Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы

Вопросы клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв (ТРЯ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) сохраняют свою актуальность, несмотря на достигнутые успехи в лечении язвенной болезни (ЯБ). Их частота после введения в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) существенно сократилась, однако проблема ТРЯ по-прежнему не исчезла с повестки дня. Это относится и к лечебно-диагностическим аспектам и к определению самого понятия ТРЯ.

По мнению А. А. Шептулина к труднорубцующимся (торпидным, резистентным, длительно не заживающим) гастродуоденальным язвам относят язвы, не рубцующиеся в течение 12 недель. По другим данным, к длительно нерубцующимся язвам относят язвенные дефекты, срок заживления которых на фоне стандартной терапии превышает 6 недель при локализации в желудке и 4 недели при локализации в ДК [1]. Существует точка зрения, согласно которой ТРЯ считаются язвы ДК, не рубцующиеся в течение 6–8 недель, язвы желудка — в течение 10–12 недель [2]. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о том, какие язвы следует считать труднорубцующимися. Это приводит к тому, что данные о частоте ТРЯ варьируют от 1% до 10% и даже 22–23% [3–5]. С другой стороны, определение ТРЯ, основанное только на сроках заживления, не дает представления о проводимом лечении (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП, комбинированная терапия с использованием гастропротекторов), которое и было неэффективным. В настоящее время препаратами выбора в лечении ЯБ являются ИПП, поэтому резистентность к этой группе препаратов и должна присутствовать в определении. Вопрос о дозе ИПП, в контексте рефрактерности к терапии, также является дискутабельным: доза препарата должна быть достаточной для подавления желудочной секреции и купирования симптомов, при этом она может быть как стандартной, так и двойной или большей. А. Lanas и соавт. к рефрактерным дуоденальным язвам относят те, которые не зажили при использовании полной дозы Н2-блокаторов за 8 недель или ИПП — за 6 недель; к рефрактерным желудочным язвам — язвы, не зарубцевавшиеся за 12 недель лечения Н2-блокаторами или за 8 недель терапии ИПП [6]. По мнению J. J. Kim и соавт. (2007) рефрактерными следует считать язвы, не зажившие за 12 недель лечения ИПП или быстро рецидивировавшие после прекращения антисекреторной терапии.

По нашему мнению, к ТРЯ следует относить язвы, которые не зарубцевались или не показали существенной динамики заживления при эндоскопическом исследовании при адекватной антихеликобактерной и антисекреторной терапии (ИПП) в течение 4 и 6 недель (для дуоденальных и желудочных язв соответственно) при исключении их симптоматического характера.

Последнее дополнение представляется важным, так как причин и факторов, ассоциированных с пептической язвой, достаточно много. Так, A. H. Soll выделяет следующие [7] (табл.).

Более привычным представляется выделение симптоматических язв в отдельную (от ЯБ) категорию. К ним относят:

• стрессовые язвы;
• сочетанные язвы при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, печени, поджелудочной железы и почек, диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии); системных васкулитах (узелковом полиартериите), системных гранулематозах неизвестной этиологии (саркоидозе), болезни Крона;
• лекарственные язвы;
• эндокринные язвы (при синдроме Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреозе);
• на фоне инфекционных заболеваний [1, 8–12].

Cимптоматические язвы следует иметь в виду при плохом заживлении язвенного дефекта, так как в ряде случаев они характеризуются резистентностью к противоязвенной терапии [12].

Многочисленные данные, полученные за последние годы, позволяют считать хеликобактерную инфекцию ключевым фактором в патогенезе ЯБ. Использование современных стандартизованных схем эрадикационной терапии способствовало снижению частоты ТРЯ и рецидивов в последнее десятилетие. Известно, что Нelicobacter pylori замедляет заживление язвенного дефекта, нарушая миграцию эпителиоцитов, реэпителизацию, усиливая апоптозную активность фибробластов lamina propria и снижая кровоток в краях и дне язв, активизируя матриксные металлопротеиды [13–16]. H. pylori вырабатывает целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также цитокины, которые активируют иммунокомпетентные клетки, обуславливая развитие хронического воспаления [17, 18]. К факторам, обуславливающим рефрактерность к терапии, ряд авторов относят: реинфекцию и большую устойчивость кокковых форм к воздействию внешней среды, суперинфекцию, полиморфизм бактерий, распространение различных мутантов с различной генетической структурой, обладающих устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам [19, 20–23].

