Исследование эффективности комплексной терапии беклометазоном и флутиказоном бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом

Бронхиальная астма (БА)-наиболее распространенное хроническое заболевание нижних дыхательных путей неинфекционного воспалительного характера. Отсутствие контроля симптомов БА требует от врача увеличения объема существующей терапии и поиска новых терапевтических подходов [3]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в США и Западной Европе, показали, что даже в странах с развитой системой здравоохранения уровень контроля над симптомами БА у больных в целом невысок: у 30% опрошенных, по крайней мере, 1 раз в неделю отмечались ночные симптомы БА, 29% больных в течение года пропускали работу/учебу из-за БА, а 46% опрошенных сообщили о том, что заболевание ограничивает их физическую активность [10]. Таким образом, проблема контроля над БА чрезвычайно актуальна во всем мире, несмотря на достижения современной фармакотерапии [4, 8].

Известно, что аллергический ринит (АР) нередко представляет сопряженную с астмой проблему, часто предшествуя БА или развиваясь одновременно с ней у 50–90% пациентов. При этом значимость влияния АР на степень контроля над БА среди других экзогенных и эндогенных факторов в настоящее время до конца не изучена [11].

В некоторых, хотя и не во всех, исследованиях показано, что применение интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС), являющихся наиболее доступными в общей врачебной практике препаратами для лечения сопутствующего АР, оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов БА и снижение частоты осложнений [6, 7]. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к IgE хотя и эффективны при обоих заболеваниях (уровень доказательности A), но являются дорогостоящими методами лечения БА в сочетании с АР [5, 9, 12].

Недостаточно изученными остаются как вопросы индивидуализации терапии БА в сочетании с АР с учетом фармакоэкономических аспектов, что особенно актуально для системы первичной медико-санитарной помощи в России, так и оценка влияния различных лекарственных форм традиционно применяемых топических ГКС на контроль над астмой и аллергическим ринитом.

Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости изучения клинической эффективности различных вариантов терапии БА в сочетании с АР у больных в общей врачебной практике.

Цель исследования-изучение клинической эффективности применения беклометазона (Беклазон Эко Легкое Дыхание) и спрея назального дозированного флутиказона (Назарел) по сравнению с беклометазоном в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) и беклометазоном в виде спрея назального дозированного (Насобек).

Материалы и методы

В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 42 пациента (9 мужчин и 33 женщины, средний возраст 41,8 ± 0,9 года) с диагнозом: «БА смешанного генеза, средней тяжести, неконтролируемая в сочетании с круглогодичным АР средней тяжести».

Диагностику БА проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2006 года». Оценивали клинические симптомы-число дневных, ночных симптомов астмы, потребность в бронхолитиках короткого действия по данным дневников самоконтроля, уровень контроля БА по данным Asthma Control Test (АСТ). Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант».

Диагноз «Аллергический ринит» выставлялся в соответствии с критериями программы ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001). Оценка тяжести основных четырех симптомов АР (ринорея, заложенность носа, чихание и зуд в носу) проводилась по 4 балльной шкале (0-симптом отсутствует, 1-слабые проявления, 2-умеренные проявления, 3-выраженные проявления).

Критериями исключения из исследования были легкое и тяжелое персистирующее течение БА и АР, дыхательная недостаточность II–III ст., сопутствующая хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) II стадии и выше, хронической сердечной недостаточности (ХСН) IIА и выше, наличие обострения БА, требующего госпитализации в стационар, в течение последнего месяца до включения в исследование, наличие тяжелых, неконтролируемых и/или инкурабельных сопутствующих заболеваний и их осложнений, постоянный прием системных ГКС на протяжении последнего месяца, возраст младше 18 лет и старше 60 лет, беременность/лактация, наличие лекарственной и/или алкогольной зависимости, наличие непереносимости любого компонента исследуемых лекарственных препаратов.

На первом визите (М0) пациенты подписывали информированное согласие, врачом проводилось клиническое обследование, оценка симптомов БА и АР, спирометрия с бронхолитической пробой (400 мкг сальбутамола), осуществлялось обучение технике ингаляции. Общая клинико-инструментальная характеристика больных представлена в табл. 1.

На визите М1 (через 4 недели от включения больного в исследование), после оценки симптомов БА и АР, спирометрии с бронхолитической пробой, пациентам, входившим в первую группу, назначали Беклазон Эко Легкое Дыхание (БЭЛД) 250 мкг 4 раза в сутки и флутиказон в виде спрея назального дозированного Назарел (100 мкг 1 раз в сутки в каждый носовой ход), больным второй группы-беклометазон в форме обычного ДАИ (250 мкг 4 раза в сутки) и беклометазон в виде спрея назального дозированного Насобек (200 мкг 2 раза в сутки в каждый носовой ход). Дополнительно при необходимости пациенты обеих групп сравнения могли принимать препараты симптоматической терапии (деконгестанты).

