Опыт применения анксиолитического средства у кардиологических больных в условиях психосоматического отделения

Тенденция роста пограничных психических расстройств у больных соматического профиля обусловливает необходимость поиска эффективных методов коррекции психического статуса больных с соматическими заболеваниями. Расстройства тревожно-фобического спектра наблюдаются почти у половины пациентов кардиологических стационаров [1, 2]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в структуре заболеваемости депрессиями преобладают атипичные формы, наблюдающиеся преимущественно в общемедицинской практике.

Тревожные депрессии в клинике аффективной патологии занимают особое место, поскольку тревога выявляется у подавляющего большинства пациентов. Психические расстройства у соматических больных могут выходить на первый план в клинической картине, существенно затрудняя диагностику и дифференциальную диагностику основного заболевания. Однако бывает и наоборот: тревожно-депрессивное расстройство часто остается недиагностированным на фоне основного заболевания, т. е. в свою очередь соматическая патология может усложнять диагностику депрессии, усиливать ее тяжесть, способствовать хронификации (S. R. Kisely, D. P. Goldberg, 1993), видоизменять ответ организма на проводимую терапию (А. Б. Смулевич и соавт., 1997). Кроме того, необходимо отметить, что психические расстройства и психологические проблемы снижают приверженность пациента к терапии, что отрицательно сказывается на общей эффективности лечебного процесса.

Соматические проявления тревоги разнообразны и включают симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением — головные боли, миалгии, боли в спине и пояснице (часто трактуемые как «остеохондроз»), мышечные подергивания и др. Часто отмечается стойкая слабость, также обусловленная хроническим мышечным напряжением. Кроме того, для тревоги весьма характерны разнообразные вегетативные симптомы: сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), перебои в сердце, чувство сдавливания или сжатия в груди, кардиалгии, ощущение нехватки воздуха, повышение артериального давления (АД), дрожь, спастические боли в животе, сухость во рту, повышенная потливость, тошнота, диарея, бледность или покраснение, «гусиная кожа». Нередки также головокружение, зуд, бронхоспазм, нарушение половых функций. Среди внешних признаков у пациентов с тревогой можно отметить беспокойные движения, суетливость, привычку что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения. При этом пациенты чаще считают тревогу вторичной по отношению к соматическим симптомам («стало страшно, что сердце остановится»). На самом деле тревога в таких случаях является первичной, а соматические проявления — ее симптомами, а не причиной.

В психосоматическом кардиологическом отделении Городской больницы № 32 лечатся пациенты, имеющие сочетанные заболевания сердечно-сосудистой системы и пограничной психической патологии.

Спектр сердечно-сосудистых заболеваний представлен ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, ревматическими пороками сердца, состояниями после кардиохирургической коррекции, сердечно-сосудистой недостаточностью, кардиомиопатиями и миокардиодистрофиями, соматоформной вегетативной дисфункцией (СВД) и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Психическая патология у пациентов психосоматического отделения наиболее часто проявляется расстройствами аффективного спектра (тревожно-депрессивными), невротическими расстройствами, личностными расстройствами, соматоформными и соматогенными расстройствами, ипохондрическими симптомами. Основными психопатологическими синдромами являются: тревожный, астенический, депрессивный, которые, как правило, имеют невротический уровень проявлений. Расстройства тревожного спектра диагностируются у 40% пациентов отделения.

Все пациенты получают комплексную терапию, направленную на коррекцию психического, а также соматического состояния. Зачастую для коррекции соматического состояния пациенты получают 5–7 различных препаратов. Терапия психического состояния пациентов осложняется наличием противопоказаний и побочных эффектов психотропных препаратов. Трициклические антидепрессанты, как правило, не назначаются нашим пациентам из-за возможного развития нарушений сердечной проводимости [3, 4]. Традиционно используются препараты серотонинергического ряда, относительным недостатком которых является длительный латентный период до начала клинического эффекта. На раннем этапе приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут усилить симптомы тревоги, а собственно противотревожный эффект развивается через 2–4 недели. Имеющиеся побочные эффекты в виде тошноты, сухости во рту, потливости, нарушения сна, половых функций (либидо и оргазма) обуславливают снижение комплайентности и отказ от приема лекарственных средств. Разнообразные побочные эффекты достаточно часто возникают даже при терапии «мягкими» транквилизаторами: явления гиперседации, миорелаксации, поведенческой токсичности, парадоксальные реакции, психическая и физическая зависимость [5]. Если еще недавно препараты этой группы доминировали среди фармакологических средств, применявшихся для коррекции тревожных расстройств, то к настоящему времени они в известной мере утратили господствующее положение.

Несомненный интерес, прежде всего с позиций безопасности при разнонаправленной комплексной терапии коморбидных соматических и психических расстройств, представляют средства, содержащие антитела к нейроспецифическим белкам, в частности к мозгоспецифическому белку S-100.

Концепция регуляторной роли аутоантител к структурным и функциональным белкам и пептидам организма, развиваемая рядом отечественных и зарубежных ученых (Ашмарин И. П., 1997; Штарк М. Б., 2002; Шабанов П. Д., 2008), в последние годы привлекает особое внимание. В частности, допускается, что малые и сверхмалые дозы аффинно очищенных антител могут запускать и запускают механизмы неспецифической сопротивляемости организма, что проявляется повышением иммунитета, противотревожным, антидепрессивным, эмоционально регулирующим действием, способностью снижать тягу к спиртному и наркотическим средствам.