Существует точка зрения, согласно которой тяжесть ЯБ не зависит от наличия инфекции H. pylori (ей отводится ведущая роль в затяжном течении заболевания), а замедляет репарацию мукозная микрофлора за счет усиления воспалительно-дистрофических процессов в тканях. Мукозная флора (более 20 видов и родов), обладающая патогенными свойствами, выявляется в 72,3% при ТРЯ и приводит к формированию патомикробиоциноза, соответствующего дисбактериозу 3–4 степени [13, 32, 38–40].

Также не достаточно изучено влияние вирусной инфекции (вирус герпеса 1-го типа, цитомегаловирус) на формирование ТРЯ, хотя определенная роль вирусов в образовании язв и признается [7]. Так, висцеральная форма герпетической инфекции мигрирует в верхние отделы желудочно-кишечного тракта со слизистой ротоглотки, в слизистую пищевода и далее либо по блуждающему нерву. Характер течения воспаления носит хронический рецидивирующий характер на фоне развивающейся иммуносупрессии, что является провоцирующим фактором реактивации инфекционного процесса. На слизистой появляются множественные овальные эрозии с гиперемированным дном, часть из которых покрыта фибринозными пленками. С помощью рентгенологического исследования с бариевой взвесью выявить ранние изменения пищевода и отличить герпетическое поражение от воспаления, вызванного другими возбудителями, невозможно. При эзофагогастроскопии находят на слизистой везикулы и мелкие эрозии с отвесными краями, нередко покрытые фибринозными пленками. Впоследствии эрозии увеличиваются в размерах и сливаются с образованием множественных язв. Для постановки диагноза нужна биопсия — обычная (из края язвы) или щеточная. На цитологической картине отмечаются характерные признаки: баллонная дистрофия эпителия и внутриядерные эозинофильные включения, окруженные зоной просветления; в мазках обнаруживаются гигантские эпителиальные клетки. Диагностическое значение имеет выделение вируса в культуре клеток, что занимает несколько дней. Противовирусные средства облегчают состояние больного и ускоряют заживление эрозий, однако необходимо иммунокоррегирующее действие для увеличения продолжительности периода ремиссии. В этом плане определенный практический и теоретический интерес представляют полученные нами данные при испытании препарата Панавир в рубцевании язвы вообще и рубцевании длительно не заживающих язв в частности.

Панавир — российский противовирусный и иммуномодулирующий препарат растительного происхождения, состоящий из гексозных гликозидов, назначали в дозе 5 мл 0,004% раствора для внутривенного введения в ампулах через день в течение 10 дней. На период болей в животе назначался Альмагель в дозе 15 мл 4 раза в день за 1 час до еды. В исследование были включены 30 пациентов с ЯБ (21 мужчина и 9 женщин), ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), 8 пациентов) с локализацией язв в теле или в антральном отделе желудка (АЖ) (по 4 больных в каждой), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК, 22 пациента). Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 65 лет (средний возраст 42,3 ± 4,1 года). Длительность заболевания у больных составила в среднем 6,8 ± 0,5 года. Оценивались сроки заживления и НР-статус пациентов. Следует отметить, что до лечения у 4 больных (2 — с язвой в теле желудка и 2 — с язвами в антральном отделе) язвы носили торпидный характер: терапия блокаторами протонной помпы и гастропротекторами в адекватной дозе в течение 2–4 месяцев не привела к заживлению язв. Назначение Панавира сопровождалось полным рубцеванием язв тела желудка через две недели и язв АЖ через три недели от начала терапии. Оценивая влияние Панавира на H. pylori, обнаружили, что у 4 больных зафиксировано исчезновение

H. pylori, a y 6 пациентов — уменьшение степени обсемененности H. pylori в слизистой оболочке. Причем противомикробной активностью препарат не обладает, следовательно, этот эффект можно связать с влиянием на иммунную систему. У тех больных с персистенцией H. pylori, у которых иммунная система была «готова» к тому, чтобы справиться с HP-инфекцией, влияние препарата оказалось достаточным для того, чтобы либо уменьшить степень обсемененности H. pylori слизистой оболочки, либо элиминировать H. pylori полностью.