На визите М3 (через 8 недель терапии) оценивалась динамика клинических и инструментальных параметров, нежелательные явления. Общая продолжительность исследования составила 12 недель.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statgraphics 5.1 Plus for Windows.

Результаты и их обсуждение

Через 8 недель терапии полного контроля удалось достичь в первой группе 11 пациентам (50,00%), во второй группе-5 (25,00%), частично контролируемым течение БА стало у 6 (27,27%) больных в первой и у 2 (10,00%) во второй группах, не удалось достичь контроля над заболеванием 5 (22,73%) пациентам, получавшим терапию БЭЛД и Назарелом, и 13 (65,00%) беклометазоном в форме ДАИ и Насобеком (χ

² = 7,73, р = 0,0210).

В табл. 2 представлена динамика дневных, ночных симптомов и потребности в бронхолитиках короткого действия.

Как видно из табл. 2, через 8 недель терапии в первой и второй группах достоверно снизилась частота дневных и ночных симптомов (p < 0,05). Различия по частоте дневных симптомов между первой и второй группами были статистически значимы в точке М3 (p < 0,05). Межгрупповых различий по частоте ночных симптомов в точке М3 выявлено не было (p > 0,05).

Потребность в бронхолитиках короткого действия уменьшилась в первой группе с 3,81 ± 0,28 до 0,81 ± 0,16 в сутки (p < 0,05), во второй группе-с 3,90 ± 0,33 до 1,65 ± 0,16 в сутки (p < 0,05). Различия между больными первой и второй групп сравнения были достоверны через 8 недель терапии (p < 0,05).

Динамику выраженности симптомов АР в зависимости от вида назального ГКС иллюстрирует рис.

На фоне терапии АР средней тяжести Назарелом отмечено достоверное уменьшение интенсивности всех четырех назальных симптомов (p < 0,05). Аналогичная динамика отмечена и у больных второй группы, получавших терапию Насобеком (p < 0,05). Выраженность клинической симптоматики в этой группе была несколько выше через 8 недель лечения, однако достоверных различий с больными первой группы в точке М3 выявлено не было (p > 0,05).

Улучшение состояния отмечалось уже к концу 1-й недели приема Назарела и Насобека, и данная тенденция сохранялась в течение 8 недель наблюдения. Использование и Назарела, и Насобека приводило к нормализации сна, восстановлению дневной активности и трудовой деятельности, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов. На фоне терапии и Назарелом, и Насобеком у всех больных первой и второй групп сравнения, до включения в исследование использовавших деконгестанты, удалось сократить потребность в их приеме, вплоть до полной отмены. В отношении зафиксированных нежелательных явлений необходимо отметить их незначительное количество и отсутствие необходимости отменить терапию назальными ГКС в обеих группах.

Таким образом, Насобек и Назарел показали сопоставимую эффективность в отношении влияния на основные назальные симптомы АР средней тяжести и отличную переносимость у больных БА в течение 8 недель терапии.

Анализ динамики спирометрических показателей позволил выявить следующие закономерности. Исходные значения ОФВ₁ на момент включения в исследование составили в первой группе-68,11 ± 1,53% от должного; во второй группе-67,20 ± 1,95% от должного. Через 8 недель терапии среднее значение ОФВ₁ в первой группе увеличилось до 88,12 ± 2,11% от должного, во второй группе-до 78,41 ± 2,85% от должного (p < 0,05). Средние значения прироста ОФВ

₁ в бронхолитической пробе составили: до терапии в первой группе 378,4 ± 23,9 мл, во второй группе 381,3 ± 24,1 мл, через 8 недель терапии БЭЛД и Назарелом-189,1 ± 13,6 мл, беклометазоном в форме ДАИ и Насобеком-248,1 ± 15,7 мл (p < 0,05). Различия в точке М3 были достоверны между больными первой и второй групп сравнения в отношении средних значений ОФВ1 и его прироста после 8 недель терапии (p < 0,05). Анализируя эффективность и безопасность применения указанных комбинаций препаратов, необходимо отметить, что во время исследования обострений БА, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, зарегистрировано не было. В отношении зафиксированных нежелательных явлений необходимо отметить их незначительное количество и отсутствие необходимости отменить терапию беклометазоном.

