема антагонистов кальция было выбрано 40 пациентов в возрасте 18–25 лет с тяжелой степенью торакодиафрагмального синдрома и повышением давления по малому кругу кровообращения до 22–25 мм рт. ст. На фоне проведения курсов комплексного восстановительного лечения назначался S (-) амлодипин (ЭсКорди Кор) в течение 12 недель, утром, в начальной дозе 1,25 мг с последующим увеличением до 2,5 мг/сут по уровню артериального давления (не ниже 100–115/60–65 мм рт. ст.).

ЭсКорди Кор — это S-изомер амлодипина, более активный в сравнении с R-изомерами. Данный вариант молекулы не дает синдрома первой дозы, не вызывает рефлекторной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и ускорения ритма сердца. Кроме того, не происходит формирования периферических отеков. Метаболически нейтрален: не оказывает влияния на углеводный и липидный обмен и уровень креатинина крови.

На фоне 12 недель лечения S (-) амлодипином в минимальных дозах при повторной эходопплеркардиографии было выявлено уменьшение толщины передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), в том числе в пересчете на площадь поверхности тела; увеличение времени ускорения (АТ) транспульмонального кровотока в совокупности с уменьшением общего времени выброса (ЕТ) через этот клапан, увеличение соотношения АТ/ЕТ, изменение характеристик транстрикуспидального кровотока в пользу фазы раннего диастолического наполнения, что свидетельствует об уменьшении жесткости миокарда правого желудочка и улучшении его диастолической функции (табл. 4). Систолическое давление в легочной артерии на этом фоне снизилось на 22,3% (р < 0,01), приблизившись к уровню этого параметра у здоровых лиц.

Оценка динамики вегетативного статуса (по вегетативному индексу Кердо) показала, что на фоне лечения лиц с ДСТ малыми дозами S (-) амлодипина увеличилась доля лиц с эйтонией за счет уменьшения симпатических влияний вегетативной нервной системы (р < 0,01), что представляется особенно значимым с позиций патогенеза изменений сердечно-сосудистой системы при данной патологии (рис. 1).

На фоне проведенного лечения улучшилось самочувствие пациентов, уменьшилась утомляемость, улучшилась работоспособность (рис. 2), последнее было подтверждено при проведении велоэргометрии (PWC 170 +30%, р < 0,01).

Выводы

1. У пациентов с деформациями грудной клетки формируется диастолическая дисфункция правого желудочка, выявляются достоверно более высокие уровни систолического давления в легочной артерии — порядка 22–25 мм рт. ст. Выявляется правый тип ЭКГ, зубец Р_{III, AVF} > Р_{I, AVL}, P_II. Комплекс QRS в отведениях III, AVF, V1–2 имеет форму rsR’, rSR’, rSr’, rsr’.
2. Использование антагонистов кальция длительного действия (ЭсКорди Кор) можно считать оправданным у пациентов с ДСТ с повышением систолического давления в легочной артерии до 22–25 мм рт. ст. и признаками диастолической дисфункции правого желудочка.
3. S (-) амлодипин (ЭсКорди Кор) значимо снижает давление в легочной артерии и улучшает функциональное состояние миокарда у лиц с ДСТ.
4. Учитывая благоприятное влияние S (-) амлодипина на диастолическую функцию правого желудочка и давление в легочной артерии, необходимо решать вопрос о целесообразности более длительного назначения антагонистов кальция и разработки дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов.

Литература

1. Яковлев В. М., Нечаева Г. И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск: Изд-во Омской государственной медицинской академии. 1994. 217 с.
2. Нечаева Г. И., Викторова И. А. Торакодиафрагмальное сердце при дисплазиях соединительной ткани — природно-экспериментальная модель диастолической дисфункции // Consilium medicum. 2001. Том 1, № 6.
3. Нечаева Г. И., Викторова И. А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск: Изд-во ООО «Типография БЛАНКОМ», 2007. 188 с.
4. Нечаева Г. И., Викторова И. А., Друк И. В., Вершинина М. В. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты // Пульмонология. 2004. № 2. С. 116–119.

Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Терещенко, кандидат медицинских наук
М. В. Вершинина
И. В. Друк, кандидат медицинских наук, доцент

ОмГМА, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: j_tereschenko@mail.ru