Особое внимание привлекает возможность использования Панавира в лечении больных с ТРЯ, у которых на его фоне произошло рубцевание язвы в течение ближайших двух недель. Это вселяет надежду на то, что у больных с ТРЯ Панавир окажется препаратом выбора. Возможной точкой приложения препарата в терапии ТРЯ может оказаться иммунная система/вирусная инфекция, а также выявленные антиульцерогенное и репаративное свойства Панавира, которые позволят на раннем этапе ускорить защитные факторы слизистой желудка и значительно сократить период рубцевания хронической язвы.

В последнее десятилетие отмечено увеличение НР-негативных форм ЯБДК, при этом исходы лечения достоверно хуже у НР-негативных пациентов, особенно если эрадикационная терапия назначается эмпирически [24]. Распространенность ЯБДК, не ассоциированной с H. pylori, стала увеличиваться: от 2–3,0% в Японии и Великобритании до 45,0% в Австралии (цит. по В. А. Исакову, И. В. Доморадскому, 2003). В России

H. pylori не выявляется у 13,0–30,0% больных ЯБ; у 15,0% больных ЯБДК и 41,0% больных ЯБЖ отсутствуют значительные титры всех фракций Ig к H. pylori [25, 26].

К причинам рефрактерности может быть отнесена неэффективность антисекреторной терапии ИПП вследствие резистентности, быстрой метаболизации: у 9–18% пациентов не удается достичь адекватного снижения уровня кислотообразования, что способствует сохранению болевого синдрома и увеличению сроков рубцевания язвенного дефекта [12, 28]. Недостаточность подавления желудочной секреции может наблюдаться вследствие резкого увеличения кислотной продукции при гастриноме, множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, мастоцитозе, гиперплазии/гиперфункции антральных G-клеток. В этой ситуации показано проведение суточной рН-метрии на фоне приема ИПП с подбором адекватной дозы препарата, изучение уровня гастрина и количества пилорических G-клеток.

Таким образом, у части пациентов рефрактерность гастродуоденальных язв может быть связана с неэффективностью эрадикации вследствие формирования резистентности к антибактериальным средствам, замедлением репарации мукозной флорой или вирусной инфекцией, недостаточным угнетением секреции соляной кислоты и формированием HP-негативных язв.

К факторам, замедляющим рубцевание язвы, относят пожилой возраст и мужской пол: среди больных с ТРЯ преобладают лица старше 40 лет — 72,2–80,0%, соотношение женщины и мужчины составляет 1:6–8 [29–31]. Это связывают с большой распространенностью среди мужчин вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) и более высокими показателями кислотообразующей функции желудка, большей площадью язвенного дефекта [31, 33]. Другие исследователи указывают, что у женщин в 53,8% случаев формируется атипичное течение ЯБ с медленным рубцеванием язвы в 18,0% случаях в климактерическом периоде в связи с угасанием гормональной активности яичников [34].

Из других факторов важная роль в формировании ТРЯ придается сопутствующей патологии других органов пищеварения, дыхательной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Сочетание ЯБ с другой патологией создает определенные трудности в диагностике и снижает эффективность базисной терапии. При выборе терапии возникает необходимость учитывать ее влияние, как положительное, так и отрицательное, на развитие полиморбидной причинно-следственной трансформации [35–37].

Нарушение кровообращения в серозной оболочке желудка и ДК считают одним из важных патогенетических факторов развития длительных трофических нарушений в гастродуоденальной зоне вследствие гипоксии [41, 42]. Гипоксически-дистрофические изменения связаны с нарушением центральной и периферической гемодинамики, влиянием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые способны вызывать повышение тонуса сосудов, снижение скорости кровотока примерно на 24,4%, усиление существующей гипоксии и как следствие — снижение уровня гастральных муцинов [43]. У больных с ТРЯ ДК выявлены нарушения микроциркуляции различной степени выраженности в 86,4% случаях, у больных с ТРЯ желудка — в 81,2– 90,85% [32].