В нашем исследовании применение комбинации БЭЛД и Назарела способствовало более выраженному снижению частоты дневных симптомов и сокращению потребности в короткодействующих бронхолитиках, чем использование комбинации беклометазона в форме ДАИ и Насобека. Успешное лечение больных БА связано с регулярным применением Беклазона Эко Легкое Дыхание, поскольку при использовании данной формы доставки препарата пациенты в подавляющем большинстве случаев демонстрируют правильную технику ингаляции БЭЛД [2]. Таким образом, беклометазон в форме доставки Легкое Дыхание, являясь часто применяемым базисным препаратом, обладает более высокой клинической эффективностью и безопасностью по сравнению с обычными бесфреоновыми ДАИ и с успехом используется для лечения больных БА и АР средней тяжести.

В отношении клинической эффективности и безопасности анализируемых назальных ГКС необходимо отметить следующее. Оба препарата показали высокую клиническую эффективность в отношении контроля над симптомами АР у больных БА средней тяжести за счет уменьшения заложенности носа и восстановления нормального носового дыхания при низкой частоте побочных эффектов. Преимуществом Назарела является оптимальное содержание флутиказона в разовой дозе (50 мкг), позволяющее корректировать и минимизировать терапевтическое воздействие, и возможность однократного приема в сутки, что повышает комплаентность больных. Высокая эффективность, безопасность и низкая стоимость (по сравнению с аналогами) делают предпочтительным выбор в пользу Назарела в общей врачебной практике. Преимуществом Насобека по сравнению с аналогами является его экономическая доступность для пациентов.

Назарел и Насобек могут быть рекомендованы в качестве монотерапии больным БА и АР со среднетяжелым течением заболевания. Поскольку расходы на лечение АР в России пациент оплачивает из своих собственных средств, экономическая доступность качественного лекарственного средства имеет большое значение. Комплаентность пациента определенному виду терапии и препарату в конкретном случае зависит от эффективности, уровня безопасности, удобства применения и, конечно, стоимости. Увеличение ассортимента высокоэффективных и безопасных противоаллергических препаратов за счет генерических, какими являются Назарел (флутиказон) и Насобек (беклометазон), повышает доступность качественного лечения для большего числа пациентов с БА и АР, поскольку возможно снижение суммарного финансового бремени лечения БА в сочетании с АР за счет применения доступных, высокоэффективных и безопасных ГКС.

Выводы

Беклометазон в форме Беклазон Эко Легкое Дыхание обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью и может быть препаратом выбора для лечения больных БА в сочетании с АР средней тяжести.

1. Назарел и Насобек показали высокую клиническую эффективность в отношении терапии АР у больных БА средней тяжести за счет уменьшения заложенности носа и восстановления нормального носового дыхания при низкой частоте побочных эффектов.
2. Высокая эффективность, безопасность и низкая стоимость (по сравнению с аналогами) делают предпочтительным выбор в пользу Назарела и Насобека в общей врачебной практике.

Литература

1. Ильина Н. И. Бронхиальная астма: оптимизации лечения и фармако­эпидемиологические аспекты // Consilium medicum. 2007. Т. 9, № 1. С. 26–35.
2. Лещенко И. В. Место и значение способа доставки ингаляционных глюкокортикостероидов в терапии больных бронхиальной астмой // Consilium medicum. 2008. Т. 10, № 3. С. 76–79.
3. Фассахов Р. С. Новые возможности терапии тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы // Лечебное дело. 2007. № 4. С. 41–45.
4. Цой А. Н., Архипов В. В. Контроль над бронхиальной астмой: каким он будет завтра // Пульмонология. 2004. № 4. С. 92–104.
5. Abramson M. J., Puy R. M., Weiner J. M. Allergen immunotherapy for asthma //Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol. 4: CD001186.
6. Corren J., Manning B. E., Thompson S. F. et al. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study // J Allergy Clin. Immunol. 2004. Vol. 113, № 3. Р. 415–419.
7. Dahl R., Nielsen L. P., Kips J. et al. Intranasal and inhaled fluticasone propionate for pollen-induced rhinitis and asthma // Allergy. 2005. Vol. 60, № 7. Р. 875–881.
8. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2006. http://www.ginasthma.org
9. Kopp M. V., Brauburger J., Riedinger F. et al. The effect of anti-IgE treatment on in vitro leukotriene release in children with seasonal allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 110. № 5. Р. 728–735.
10. Rabe K. F., Vermeire P. A., Soriano J. B., Maier W. C. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study // Eur. Respir. J. 2000. Vol. 16, № 5. Р. 802–807.
11. Rees J. Asthma control in adults // BMJ. 2006. Vol. 332. P. 767–771.
12. 12. Wilson A. M., O’Byrne P. M., Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Med. 2004. Vol. 116, № 5. Р. 338–344.