Влияние помповой инсулинотерапии на показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Вструктуре хронических неинфекционных заболеваний детского возраста сахарный диабет 1-го типа (СД 1-го типа) занимает особое место. Высокая распространенность, неуклонный рост заболеваемости, особенно в младшей возрастной группе, развитие диабетических осложнений, приводящих к инвалидизации и ранней смертности, обуславливают медико-социальную значимость данного заболевания [1]. Применение современных методов лечения, в частности введение в практику аналогов инсулина, использование инсулиновых помп, позволило значительно улучшить показатели метаболического контроля в детской популяции пациентов [2–7]. В связи с этим большое внимание стало уделяться вопросам улучшения качества жизни (КЖ) детей с СД [8–13]. Изучение КЖ при использовании современных технологий является одной из актуальных тем [14, 15].

Цель: сравнить эффективность различных режимов интенсифицированной инсулинотерапии у детей и подростков с СД 1-го типа, используя показатели общего и связанного с диабетом КЖ.

Материалы и методы

Исследуемая группа — пациенты с СД 1-го типа (n = 132) в возрасте от 5 до 18 лет с длительностью болезни и продолжительностью заместительной инсулинотерапии от одного года до 10 лет (табл. 1). В исследование не вошли пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (острой или хронической), симптоматика которой доминировала над проявлениями СД и требовала активного лечения.

Для оценки эффективности различных режимов инсулинотерапии пациенты были разделены на две группы: первую группу (n = 96) составили пациенты, получающие интенсифицированную инсулинотерапию посредством шприц-ручек, вторую группу (n = 36) — пациенты, переведенные с режима многократных инъекций на постоянную подкожную инфузию инсулина.

Оценка КЖ больных детей была проведена с использованием международного стандартизированного опросника PedsQL™: его общего и диабетического модулей. PedsQL™ (Детский опросник КЖ) является одним из наиболее популярных опросников в мире. Ранее он был использован в ряде мультицентровых исследований в странах Европы, США, Канаде, Китае, имеет хорошие психометрические свойства [17–20]. Русскоязычная версия общего опросника PedsQL™ 4.0 адаптирована специалистами Межнационального центра исследования КЖ под руководством проф. А. А. Новика [20, 21].

Русскоязычная версия диабетического модуля разработана и адаптирована в ходе совместной работы сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского ГМУ и сотрудников лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения отдела социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН [10, 16]. Данный опросник предназначен для изучения КЖ пациентов в возрасте от 2 до 18 лет включительно, страдающих СД. Указанный инструмент состоит из 28 вопросов, объединенных в следующие шкалы:

• «Диабет» (клинические проявления гипогликемии, кетоацидоза) — 11 вопросов;
• «Лечение» (проблемные ситуации, возникающие из-за необходимости проведения ежедневного самоконтроля гликемии, инсулинотерапии, жалобы на болезненные ощущения) — 11 вопросов;
• «Беспокойство» (опасение развития острых и хронических диабетических осложнений, обеспокоенность эффективностью проводимой терапии) — 3 вопроса;
• «Общение» (сложности в общении пациента с медицинским персоналом и окружающими) — 3 вопроса.

Ответы на вопросы в обоих модулях представлены в виде 5-балльных шкал Ликерта (горизонтально расположенных вариантов ответов на вопрос, каждому из которых соответствует цифра). Количество баллов при ответе колеблется от 0 до 4 (0 = никогда, 1 = почти никогда, 2 = иногда, 3 = часто, 4 = почти всегда). Для каждого вопроса предложено от трех до пяти вариантов ответов (в зависимости от возраста детей). Респондент в качестве ответа может выбрать только один из предложенных вариантов. Каждый вопрос оценивается по частоте возникновения предложенных ситуаций за «последний месяц». Окончательные результаты по каждой из шкал опросника представлены в баллах от 0 до 100: чем больше итоговая величина, тем лучше показатель качества жизни.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью методов вариационной статистики в операционной системе Windows XP 2001 с использованием статистической программы Statistica 6.1 (StatSoft, США). Характер распределения значений количественных показателей оценивался с помощью критерия Шапиро–Уилкса. При статистическом анализе результатов использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки представлены в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивали с помощью критерия Манна–Уитни, между двумя зависимыми группами — с помощью критерия Уилкоксона. Корреляционный анализ выполнен по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты 1-й группы получали заместительную инсулинотерапию по интенсифицированной (базисно-болюсной) схеме в режиме ежедневных многократных инъекций посредством инсулиновых шприц-ручек: 99 человек (75%) использовали комбинацию инсулинов длительного и ультракороткого действия, 33 человека (25%) применяли сочетание инсулинов средней продолжительности и короткого действия. У пациентов 2-й группы комбинация инсулинов была заменена на постоянную подкожную инфузию инсулинами ультракороткого действия с установкой им инсулинового дозатора — помпы Accu-Chek Spirit («Акку-Чек Спирит»).