Оригинальный спектр фармакологической активности выявлен у Тенотена, позиционируемого как дневной транквилизатор и стресс-протективное средство. Препарат Тенотен представляет собой сверхмалые дозы антител к мозгоспецифическому белку S-100. Механизм действия Тенотена связан с модификацией функциональной активности эндогенного белка S-100 и его лигандов. В результате реализуется его ГАМК-миметическое действие, восстановление ГАМК-ергической нейропередачи и повышение порога тревожного реагирования в ЦНС.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Тенотен в терапии пациентов психосоматического отделения кардиологического профиля.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность препарата Тенотен в терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных.
2. Оценить уровень побочных действий препарата Тенотен в терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных.
3. Оценить приверженность терапии препаратом Тенотен у кардиологических больных.

Материал исследования

В исследование было включено 30 больных, принимавших Тенотен. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Из них 19 пациентов страдали гипертонической болезнью 2-й стадии. Уровень артериальной гипертензии диагностировался как 2–3. Риск сердечно-сосудистых осложнений — 2–3. У пяти больных диагностирована ишемическая болезнь сердца: стенокардия 2–3 функционального класса. Шесть пациентов имели СВД. Все больные получали необходимую лекарственную терапию в соответствии с имеющимся соматическим заболеванием и стандартами терапии.

Анксиолитическая терапия требовалась всем пациентам в связи с выявленными у них расстройствами тревожно-депрессивного спектра.

Методы исследования:

1) клиническое объективное обследование;
2) клинико-психопатологическое обследование;
3) клинико-психологическое обследование с использованием психометрических шкал: Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала Гамильтона (HDRS) для оценки тревоги.

Состояние больных оценивалось до начала терапии, на 14-й день и на 28-й день терапии. Наличие побочных действий оценивалось клинически. Приверженность больного к терапии определялась результатами ежедневных опросов и наблюдений за больными.

Результаты исследования

Из 30 больных, включенных в исследование, полный курс терапии Тенотеном прошли 29 человек, одна пациентка была выведена из исследования на 15-е сутки лечения по причине малой эффективности препарата. В дальнейшем ей был назначен препарат Леривон.

При поступлении больные гипертонической болезнью предъявляли жалобы на неустойчивость АД, резкие колебания АД в течение суток, боли и дискомфорт в области сердца, головокружение, неустойчивость походки, беспокойство, нарушение сна. Больные ишемической болезнью сердца кроме вышеперечисленных жалоб имели приступы стенокардии, 2–3 приступа в неделю. Больные, страдающие СВД, имели вегетативные дисфункции.

Все пациенты были тревожны, тревога вызывалась ожиданием соматического неблагополучия, приступа стенокардии и аритмии. Больные жаловались на плохой сон, пониженное настроение, были склонны к плаксивости и раздражительности, высказывали сомнения в правильности ранее назначенной терапии.

До начала терапии исходный суммарный балл (уровень тревоги) по шкале Гамильтона составил 20,6 ± 8,2. Суммарный балл по Госпитальной шкале тревоги и депрессии до лечения составил 11,4 ± 2,2, что подтверждает клинически регистрируемые отчетливые симптомы аффективного регистра.

На фоне терапии, включавшей Тенотен, отмечена отчетливая редукция симптомов: стабилизация АД, отсутствие приступов стенокардии, уменьшение вегетативных проявлений. Все пациенты отмечали субъективное улучшение самочувствия. Снизилась интенсивность жалоб, плаксивость, раздражительность, тревога ожидания приступа стенокардии. Пациенты обретали уверенность в проводимой терапии. Клинические наблюдения подтверждались и данными обследования; по шкале Гамильтона регистрировалось снижение средних показателей тревоги с 20,6 до 11,2 (46%) к 14-му дню терапии и до 9,9 баллов (52%) к 28-му дню терапии (рис.). Редукция симптоматики подтверждалась также показателями Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Произошло снижение баллов с 11 (до лечения) до 5,1 (54%) к 14-му дню терапии и до 3,8 (66%) к концу терапии (28-й день).

В ходе исследования побочных действий препарата Тенотен отмечено не было. После отмены препарата до окончания исследования в течение 7–9 дней ни у одного пациента не отмечалось синдрома отмены в виде усиления тревоги и ухудшения соматического состояния. Ни один из пациентов не прекратил приема препарата Тенотен в течение всего срока лечения, что говорит о высокой комплайентности пациентов при лечении данным препаратом.

Выводы

1. Препарат Тенотен имеет выраженное противотревожное действие.
2. Препарат Тенотен хорошо переносится.
3. Не имеет побочных эффектов.
4. Может быть использован в терапии кардиологических больных с тревожно-депрессивной симптоматикой в условиях психосоматического отделения.

1. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. М., 2005. 778 с.
2. Недоступ А. В., Благова О. В. Как лечить аритмии. М., 2006. 287 с.
3. Малин Д. И., Медведев В. М. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4, № 5.
4. Henry J. A., Alexander A. A., Sener E. K. Relative mortality from overdose of an tidepressants // BMJ. 1995, 310: 221–224.
5. Нуллер Ю. Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4, № 2. С. 46–48.
6. Шабанов П. Д. Психофармакология. СПб: Изд-во Н-Л, 2008. 384 с.