Традиционный подход к лечению ЯБ не всегда решает проблему, о чем свидетельствует сам факт существования длительно незаживающих язв. В то же время отмечают, что при эрадикации

H. pylori язвы рубцуются быстрее и качественнее [44]. В условиях нарастания экспансии мутагенных штаммов H. pylori, обладающих резистентностью к действию эрадикационных средств, необходимым условием эффективного лечения является подавление хеликобактерной инфекции, что достигается использованием эффективных ИПП, иногда высокими дозами их, использованием достаточных доз антибактериальных препаратов и достаточной продолжительностью лечения [45–47].

Центральное место в лечении ЯБ занимают ИПП. Представляется целесообразным использование следующей тактики их применения. При сохранении болевого синдрома на 3–5 сутки от начала лечения ИПП необходимо проведение суточной внутрижелудочной рН-метрии и фармакологической пробы с антисекреторными препаратами для исключения рефрактерности или быстрого метаболизирования ИПП [12]. При невозможности осуществления рН-метрической пробы у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом необходима смена антисекреторного средства с назначением препарата следующего класса [48, 49]. Согласно другой точке зрения, терапия ТРЯ должна осуществляться более высокими дозами ИПП до полного заживления язв с поддерживающей терапией в течение года [29].

С целью оптимизации регенераторно-репаративных процессов применяют даларгин, различные методы низкоинтенсивной лазерной терапии [50–52]. Под влиянием лазерного излучения возрастают реологические параметры желудочной слизи: предел упругости геля повышается в 1,5 раза, его эффективная вязкость в 1,6 раза, отмечается рост фагоцитарной активности нейтрофилов и нормализация показателей гуморального иммунитета с достоверным улучшением микроциркуляции в области язвенного дефекта [52, 54, 55]. Для преодоления резистентности и повышения эффективности лечения проводят коррекцию дисбиоза Лактобактерином, Бифиформом [53].

При сочетанной патологии снижается эффективность базисной терапии, исключается возможность использования монотерапии, что диктует необходимость целенаправленного подбора медикаментов. Наиболее универсальными лекарственными средствами считают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, поскольку они оказывают лечебное воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на желудочно-кишечный тракт. Включение в терапию Коринфара и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, особенно в сочетании с внутривенным лазерным облучением, является патогенетически оправданным и клинически эффективным, т. к. ускоряет ликвидацию болевого и диспептического синдромов, сокращает сроки и увеличивает процент рубцевания язв, способствует нормализации гемостатической, микроциркуляторной, секреторной и моторной функции желудка [52, 56]. При ЯБ, протекающей с артериальной гипертензией, рекомендуют Ангинин, Трентал (пентоксифиллин), Курантил, Дипиридамол, Танакан с целью улучшения микроциркуляции.

В заключение следует отметить следующие моменты.

Необходимо общепринятое определение ТРЯ, которое может быть выработано на основе консенсуса, широкого обсуждения в периодической печати, на очередном съезде гастроэнтерологов. Это позволит выработать конкретный диагностический алгоритм, сравнить предлагаемые способы лечения, разработать и оценить новые.

Лечебно-диагностические подходы на первом этапе должны опираться на определение и эрадикацию H. pylori и адекватную кислотосупрессию, с использованием при необходимости суточной рН-метрии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий вторым этапом является проведение дифференциальной диагностики с симптоматическими язвами.

Сообщения о возможности использования новых (медикаментозных и немедикаментозных) способов лечения (репарантов, пробиотиков, лазерной терапии, иммуномодулирующей, противовирусной терапии и пр.) по существу не выходят за рамки пилотных исследований. Это не позволяет рекомендовать их к использованию вне рамок подобных испытаний.

При наличии сопутствующей патологии выбор препаратов для ее лечения должен учитывать их возможное как негативное, так и позитивное действие на течение ЯБ.