В 1-й группе показатель гликированного гемоглобина (НвА_1с) составил 9,2% (8,2; 10,1): у 25% пациентов показатели метаболического контроля соответствовали уровню субкомпенсации, у 75% — уровню декомпенсации [1, 22].

Во 2-й группе 15 человек (40%) находились в состоянии субкомпенсации, 21 человек (60%) — в состоянии компенсации углеводного обмена. Средний показатель НвА_1с составил 7,1 (6,8; 8,0).

В соответствии с методологическими стандартами анализ показателей качества жизни был проведен в трех возрастных подгруппах: от 5 до 7 лет включительно, от 8 до 12 лет включительно, от 13 до 18 лет включительно [20, 23].

Согласно данным диабетического модуля (табл. 2), среди пациентов 1-й группы дети дошкольного и младшего школьного возраста наиболее низко оценили шкалу «Диабет», а наиболее высокие показатели в данной возрастной подгруппе были получены по шкалам «Лечение» (блок 1) и «Беспокойство».

Изначально в дебюте заболевания все манипуляции (проведение самоконтроля, интерпретация показателей гликемии, подсчет количества хлебных единиц, введение инсулина) у пациентов данной возрастной группы в силу их малого возраста проводят родители. Однако, как было выяснено в процессе индивидуального интервьюирования, такая же ситуация сохраняется в большинстве семей и в последующем. Дети выступают скорее в роли стороннего наблюдателя, а не активного участника процесса. Поэтому большинство ситуаций, связанных непосредственно с процессом лечения диабета, ими не рассматриваются как проблематичные. Исключения составляют периодически возникающие болезненные ощущения, связанные с введением инсулина и/или проведением забора крови для самоконтроля гликемии. В силу малого возраста эти пациенты не тревожатся по поводу диабетических осложнений и не боятся их, что отражает оценка, полученная по шкале «Беспокойство».

Респондентами средней возрастной группы ситуации, сопряженные с проведением самоконтроля гликемии и введением инсулина, были восприняты менее проблематично и менее болезненно, чем дошкольниками, что может быть обусловлено адаптацией к своему заболеванию, повышением порога болевой чувствительности при увеличении длительности СД. В отличие от детей младшего возраста, значительная часть респондентов в возрасте 11–15 лет стесняются своего заболевания, в связи с этим часто отказываются от постоянного ношения с собой глюкометра. По этой же причине многие из них уклоняются от расспросов о диабете как о своей болезни при общении с окружающими. Желание быть похожими на своих сверстников, что является отличительной чертой детей на данном этапе развития личности [24], часто становится причиной несоблюдения ими плана лечения, что в свою очередь приводит к возникновению ряда конфликтных и спорных ситуаций в отношениях с родителями. Данное положение подтверждает оценка шкалы «Лечение» (блок 2).

При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что во всех трех возрастных группах шкала «Диабет», отражающая симптомы декомпенсации заболевания, была оценена низко, что свидетельствует о лабильном течении СД у подавляющего большинства опрошенных респондентов. Однако если подростков и детей старшего школьного возраста чаще других беспокоят симптомы, характерные для гипогликемических состояний (дрожь, головная боль, чувство голода), то дошкольники, напротив, чаще субъективно ощущают проявления гипергликемии (жажда, учащенные мочеиспускания, повышенный аппетит).

Респондентов старшей возрастной группы (в большей степени девушек) от пациентов других возрастных групп отличает высокая степень обеспокоенности развитием и прогрессированием хронических диабетических осложнений, что отражает крайне низкая оценка, полученная по шкале «Беспокойство» — 58,0 (42; 75) балла. Свойственная всем подросткам обеспокоенность будущим [24] у пациентов с СД 1-го типа дополнительно усугубляется осознанием своей болезни как новой категории своего существования, реальности инвалидизации, возможного ограничения работоспособности.

У пациентов 2-й группы независимо от возраста было зафиксировано статистически значимое повышение уровня физического функционирования (по сравнению с пациентами 1-й группы). Возможность регулировать базальную инсулинемию в течение суток позволила пациентам значительно расширить режим физической активности. Большинство из них (65%) возобновили тренировки в различных спортивных и танцевальных секциях, остальные получили возможность заниматься в основных группах на уроках физической культуры.

Отсутствие визуальных атрибутов болезни (шприц-ручек) позволило подросткам, использующим инсулиновую помпу, чувствовать себя более свободно в общении со сверстниками, что отражает положительная динамика показателя социальной активности (90,0 и 95,5, р = 0,05). Статистически значимые изменения эмоционального фона были выявлены только у пациентов старшей возрастной группы (80,0 и 90,0, p = 0,017).

По данным диабетического модуля, повышение КЖ у детей дошкольного возраста, перешедших с режима многократных инъекций на постоянную подкожную инфузию инсулина, обусловлено снижением выраженности болевого синдрома за счет уменьшения числа инъекций (93,0 и 82,0, р = 0,04). Пациенты средней возрастной группы указали на снижение проявлений у них симптомов декомпенсации диабета (86,0 и 59,0, р = 0,003) и повышение умения и желания контролировать свою болезнь (100,0 и 64,0, р = 0,002). Это обстоятельство в свою очередь позволило снизить число спорных и конфликтных ситуаций в отношениях с родителями по вопросам лечения и повысить комплаентность между лечащим врачом и семьей в целом (88,0 и 81,0, р = 0,04). Подростки повышение степени удовлетворенности качеством своей жизни связали с более редкими жалобами на здоровье (79,0 и 60,4, p = 0,002) на фоне снижения обеспокоенности прогрессированием осложнений диабета (87,5 и 58,0, р = 0,007).

Выводы

1. Использование помповой терапии в детской популяции пациентов приводит к улучшению КЖ детей, больных СД 1-го типа. Во всех возрастных группах зафиксировано снижение проявлений симптомов декомпенсации заболевания на фоне повышения физической активности пациентов.
2. Повышение КЖ среди детей 5–7 лет, использующих данный способ доставки инсулина, обусловлено уменьшением болевых ощущений в местах инъекций.
3. В группе подростков позитивная динамика КЖ на фоне применения помповой инсулинотерапии связана со снижением уровня обеспокоенности развитием диабетических осложнений.

1. Дедов, И. И., Петеркова В. А., Кураева Т. Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков // Фарматека. 2010. № 3. С. 7–14.
2. Петеркова В. А., Кураева Т. Л., Титович Е. В. Современная инсулинотерапия сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков // Лечащий Врач. 2003. № 10. C. 16–25.
3. Петеркова, В. А., Кураева Т. Л., Емельянов А. О. Помповая инсулинотерапия в педиатрической практике // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 5. С. 46–50.
4. Емельянов А. О., Кураева Т. Л., Петеркова В. А. Инсулин лизпро и помповая терапия у детей и подростков // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 11. С. 929– 931.
5. Danne Т., Aman J., Schober E. et al. A comparison of postprandial and pre-prandial administration of insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. Suppl. 8. P. 2359–2364.
6. Ahern, J., Boland E., Doane R. et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower therapy HbA1c levels across all age groups // Pediatric Diabetes. 2002. № 3. Р. 10–15.
7. Hoogma R. P., Hammond R. J., Gomis R. et. al. Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injection (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of 5-national trial // Diabetic Medicine. 2006. № 23. P. 141–147.
8. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Винярская И. В., Валиуллина С. А. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в отечественной педиатрии // Вопросы современной педиатрии. 2007. № 3. С. 6–8.
9. Лысенко И. Г. Медико-социальные аспекты и качество жизни детей с сахарным диабетом типа 1 // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2007; 7–9. С. 109–114.
10. Болотова Н. В., Компаниец О. В., Филина Н. Ю., Николаева Н. В. Оценка качества жизни как составляющая мониторинга состояния детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. 2009. № 3. С. 57–59.
11. Колбасина Е. В., Воробьева В. А., Азова Е. А., Рассохин В. Ф. Качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 5. С. 14–18.
12. Самойлова Ю. Г., Олейник О. А. Интегральные показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 5. С. 57–63.
13. Hesketh K. D., Wake M. A., Cameron F. J. Health related quality of life and metabolic control in children with type 1 diabetes: A prospective cohort study // Diabetes Care. 2004. № 27. P. 415–420.
14. MacMahon S. K., Airey F. L., Marangou D. A. et al. Insulin pump therapy in children and adolescents: improvement in key parameters of diabetes management including quality of life // Diabetic Medicine. 2005. № 22. P. 92–96.
15. Valenzuela J. M., Patino A. M., McCullough J. et al. Insulin Pump Therapy and Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes // Journal of Pediatric Psychology. 2005. Vol. 31. № 6. P. 650–660.
16. Varni, J. W., Seid M., Kurtin P. S. The PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4,0 generic Core Scales in healthy and patient population // Medical Care. 2001. № 39. Р. 800–812.
17. Varni J. W., Seid M., Kurtin P. S. The PedsQL 4.0 Generic Core Scales: Sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making // Journal of Behavioral Medicine. 2002. № 25. Р. 175–193.
18. Varni J. W., Burwinkle T. M., Jacobs J. R. et al. The PedsQL in type 1 and type 2 diabetes: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory General Core Scales and type 1 Diabetes Model // Diabetes Care. 2003. № 26. Р. 631–637.
19. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в педиатрии. М.: РАЕН, 2008. 108 с.
20. Никитина Т. П. Разработка и оценка свойств русской версии опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales для оценки качества жизни детей 8–12 лет: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2004. 25 с.
21. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium // Pediatric Diabetes. 2009. Vol. 10 (Suppl. 12).
22. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Винярская И. В. и др. Методология изучения качества жизни в педиатрии: Учеб. пособие. М.: Союз педиатров России, 2008. 16 с.
23. Кулагина И. Ю., Колюцкий В. Н. Возрастная психология: Полный жизненный цикл развития человека. М.: ТЦ Сфера, 2004. 464 с.