Литература

1. Окороков A. H. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. М., 2002. С. 560.
2. Шкатова Е. Ю. Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв, разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения. Автореферат дис. д.м.н. М., 2008. 48 с.
3. Remacha Tomey В., Lanas Arbeloa A., Sainz Samitier R. Refractory peptic ulcer: the pathogenic mechanisms Rev Esp Enferm Dig. 1995; 87 (6): 453–59.
4. Rodriguez Hern ndez H., Sanchez Anguiano L. F., Quinones E. Eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer and chronic gastritis // A randomized clinical trial Rev Gastroenterol Мех. 1998; 63 (1): 21–27.
5. Барановский А. Ю., Назаренко Л. И. Неблагоприятные варианты течения язвенной болезни. СПб, 2006. С. 144.
6. Lanas A., Remacha B., Sainz R., Hirschowitz B. I. Study of outcome after targeted intervention for peptic ulcer resistant to acid suppression therapy // Am J Gastroenterol. 2000; 95: 513–519.
7. Soll A. H. Gastric, duodenal, and stress ulcer. In: Sleisinger M., Fordtran J. eds. Gastrointestinal Disease. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993: 580.
8. Шептулин А. А., Хакимова Д. Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 2.
9. Пономарев А. А., Куликов Е. П. Необычные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Рязань, 2003. С. 343.
10. Руководство по гастроэнтерологии. Т. 1. Болезни пищевода и желудка / Под ред. Комарова Ф. И., Гребнева А. Л., Шептулина А. А. М., 1995. С 534–550.
11. Metz D. C., Fulda G. J., Olsen K. M. et al. Intravenous esomeprazole pharmacodynam-ics in critically ill patients // Curr Med Res Opin. 2010; 26 (5): 1141–1148.
12. Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Бурагина Т. А. Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки // Фарматека. 2010. № 15, с. 39–43.
13. Аруин Л. И. Регенерация гастродуоденальных язв и Helicobacter pylori. Как язва становится хронической // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 113.
14. Marshall B. J. Helicobacter pylori // Amer. J. Gastroenterol. 1994. V. 89 (8). P. 116–128.
15. Li H., Mellgard B., Helander H. F. Inoculation of VacA- and CagA- Helicobacter pylori delays gastric ulcer healing in the rat // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997. V. 32 (5). P. 439–444.
16. Keto Y., Ebata М,. Okabe S. Pharmacological study on the pathological changes of the gastric mucosa in Helicobacter pylori-infected Mongolian gerbils // Nippon Yakurigaku Zasshi. 2001. V. 118 (4). P. 259–268.
17. Graham D. Y. Helicobacter pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile, and Helicobacter pylori // Am. J. Gastroenterol. 2000. V. 95 (1). P. 87–91.
18. Atherton J. C. et al. Clinical and pathological importance of heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter pylori // Gastroenterology. 1997. V. 112 (1). P. 92–99.
19. Gebel J. et al. Disinfectant activity against different morphological forms of Helicobacter pylori: first results // J. Hosp. Infect. 2001. V. 48. Suppl A. P. 58–63.
20. Monstein H. J., Jonasson J. Differential virulence-gene mRNA expression in coccoid forms of Helicobacter pylori // Biochem Biophys Res Commun. 2001. V. 285 (2). P. 530.
21. Han S. R. et al. Helicobacter pylori: clonal population structure and restricted transmission within families revealed by molecular typing // J. Clin. Microbiol. 2000. V. 38 (10). P. 3646–3651.
22. Lin L. F. et al Comparative genomics of the restrictions/modification systems in Helicobacter pylori // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. V. 98 (5). P. 2740.
23. Megraud F. Epidemiology of antimicrobial resistance implications for treatment failure // H. pylori resistance and management strategis. World Congress of Gastroenterology. Montreal, 2005.
24. Sugiyama T. et al. Attributable risk of H. pylori in peptic ulcer disease: does declining prevalence of infection in general population explain increasing frequency of non-H. pylori ulcers? // Dig. Dis. Sci. 2001. V. 46 (2). P. 307.
25. Гриневич В. Б. и др. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacter pylori // Терапевтический архив. 2002. № 2. С. 2427.
26. Бутов М. А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 5–9.
27. Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз М.: ИД Медпрактика-М, 2003. 412 с.
28. Labenz J., Leverkus F., Borsch G. Omeprazole plus amoxicillin for cure of Helicobacter pylori infection. Factors influencing the treatment success // Scand. J. Gastroenterol. 1994. V. 29. P. 1070–1075.
29. Соколова Г. Н. и соавт. Осложненная форма хронической язвы желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 4. С. 14–20.
30. Ступин В. А. и соавт. Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте // Лечащий Врач. 2000. № 3. С. 54–55.
31. Молчанова Ж. И. Особенности клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв желудка: автореф.дисс.. канд. мед. наук. М., 1989. 25 с.
32. Преображенский В. Н. и соавт. Роль Campylobacter pylori и мукозной микрофлоры в патогенезе длительно незаживающих язв желудка // Терапевтический архив. 1991. № 2. С. 19–21.
33. Шептулин А. А., Молчанова Ж. И. Труднорубцующиеся язвы желудка // Клиническая медицина. 1991. № 3. С. 34–38.
34. Орловский В. Ф., Медведев В. Н. Особенности клинического течения и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин // Терапевтический архив. 1991. № 2. С. 9–12.
35. Минушкин О. Н. и соавт. Язвенная болезнь. М., 1995. 196 с.
36. Чорбинская С. А. и соавт. Некоторые особенности длительно незаживающих гастродуоденальных язв у больных с сочетанной язвенной болезнью и ИБС // Перспективные проблемы гастроэнтерологии. М., 1994. С. 138–139.
37. Смирнова Л. Е. Влияние артериальной гипертензии на течение язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 172–173.
38. Аруин Л. И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология. Роль методов патогенетической терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 5. С. 40–49
39. Чернин В. В. Язвенная болезнь. Тверь, 2000. 359 с.
40. Базлов С. Н., Сергеев С. А. Особенности микрофлоры гастродуоденальной зоны при язвенной болезни в различных возрастных группах // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1–2. С. 9.
41. Лазебник Л. Б. и соавт. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов пищеварения // Клиническая геронтология. 2005. Т. 11. № 9. С. 73.
42. Kalia N. et al. Studies of gastric mucosal microcirculation // Gut. 1997. V. 40. P. 31–35.
43. Опарин А. Г., Опарин А. А. Окислительный стресс в механизме реализации психосоматических расстройств при дуоденальной язве у студентов // Терапевтический архив. 2005.
44. Imaizumi H. et al. Effects of Helicobacter pylori eradication therapy on the healing process of peptic ulcers // Nippon Rinsho. 1999. V. 57 (1). P. 167–72.
45. Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori. Третье Московское соглашение, 4 февр. 2003 г. Под ред. Л. Б. Лазебника и Ю. В. Васильева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 3. С. 1–4.
46. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection // European Gastroenterology Review. 2005.
47. Ивашкин В. Т. и соавт. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: пособие для врачей. М., 2005. 30 с.
48. McKeage K., Blick S. K., Croxtall I. D. et al. Esomeprazole: a review of its use in the management of gastric acid-related diseases in adults // Drugs. 2008, 68 (11): 1571–607.
49. Katz P. O., Castell D. O., Chen Y. et al. Intragastric acid suppression and pharmacokinetics of twice-daily esomeprazole: a randomized, three-way crossover study // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (4): 399–406.
50. Циммерман Я. С., Ведерников В. Е. Хронические гастродуоденальные эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация, дифференцированное лечение // Клиническая медицина. 2001. № 6. С. 30–36.
51. Козлов В. И., Буйлин В. А. Лазеротерапия с применением АЛТ «Мустанг». Под ред. O. K. Скобелкина. М.: «Аспект Пресс», 1995. 143 с.
52. Афончиков Ю. В. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ишемической болезнью сердца: автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 1993. 22 с.
53. Яковенко Э. П. и соавт. Влияние пробиотика бифиформа на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Терапевтический архив. 2006. № 2. С. 21–26.
54. Горбань В. В., Пономарева Е. П. Влияние лазерного излучения на функциональные параметры слизистой оболочки желудка и заживление гастродуоденальных язв // Физиология и патология пищеварения. Краснодар, 2002. С. 42–43.
55. Матюшичев В. Б., Солдатов А. И. Факторы эффективности лечения дуоденальных язв светом лазера на парах меди // Российский гастроэнтерологический журнал. М., 2000. № 2. С. 37–40.
56. Калинин А. В. и соавт. Хронический абдоминальный ишемический синдром и сочетанные с ним заболевания: особенности клиники, диагностики и лечения // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6. С. 19–23.

---

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Масловский, доктор медицинских наук, доцент

ФГУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: lemas3@yandex.ru